侯朝華,王 艷,王恩力,李 偉

(天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院 影像科,天津300467)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一,近年來,隨著人們飲食習(xí)慣的改變,其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。手術(shù)治療仍是直腸癌的主要治療手段,但對(duì)于不同分期直腸癌患者的治療方案也不盡相同,T1期患者往往需要進(jìn)行局部治療,而T2、T3期的患者則需要接受直腸系膜全切除術(shù)治療,T4期的患者在接受手術(shù)治療前需要進(jìn)行輔助化療[1,2]。因此在直腸癌患者手術(shù)前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的T分期診斷,以便更準(zhǔn)確的治療。磁共振成像(MRI)軟組織分辨率,能夠清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu),顯示直腸癌病灶與黏膜層、肌層及漿膜層關(guān)系。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)通過對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行成像,能夠顯示病灶內(nèi)水分子彌散受限程度,從而反映病變的特征。MRI及DWI在前列腺、子宮、肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)臟器病變的診斷和鑒別診斷中均具有較高的價(jià)值。本研究中主要是對(duì)MRI與DWI聯(lián)合應(yīng)用于直腸癌患者T期診斷的臨床價(jià)值進(jìn)行探討,旨在為臨床診斷提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2018年2月我院診斷為直腸癌患者58例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因血便、腹痛、排便困難等癥狀就診,初次就診,未經(jīng)其他干預(yù)治療；(2)均在術(shù)前進(jìn)行腸鏡檢查,并經(jīng)病理檢查診斷為原發(fā)性直腸癌,臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料完整；(3)自愿參與本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有盆腔手術(shù)史者,有盆腔及盆壁炎癥者；(2)術(shù)前進(jìn)行放化療治療者；(3)直腸癌復(fù)發(fā)者；(4)幽閉恐懼癥及有過敏史者；(5)各種原因不能配合研究者。58例患者中男32例,女26例,年齡45-72歲,平均年齡(59.09±7.91)歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》,并均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查方法

磁共振檢查設(shè)備選擇德國(guó)西門子Skyra3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀,檢查前進(jìn)行清潔灌腸,適當(dāng)充盈膀胱。行MRI掃描前的10-15分鐘以肌肉注射的方式給予20 mg山莨菪堿?；颊呷⊙雠P位,頭先進(jìn),采用8通道相控陣體線圈,以前正中線與恥骨聯(lián)合上2橫指處為定位中心。掃描序列包括橫斷位T1WI、T2WI及FS T2WI,冠狀位FS T2WI,矢狀位FS T2WI。DWI掃描采用EPI序列,橫斷位掃描,掃描范圍、層厚、間距同橫斷位掃描。b值選擇0和800 s/mm2,NEX=4,matrix=128×128。

掃描結(jié)束后,采用后處理工作站處理DWI圖像,采用b=0 s/mm2和b=800 s/mm2圖像重建獲得ADC圖,選擇病變實(shí)質(zhì)部位為感興趣區(qū),觀察其信號(hào)特征及ADC值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷師對(duì)MRI圖像進(jìn)行T期診斷,重點(diǎn)觀察病變與直腸黏膜層、肌層、周圍脂肪組織、腹膜返折及鄰近臟器的關(guān)系,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015 版)》[3]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。綜合其診斷結(jié)果,若有分期,再由上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,診斷結(jié)果的一致性采用Kappa一致性分析,Kappa若大于0.75則說明一致性極好,在0.40-0.75之間則說明一致較好,小于0.40則為一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌的MRI及DWI特征

MRI圖像中,直腸癌表現(xiàn)為直腸壁局限性或彌漫性增厚,或形成結(jié)節(jié)、腫塊,呈T1WI等信號(hào),T2WI稍高信號(hào),FS T2WI呈高信號(hào),邊界不清。DWI呈高信號(hào),ADC圖呈等低信號(hào)。T1期及T2期局限于腸壁,其中T1期病變局限于直腸壁黏膜層,表現(xiàn)為黏膜層受累,與肌層分界清晰；T2期病變累及直腸壁肌層,但未突破(如圖1)；T3期病變穿透直腸壁,累及周圍脂肪組織(如圖2、圖3)；T4期病變累及腹膜反折或相鄰器官(如圖4)。

圖1 直腸癌T2期橫斷位T2WI圖像

說明：T2期,患者,男55歲,因排便特征改變,大便帶血就診；橫斷位T2WI顯示直腸左側(cè)壁不規(guī)則形病變,未突破直腸壁。

圖2 直腸癌T3期橫斷位T2WI圖像

圖3 直腸癌T3期橫斷位ADC圖

T3期患者,男66歲,因大便帶血、排便次數(shù)增加就診。圖2：橫斷位T2WI顯示直腸后壁病變,病變突破直腸壁,累及周圍脂肪組織。圖3：DWI序列ADC圖顯示病變與直腸周圍脂肪組織分界不清。(紅箭)

2.2 術(shù)前MRI結(jié)合DWI診斷與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比

58例患者在術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為直腸癌,病理分期顯示：T1期2例,T2期10例,T3期44例,T4期5例,術(shù)前MRI T分期與病理分期對(duì)比,見表1。MRI聯(lián)合DWI診斷直腸癌T1、T2、T3及T4分期的符合符分別為98.28%、84.48%、84.48%和93.75%。

表1 術(shù)前MRI與術(shù)后病理分期結(jié)果對(duì)比

圖4 直腸癌T4期矢狀位T2WI圖像

說明：患者,女,69歲,因排便次數(shù)增加,粘血便及下腹部疼痛就診。矢狀位T2WI顯示直腸壁不規(guī)則形病變累及直腸全層并向前累及子宮后壁,向后累及直腸周圍脂肪。(紅箭)

3 討論

直腸癌是中老年最常見的腸道惡性腫瘤,對(duì)患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量有明顯的影響。目前臨床上對(duì)于直腸癌的主要治療手段為外科手術(shù)治療,并配合臨床分析進(jìn)行術(shù)后放化療輔助治療,進(jìn)而可有效提高腫瘤的切除率,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,改善患者預(yù)后。因此術(shù)前影像學(xué)分期的準(zhǔn)確性對(duì)直腸癌患者治療方案的制定等具有重要的臨床意義。目前臨床上關(guān)于評(píng)估直腸癌術(shù)前分期的方法較多,如CT、直腸鏡檢、鋇劑灌腸等,其中直腸鏡檢是診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),但是因?yàn)槠涫且胄圆僮?會(huì)使患者的痛苦與恐懼加劇,且檢查結(jié)果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或者活檢部位不對(duì)而影響,極易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[4]。

MRI是目前被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的術(shù)前診斷直腸癌影像學(xué)分期的首選評(píng)估方法,其具有較高的軟組織分辨率,應(yīng)用合適的掃描方法能夠?qū)⒛c壁各層結(jié)構(gòu)清晰顯示,同時(shí)MRI還可行多參數(shù)、多序列、多方位成像,沒有放射性危害,其診斷準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于其他影像學(xué)檢查,在臨床上被廣泛應(yīng)用于檢查直結(jié)腸病變,具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。常規(guī)T1WI有助于觀察組織結(jié)構(gòu),而T2WI及FS T2WI則有助于觀察病變的特征。有研究[6]顯示,MRI掃描能夠使直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性達(dá)到65%-86%。在常規(guī)MRI圖像中,能夠清晰的顯示直腸的粘膜層、肌層及直腸周圍脂肪組織,從而對(duì)直腸病變的定位及分期進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。直腸癌最常見的信號(hào)特征為T1WI等信號(hào)及T2WI稍高信號(hào),病變形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。DWI是一種微觀彌散的成像技術(shù),主要是利用特殊序列對(duì)活體組織中水分子進(jìn)行觀察,可有效反映細(xì)胞病理變化及細(xì)胞的完整性。在常規(guī)T2加權(quán)像的180度脈沖前后各增加一個(gè)相同的梯度回波則可以得到DWI圖像,其成像基礎(chǔ)是組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。在理想狀態(tài)下,水分子呈布朗運(yùn)動(dòng),但在人體組織中,由于細(xì)胞及細(xì)胞壁的存在,細(xì)胞內(nèi)水分子及細(xì)胞間隙內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)存在明顯差異。在排列緊密的細(xì)胞內(nèi),水分子獲得明顯受限,在DWI圖像中表現(xiàn)為高信號(hào),ADC圖中信號(hào)減低。研究顯示[7],隨著組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限程度的增加,其DWI信號(hào)呈升高趨勢(shì),ADC圖中信號(hào)呈降低趨勢(shì)。在ADC圖中可以測(cè)量獲得ADC值,從而客觀的評(píng)價(jià)病變特征。直腸癌病變部位組織的自由水分子的含量明顯增加,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受到破壞,導(dǎo)致正常細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞不能結(jié)合,水分子在腫瘤組織中自由擴(kuò)散,運(yùn)動(dòng)速度減慢,進(jìn)而表現(xiàn)為高信號(hào)[8,9]。在本研究中對(duì)MRI與DWI進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)果顯示,診斷直腸癌T1、T2、T3及T4分期的符合率分別為98.28%、84.48%、84.48%和93.75%,說明MRI與DWI聯(lián)合應(yīng)用于直腸癌術(shù)前T期分期診斷與病理結(jié)果具有較高的一致性,準(zhǔn)確率較高,分期其原因主要是因?yàn)閮烧呗?lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了單獨(dú)應(yīng)用MRI常規(guī)序列掃描僅能在形態(tài)學(xué)上診斷直腸癌T分期的不足,同時(shí)單獨(dú)應(yīng)用DWI診斷直腸癌T期分期結(jié)果準(zhǔn)確率并不高,兩者聯(lián)合后可有效提高準(zhǔn)確率[10-12]。

綜上所述,MRI能夠清晰顯示直腸癌病變的位置,且MRI結(jié)合DWI術(shù)前診斷直腸癌T分期與病理結(jié)果具有較好的一致性,臨床價(jià)值較高,為患者的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義,值得推廣應(yīng)用。