(安徽省第二人民醫(yī)院， 安徽合肥230041)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發(fā)病，臨床治療方法較多，療效不一。常規(guī)開放式手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，甚至引起椎體雙側(cè)肌肉神經(jīng)損傷，導(dǎo)致慢性腰背部疼痛。近年來，臨床上采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了滿意療效。微創(chuàng)通道輔助下行髓核摘除減壓椎間Cage植骨融合雙邊椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，已在臨床廣泛開展[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，單邊釘棒系統(tǒng)固定聯(lián)合椎間 Cage 植骨融合治療腰椎間盤突出癥取得滿意療效[4-6]。與雙邊固定相對(duì)比的文獻(xiàn)較少。筆者自2015年8月～2018年8月，采用RMAST微創(chuàng)通道輔助入路行病變節(jié)段椎間孔開窗、椎間盤摘除、半椎板減壓、單枚Cage行椎間植骨融合，分別采用單側(cè)椎弓根釘釘棒內(nèi)固定和雙邊內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月 ～2018年8月，筆者將收治的40例腰椎間盤突出癥患者，按手術(shù)方式將其分為單邊固定組(A組，n=20)和雙側(cè)固定組(B組，n=20)。

A組：女性 13例，男性 7例，年齡 46～69歲，平均(56.3±9.7)歲，其中L3/4 節(jié)段2例，L4/5節(jié)段13例，L5/S1節(jié)6例；

B組：女性 11例，男性9例，年齡 47～79歲，平均(59.6±8.9)歲，其中L3/4 節(jié)段3例，L4/5 節(jié)段14，L5/S1 節(jié)段7例。

患者術(shù)前常規(guī)腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片，腰椎 CT 及 MRI 檢查，明確腰椎責(zé)任間隙和突出程度。

1.2 方法

① A組：以L4/L5椎間盤突出(右側(cè))為例。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊吒┡P位，懸空腹部，C 臂電透下定位病變節(jié)段及上下椎弓根體表投影并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，取一側(cè)(右側(cè))腰背部上下椎弓根體表投影連線做手術(shù)切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開皮膚及腰背筋膜，手指鈍性分離多裂肌，置入1.0克氏針于L5上關(guān)節(jié)突，放置Mast Quadrant微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)(美國(guó)Sofamor Danek公司提供)，接冷光源。直視下電刀去除部分軟組織，顯露L4/L5椎板外側(cè)緣及L5上關(guān)節(jié)突。骨刀鑿除L4椎板外側(cè)，顯露L5椎體上關(guān)節(jié)突，及黃韌帶。咬除病變側(cè)部分椎板、黃韌帶，擴(kuò)大顯露椎間隙、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，穿刺針再次點(diǎn)透視精準(zhǔn)定位。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向?qū)?cè)，切除病變椎間盤，刮除上下終板，行椎間隙植入自體骨，根據(jù)椎間隙選擇匹配的Cage，電透下調(diào)整至位置居中，直視下于L4、L5關(guān)節(jié)突分別置入2枚萬向椎弓根螺釘，連棒鎖定，適度加壓。切口處放置負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合，切口皮內(nèi)縫合。

②B組:以L4/L5椎間盤突出(右側(cè))為例。麻醉、體位同上，C 臂電透下定位病變節(jié)段及左右兩側(cè)上下椎弓根體表投影并標(biāo)記。左側(cè)取L4/L5椎弓根體表投影做手術(shù)切口，長(zhǎng)約3cm，依次切開皮膚皮下組織，分離多裂肌，顯露關(guān)節(jié)突，置入兩枚椎弓根螺釘連桿固定。右側(cè)操作步驟同A組。

兩組術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素，術(shù)后繼續(xù)給予浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠提供的注射用鹽酸萬古霉素(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366，0.5 g)抗生素抗感染48 h，手術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，患者取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)后上舉足部，鼓勵(lì)患者抬高至最大幅度，以30°為宜，雙下肢交替進(jìn)行，術(shù)后第2天戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后7 d左右出院，囑患者連戴1個(gè)月的支具，3個(gè)月內(nèi)不要過度彎腰，避免負(fù)重，術(shù)后定期復(fù)查，定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察A、B兩組一般手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。②采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)比較兩組術(shù)后疼痛程度：根據(jù)患者創(chuàng)傷處疼痛程度評(píng)分，滿分10分，無痛記0分，劇烈疼痛記10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越高。③采用功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估兩組功能障礙程度，從疼痛、生活自理能力、行走、提舉、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)得分為0～5分，得分越高，患者功能障礙程度越嚴(yán)重。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

A、B兩組病例手術(shù)均順利，無傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床、住院時(shí)間、住院費(fèi)用較B組明顯減少。術(shù)后切口引流量無明顯差異。兩組間術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的情況比較Tab.1 Comparison of operative time, postoperative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative ambulation time, hospital stay and hospitalization expenses

兩組均獲得隨訪，術(shù)后隨訪 3～36個(gè)月，平均 18個(gè)月。A組術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS 評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。A、B兩組間術(shù)前VAS 評(píng)分和ODI評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評(píng)分情況比較Tab.2 Comparison ofscores of VAS and ODI before and after surgery

注1：與術(shù)前比，*P<0.05。

3 討論

脊柱微創(chuàng)手術(shù)已在腰椎退行性疾病的治療中廣泛運(yùn)用。RMAST微創(chuàng)通道輔助下進(jìn)行腰椎病變節(jié)段的椎板開窗、髓核切除減壓、椎間Cage植骨融合，采用雙邊椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)已得到臨床認(rèn)可[7-8 ]。但雙邊固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用也高。何文山等[9]研究報(bào)道，腰椎間盤突出癥患者采用單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療療效顯著，有效降低術(shù)中出血，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。范恒俊等[10]報(bào)道，單邊固定在脊柱術(shù)后功能與雙邊固定無顯著差異。本研究顯示觀察組住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。A組術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS 評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于B組。研究表明，微創(chuàng)通道下單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間Cage植骨融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥也可獲得較好的療效。

對(duì)于微創(chuàng)通道下單節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)采取單邊還是雙邊內(nèi)固定存在不同的觀點(diǎn)。唐建華等[11]認(rèn)為單節(jié)段Cage融合采用單側(cè)固定組合，術(shù)后戴腰圍4周，達(dá)到臨時(shí)固定的效果。筆者認(rèn)為：對(duì)于40～70歲患者，術(shù)前骨密度檢測(cè)無明顯骨質(zhì)疏松癥，采用單邊固定效果尚可；對(duì)于高齡或術(shù)前骨密度檢測(cè)提示骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)采用雙邊固定。

對(duì)于微創(chuàng)通道下多節(jié)段融合內(nèi)固定方法，大多數(shù)學(xué)者采用雙邊固定，但也有報(bào)道單邊固定。李少輝等[12]應(yīng)用單邊椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間 Cage 融合治療兩節(jié)段腰椎間盤突出癥取得滿意療效。也有學(xué)者通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)多節(jié)段行單邊固定，抗側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)存在部分不足[13]。筆者認(rèn)為從生物力學(xué)角度來說，多節(jié)段病變行單側(cè)內(nèi)固定融合，抗旋轉(zhuǎn)能力差，存在拔釘、斷釘或斷棒風(fēng)險(xiǎn)，因而不主張單側(cè)固定。

對(duì)鄰近節(jié)段退變的問題，有研究報(bào)道過度堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定會(huì)加速鄰近節(jié)段退變及產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)。唐鵬等[14]報(bào)道，單邊椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并減緩鄰近節(jié)段的退變。單邊固定在絕大部分運(yùn)動(dòng)方向可提供與雙側(cè)固定相似的即刻穩(wěn)定性。林斌等[15]報(bào)道，對(duì)于行腰椎后路減壓融合術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，單邊固定者鄰近節(jié)段退變發(fā)生率低于雙邊固定者，尤其對(duì)于第2個(gè)近端鄰近退變節(jié)段的患者。隨訪期間，單節(jié)段單邊與雙邊內(nèi)固定都可以滿足日常生活脊柱活動(dòng)的要求，多節(jié)段單邊固定在脊柱的穩(wěn)定性上較雙邊固定略差。筆者認(rèn)為，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定主要應(yīng)用于單節(jié)段、對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)無破壞及椎間穩(wěn)定性尚可的患者，單邊固定的穩(wěn)定性較雙邊固定略差，選擇合適的病例尤為重要。

綜上所述， RMAST微創(chuàng)通道下行單邊內(nèi)固定椎間融合治療腰椎間盤突出癥與雙邊內(nèi)固定療效無顯著差異。臨床上，單邊內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。