王 楊，王麗范，張琳焓，林 琳，林耀云，李 勇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 PET-CT室，黑龍江 哈爾濱150001)

淋巴瘤和結(jié)核病均可累及全身多個組織器官，而PET-CT是可以一次性全身功能、形態(tài)同時成像的分子影像設(shè)備，對其診斷與鑒別診斷有較大價值。特別在骨骼出現(xiàn)病灶時，淋巴瘤骨骼浸潤糖代謝攝取值可增高，骨結(jié)核病變由于存在大量中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及部分的淋巴細(xì)胞，也會不同程度的攝取18F-FDG[1,2]，臨床中時有誤診情況。我們收集了8例骨淋巴瘤及7例骨結(jié)核病患者的PET-CT圖像，希望通過分析其影像特點(diǎn)，增強(qiáng)對18F-FDG PET-CT中骨淋巴瘤和骨結(jié)核的認(rèn)識，提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2011年2月至2017年7月在哈爾濱醫(yī)大一院PET-CT室診斷并通過病灶活檢、臨床診斷證實(shí)為骨淋巴瘤患者8例(其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例，套細(xì)胞淋巴瘤2例，血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤1例)及骨結(jié)核患者7例。淋巴瘤患者中男性4例，女性4例，年齡范圍41-82歲，平均年齡(58.43±14.20)歲；結(jié)核病患者中男性2例，女性5例，年齡范圍21-79歲，平均年齡(50.29±19.95)歲。淋巴瘤患者中以胸背部疼痛為首發(fā)癥狀者2例，持續(xù)發(fā)熱癥狀2例，自行發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者3例，另1例表現(xiàn)為全身乏力，消瘦；骨結(jié)核患者中3例以腰痛、2例以胸痛、2例以頸部疼痛為首發(fā)癥狀，其中伴低熱癥狀者2例。

1.2 方法

使用Philips GEMINI GXL16型PET-CT，采用3D符合線(Line of Response，LOR)重建的PET/CT系統(tǒng)。18F-FDG藥物由日本助友HM-12型回旋加速器合成，放射化學(xué)純度≥98%。體部掃描參數(shù)：CT管電流50 mAs，管電壓120 kv，層厚5.0 mm。PET一個床位1.5 min，PET采集全身約6-7個床位?；颊邫z查前空腹6 h以上，空腹血糖濃度小于8.0 mmol/L。18F-FDG劑量以0.15 mCi/kg于手背靜脈注射，靜脈注射顯像劑后靜臥休息，并大量飲水600-1 000 ml，以加速藥物的代謝和排泄。藥物代謝1 h后進(jìn)行PET-CT影像檢查。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同閱片，采用定性和半定量分析方法，定性分析以肝臟和縱隔血池作為本底，肉眼觀察病灶葡萄糖攝取高于該本底即為陽性；半定量分析時測量病灶部位標(biāo)準(zhǔn)攝取值的最大值(SUVmax)。同時觀察并記錄葡萄糖攝取形態(tài)及CT影像學(xué)特點(diǎn)，綜合判斷并比較骨結(jié)核與骨淋巴瘤各部位病變性質(zhì)。用SPSS19.0軟件對實(shí)驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，比較骨淋巴瘤及骨結(jié)核骨骼病變的差異性。

2 結(jié)果

2.1 骨結(jié)核PET-CT圖像特點(diǎn)

7例骨結(jié)核患者多處骨骼受累情況及骨骼外組織器官受累情況如表1，骨質(zhì)改變情況如表2，骨骼病變處18F-FDG攝取SUVmax如表3，18F-FDG攝取分布特點(diǎn)如表4。

7例患者中5例見相鄰椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，椎體部分變扁，伴其椎間盤破壞明顯，椎間隙變窄，椎旁均可見不同程度的軟組織腫脹或軟組織腫塊影，均可見 FDG 顯著濃聚，以病變周邊及軟組織腫塊處為著，其中3處病灶表現(xiàn)為環(huán)形不均勻濃聚，此5例患者病灶處SUVmax為 4.1-9.7，平均SUVmax為6.56±2.25。

2.2 骨淋巴瘤PET-CT圖像特點(diǎn)

8例骨淋巴瘤患者多處骨骼受累情況及骨骼外組織器官受累情況如表1，骨質(zhì)改變情況如表2，骨骼病變處18F-FDG攝取SUVmax如表3，18F-FDG攝取分布特點(diǎn)如表4。

8例患者中1例為原發(fā)性骨淋巴瘤，表現(xiàn)為全身骨骼多發(fā)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，邊界清晰，分布彌漫，一處骨質(zhì)破壞邊緣見軟組織腫塊，均伴有18F-FDG增高，SUVmax為7.3。余7例均為繼發(fā)性骨淋巴瘤，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為主， 4種類型骨質(zhì)改變均可見。

2.3 骨淋巴瘤與骨結(jié)核PET-CT圖像比較

對骨淋巴瘤及骨結(jié)核患者的圖像及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，得到兩種疾病葡萄糖代謝分布形態(tài)及CT的影像學(xué)表現(xiàn)的差異如表1-4。盡管兩種疾病骨骼外其它組織器官受累及情況差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但從表中數(shù)據(jù)可觀察到骨淋巴瘤除累及骨骼以外，累及淋巴結(jié)與脾臟者較多。

表1 骨淋巴瘤與骨結(jié)核患者骨骼受累情況及骨骼外組織器官受累情況對比

表2 骨淋巴瘤及骨結(jié)核骨質(zhì)改變情況對比

表3 骨結(jié)核及骨淋巴瘤骨骼病變伴有18F-FDG攝取值情況

表4 骨結(jié)核及骨淋巴瘤骨骼病變伴有18F-FDG攝取分布情況

3 討論

3.1 骨結(jié)核PET-CT特點(diǎn)

據(jù)報道[1,3]肺外結(jié)核排列前3位依次為淋巴結(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核以及泌尿生殖器結(jié)核，可見骨關(guān)節(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病中占較高比例。而脊柱結(jié)核占骨結(jié)核50%以上，它主要來自于肺部及泌尿生殖系統(tǒng)的血液傳播途徑[4]。但骨結(jié)核不易獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，診斷較肺結(jié)核困難，本實(shí)驗希望通過分析其顯像特點(diǎn)，增強(qiáng)對PET-CT中骨結(jié)核的認(rèn)識，提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

本實(shí)驗中7例骨結(jié)核患者均累及脊柱，病變多累及胸、腰椎椎體，累及相鄰椎體多見，當(dāng)病變累及到椎間盤組織后可出現(xiàn)椎間盤狹窄、破壞，伴椎旁冷膿腫，均可見18F-FDG攝取增高，以病變周邊及軟組織腫塊處為著，可表現(xiàn)為環(huán)形不均勻濃聚，這是脊柱結(jié)核的PET-CT特點(diǎn)。骨結(jié)核涉及單個椎體的情況下，椎間盤的營養(yǎng)由相鄰的正常椎骨維持，因此椎間盤保持正常。如果未經(jīng)治療，感染會逐漸蔓延到相鄰的椎骨，并通過血液播散或副韌帶途徑進(jìn)入椎旁軟組織或進(jìn)入相鄰的椎骨。在此階段，它可能以椎骨骨髓炎的形式出現(xiàn)[4]。除此之外，有報道骨結(jié)核中骨骼病變的分布已經(jīng)改變，肋骨病變越來越多見，而脊柱病變正在減少[5]。

3.2 骨淋巴瘤PET-CT特點(diǎn)

原發(fā)性骨淋巴瘤( PLB) 臨床少見，目前公認(rèn)的原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腫瘤首發(fā)部位在骨骼；(2)臨床和其他輔助檢查如影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)骨骼外其他部位淋巴瘤；(3)在骨內(nèi)病灶確診為淋巴瘤后 6 個月，骨外仍未發(fā)現(xiàn)其他淋巴瘤病灶；(4)病理組織形態(tài)學(xué)和免疫組化證實(shí)[6,7]。與繼發(fā)性骨淋巴瘤相比較，PLB預(yù)后良好[8]。其最常見的病理類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，占70%-80%[9]。原發(fā)性骨淋巴瘤常表現(xiàn)為單發(fā)穿鑿樣骨質(zhì)破壞伴不對稱的軟組織腫塊，且病變區(qū)域放射性攝取異常增高為多數(shù)原發(fā)性骨淋巴瘤的 PET-CT影像特點(diǎn)[6]。大部分病例報道PLB發(fā)生于單個或幾個骨骼病變[10]。據(jù)M等人報道一例患者廣泛多發(fā)淋巴瘤累及中軸骨，并且對R-CHOP化療具有非常好的反應(yīng)性[9]。本實(shí)驗中1例原發(fā)性骨淋巴瘤表現(xiàn)為全身骨骼彌漫分布小灶樣骨質(zhì)破壞，伴有糖代謝明顯增高，為文獻(xiàn)中罕見報道。

繼發(fā)性骨淋巴瘤以全身多發(fā)骨質(zhì)改變多見，中軸骨為著，可成骨、溶骨及骨髓浸潤同時存在，可伴軟組織腫塊，伴有不同程度18F-FDG攝取增高。PET-CT能夠在CT骨質(zhì)密度未見異常的情況下，更好的顯示骨髓浸潤性病灶。繼發(fā)性骨淋巴瘤亦多見同時累及脾臟，18F-FDG PET-CT評價脾臟淋巴瘤浸潤的標(biāo)準(zhǔn)是脾臟18F-FDG代謝是否增高，而不考慮脾臟是否發(fā)生形態(tài)學(xué)改變[11]。Rini等[12]的研究表明，淋巴瘤初次分期時18F-FDG PET-CT評價淋巴瘤脾臟浸潤的準(zhǔn)確率為100%，而CT僅為58%[12]。PET-CT通常也會作為影像學(xué)檢查方法來評估治療后疾病預(yù)后的情況[10]。

3.3 骨結(jié)核與骨淋巴瘤的誤診分析

骨結(jié)核與骨淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)均可為發(fā)熱、乏力及消瘦，不同的是骨結(jié)核患者多以局部骨痛為首發(fā)癥狀就診，而骨淋巴瘤以繼發(fā)性淋巴瘤多見，則以無痛性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀就診較多。骨結(jié)核患者以青中年多見，而淋巴瘤患者多年齡相對偏高。

1例淋巴瘤骨骼浸潤誤診為椎體結(jié)核并淋巴結(jié)結(jié)核，此例患者表現(xiàn)為胸4椎體骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊并累及椎管伴有18F-FDG攝取增高；胸3椎體右側(cè)椎弓根伴有18F-FDG攝取增高，但同機(jī)CT未見異常；同時多組淋巴結(jié)腫大伴有18F-FDG攝取增高，部分有融合傾向。脊柱結(jié)核椎體骨質(zhì)破壞分四型：中心型、邊緣型、韌帶下型、附件型，但附件型少見，同時椎間隙變窄或消失及椎旁冷膿腫，值得注意的是椎旁軟組織腫脹范圍往往大于骨質(zhì)破壞節(jié)段，并且可沿著韌帶蔓延至遠(yuǎn)處椎體，此例患者則表現(xiàn)為椎旁軟組織腫塊比較局限，并且胸3椎體椎弓根表現(xiàn)為骨髓浸潤性改變，在骨結(jié)核中少見。