王菲瑤，劉霞，劉智，李春平，李睿

胸部CT檢查目前已廣泛應(yīng)用于臨床，在諸多胸部疾病的篩查、診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷中起到了重要作用。隨著胸部CT檢查人數(shù)的增加以及圖像質(zhì)量的不斷提高，胸部CT檢查時(shí)胸外偶發(fā)病變的檢出率也隨之增加。偶發(fā)病變指與本次就診目的無關(guān)的、在檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)的病變。通常情況下，大多數(shù)偶發(fā)病變?yōu)榱夹圆∽兓蚪馄首儺?，但極少部分也可能是腫瘤或其它較為嚴(yán)重的病變。目前國內(nèi)針對(duì)偶發(fā)病變的研究多集中于偶發(fā)甲狀腺、腎上腺或結(jié)腸腸外病變，而且數(shù)據(jù)量相對(duì)較小[1-3]，關(guān)于胸部CT胸外偶發(fā)病變的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。因此，本研究通過回顧性分析非選擇性胸部疾病患者胸外偶發(fā)病變的檢出率及分布情況，并對(duì)比分析不同年齡段及性別組之間胸外偶發(fā)病變的差異，旨在探討胸部CT對(duì)胸外偶發(fā)病變的篩查價(jià)值，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2016年4月-2017年4月在本院行胸部CT檢查的連續(xù)37045例受檢者的CT圖像，最終發(fā)現(xiàn)6854例患者有胸外偶發(fā)病變。其中，平掃3917例，增強(qiáng)2937例；男4233例，女2621例；年齡1～97歲，平均(59.77±14.17)歲；青年組(≤44歲)977例，中年組(45～59歲)2045例，老年組(≥60歲)3832例。

2.CT檢查方法

CT檢查的機(jī)型包括GE Light Speed VCT 64和128層(2896例)、Simens CT Somatom Force 128層(1744例)、飛利浦Brilliance 128層(1619例)及Toshiba Aquilion 16層(595例)。掃描時(shí)患者取仰臥位，雙上肢舉過頭頂，掃描范圍自頸根部至膈下層面，于患者吸氣末一次屏氣完成掃描。掃描參數(shù)：常規(guī)劑量(120 kV、100 mA)或者體檢或體型偏瘦者(BMI≤18.5 kg/m2)采用低劑量(100～120 kV、<60 mA)掃描，128i/64i×0.625 mm，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，濾過函數(shù)FC10，矩陣512×512，螺距0.984。增強(qiáng)患者：使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型等滲對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，平均注射劑量85 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s。

3.圖像分析

掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至PACS系統(tǒng)，由2位影像診斷醫(yī)師(分別有3年及10年診斷經(jīng)驗(yàn))分別進(jìn)行閱片分析，意見不一致者經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT發(fā)現(xiàn)有胸外偶發(fā)病變；②接受胸部CT檢查前未行相關(guān)檢查或無已知的胸外病變；③所有患者均行相關(guān)隨訪檢查，如超聲、MRI、核醫(yī)學(xué)及病理檢查等，以明確病變性質(zhì)。對(duì)于某些因病情需要定期隨訪的患者，只記錄一次，不重復(fù)記錄，除非在前一次基礎(chǔ)上又發(fā)現(xiàn)新的胸外病變。對(duì)部分有爭議的胸外偶發(fā)病變，本研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①淋巴結(jié)增大：淋巴結(jié)直徑1.0～1.5 cm，且長徑與橫徑之比>2，密度均勻，經(jīng)隨訪后至少1年未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：有原發(fā)惡性腫瘤病史；淋巴結(jié)直徑>1.5 cm，且長徑與橫徑之比<2，其內(nèi)可見液化壞死，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化、環(huán)壁厚、不規(guī)則；淋巴結(jié)邊緣模糊、成簇或成團(tuán)聚集。③甲狀腺良性病變：經(jīng)甲狀腺彩超檢查診斷為TI-RADS分級(jí)<3級(jí)(234例)，或者根據(jù)據(jù)術(shù)后病檢及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果確診(82例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已通過其它檢查手段確診了胸外病變；②無隨訪檢查記錄者。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比(%)表示。分析所有納入患者胸外偶發(fā)病變的部位及良惡性，對(duì)不同年齡段及性別間胸外偶發(fā)病變的檢出率采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。不同年齡段三組間兩兩比較時(shí)以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余組間比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.胸外偶發(fā)病變的分布情況

6854例患者共檢出胸外偶發(fā)病變7671個(gè)，在各年齡組和性別組中的分布情況見圖1。

各年齡組間檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=365.429，P<0.001)；老年組中的檢出率最高(22.33%)，青年組中最低(12.63%)。而在不同性別組間檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.315，P=0.128)。

各年齡組及性別組中胸外偶發(fā)病變部位的總體分布情況見表1。青年組患者最常見的胸外偶發(fā)病變器官依次為肝臟(88.84%)、脾臟(6.24%)及腎臟(4.30%)，中年組依次為肝臟(88.36%)、腎臟(5.57%)及脾臟(4.84%)，老年組依次為肝臟(79.38%)、腎臟(14.61%)及甲狀腺(5.69%)。三組間甲狀腺病變構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較，老年患者偶發(fā)病變中甲狀腺病變較青年組相對(duì)多見(P<0.05)，而中年組與青年組、老年組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中年組偶發(fā)肝臟病變的比例較老年組大(P<0.017)，而青年組與中年、老年組無明顯差異(P>0.017)；青中年組偶發(fā)腎臟病變的比例較老年組大(P<0.017)，而中年組與青年組無明顯差異(P>0.017)。其它器官偶發(fā)病變的占比在三組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 胸外偶發(fā)病變的總體分布情況

注：*進(jìn)一步兩兩比較，青年組與老年組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；#進(jìn)一步兩兩比較，中年組與老年組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)；△進(jìn)一步兩兩比較，青年組與老年組、中年組與老年組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。

表2 各年齡及性別組中胸外偶發(fā)良性病變的類型和病例數(shù)

注：*青年組與老年組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；※青年組與老年組、中年組與老年組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。-處無卡方值，因1/5以上格子的理論頻數(shù)小于5，故采用Fisher精確概率法。

男性患者胸外偶發(fā)病變最常累及的器官依次為肝臟(86.77%)、腎臟(12.73%)及脾臟(3.92%)，女性患者依次為肝臟(77.99%)、甲狀腺(9.92%)及腎臟(6.75%)。兩組對(duì)比可見，男性患者中肝臟(P<0.001)、腎臟(P<0.001)偶發(fā)病變的比例較女性大，而偶發(fā)甲狀腺(P<0.001)和脾臟(P<0.001)病變及腹腔積液(P=0.022)的比例較女性小，其它器官偶發(fā)病變的比例在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 條形圖顯示胸外偶發(fā)病變患者在各年齡組及性別組的總體分布情況。

圖2 男，53歲，雙側(cè)肺氣腫患者。a)胸部CT平掃肺窗圖像，雙肺下葉透亮度增加，其內(nèi)未見異常結(jié)節(jié)及腫塊影；b)縱隔窗圖像發(fā)現(xiàn)肝右葉類圓形低密度灶，邊界清晰(箭)，考慮肝囊腫可能；c)3個(gè)月后隨訪上腹部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期，顯示病灶無強(qiáng)化，邊界清晰；d)隨訪門脈期顯示病灶無明顯強(qiáng)化，考慮肝囊腫。 圖3 女，49歲，左肺中央型肺癌患者。a)胸部CT平掃肺窗圖像，顯示雙肺下葉未見明顯異常；b)縱隔窗圖像顯示肝內(nèi)多個(gè)稍低密度結(jié)節(jié)(箭)，邊界欠清；c)上腹部CT增強(qiáng)掃描門脈期，顯示肝左內(nèi)葉及肝右葉病灶邊緣呈輕度～中度環(huán)形強(qiáng)化，部分病灶中心未見明顯強(qiáng)化； d) 平衡期(延遲期)顯示肝內(nèi)病灶邊界欠清晰，邊緣呈輕度～中度強(qiáng)化，中央呈稍低密度(箭)，呈“牛眼征”改變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移性肝癌。

2.各年齡段及性別組中胸外偶發(fā)良性病變情況

7671例中胸外偶發(fā)良性病變共7223例，占94.16%，其中以肝囊腫(38.99%,圖2)和肝鈣化灶(25.38%)居多，詳見表2。青年組中最常見的胸外偶發(fā)良性病變依次為肝鈣化灶(44.42%)、肝囊腫(25.28%)及脂肪肝(12.08%)，中年組中最常見的胸外偶發(fā)良性病變依次為肝囊腫(40.73%)、肝鈣化灶(29.88%)及脂肪肝(7.92%)，老年組中最常見的胸外偶發(fā)良性病變依次為肝囊腫(45.30%)、肝鈣化灶(20.56%)及腎囊腫(12.13%)。隨年齡增大肝囊腫和腎囊腫的構(gòu)成比增高(P<0.05)，肝鈣化灶和脂肪肝的構(gòu)成比減低(P<0.05)。

男性患者中最常見的胸外偶發(fā)良性病變依次為肝囊腫(46.40%)、肝鈣化灶(24.83%)及腎囊腫(10.28%)，女性患者依次為肝囊腫(32.51%)、肝鈣化灶(29.84%)及甲狀腺良性病變(9.04%)。男性患者中偶發(fā)肝囊腫(P<0.001)和腎囊腫(P<0.001)較女性多見，而偶發(fā)肝鈣化灶(P<0.001)和甲狀腺良性病變(P<0.001)較女性少見，詳見表2。

3.各年齡段及性別組中胸外偶發(fā)惡性病變情況

7671例胸外偶發(fā)病變患者中惡性病變共448例，占5.84%，其中以轉(zhuǎn)移性肝癌(47.99%；圖3)和原發(fā)性肝癌(15.85%；圖4)居多，詳見表3。

三組患者中最常見的胸外偶發(fā)惡性病變均為轉(zhuǎn)移性肝癌和原發(fā)性肝癌。三組間轉(zhuǎn)移性肝癌出現(xiàn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較，老年組高于青年組(P<0.05)，而中年組與青年組和老年組比較，未見明顯差異(P>0.05)。原發(fā)性肝癌的檢出率中年組高于老年組(P<0.05)；而青年組與中年組和老年組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其它胸外偶發(fā)惡性病變的檢出率在三組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

男性患者最常見的胸外偶發(fā)惡性病變依次為轉(zhuǎn)移性肝癌(3.45%)、原發(fā)性肝癌(1.25%)、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤(0.52%)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(0.52%)，女性患者依次為轉(zhuǎn)移性肝癌(2.63%)、甲狀腺癌(0.88%；圖5)、原發(fā)性肝癌(0.69%)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(0.69%)。兩組對(duì)比可見，男性患者中偶發(fā)原發(fā)性肝癌的比例較女性高(P=0.025)，而偶發(fā)低甲狀腺癌的比例較女性(P<0.001)。其它惡性病變的出現(xiàn)率在男性與女性組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖4 男，65歲，因胸悶、氣短3月余行胸部CT檢查，經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性肝癌。a)胸部CT平掃肺窗圖像，顯示左肺下葉見一小結(jié)節(jié)影，直徑約0.5cm，周圍可見少許條索影。右肺下葉未見明顯異常；b)縱隔窗圖像，顯示肝內(nèi)稍低密度腫塊(箭)，邊界不清，肝周有少量積液；c)上腹部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期，顯示病灶呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于鄰近肝實(shí)質(zhì)；d)門脈期顯示腫塊強(qiáng)化程度減低，其內(nèi)斑片狀壞死區(qū)未見強(qiáng)化。 圖5 女，55歲，甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌。a)頸部CT平掃，顯示甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)稍低密度結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清(箭)；b)頸部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期，顯示病灶呈不均勻性強(qiáng)化，邊界不清；c)頸部CT增強(qiáng)靜脈期，顯示病灶呈不均勻性強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變；d)患者隨即接受了超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理片鏡下示病灶內(nèi)明確的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核呈毛玻璃樣，核內(nèi)可見包涵體(HE，×100)。

表3 各年齡及性別組中胸外偶發(fā)惡性病變的類型及病例數(shù)

注：*青年組與老年組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#中年組與老年組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。-處無卡方值，因1/5以上格子的理論頻數(shù)小于5，故采用Fisher精確概率法。

討 論

與胸部X線檢查對(duì)比，胸部CT掃描的密度分辨率較高，可以觀察到掃描范圍內(nèi)絕大部分的胸外組織結(jié)構(gòu)，包括甲狀腺、肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、腎上腺、頸部及腹腔淋巴結(jié)等。因此在診斷胸部疾病的同時(shí)，CT也能發(fā)現(xiàn)較多的胸外偶發(fā)病變。目前針對(duì)肺外偶發(fā)病變的相關(guān)研究多為針對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查實(shí)驗(yàn)，如荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查實(shí)驗(yàn)(Dutch-Belgian Lung Cancer Screening Trial，NELSON)及全國肺癌篩查實(shí)驗(yàn)(National Lung Screening Trial，NLST)[4-5]，而針對(duì)非選擇性患者胸外偶發(fā)病變的出現(xiàn)率及分布情況的研究國內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究旨在評(píng)估接受胸部CT檢查的非選擇性患者胸外偶發(fā)病變的出現(xiàn)率、分布、病理類型及其在不同年齡段和性別組間的差異。

本組研究結(jié)果顯示，胸部CT檢查中約18.5%患者可發(fā)現(xiàn)胸外偶發(fā)病變，較常見的部位分別為肝臟、腎臟及甲狀腺，肝臟和腎臟病變多見于青中年男性，甲狀腺病變則以老年女性患者為主。絕大多數(shù)病變?yōu)榱夹圆∽?94.15%)，以肝囊腫、腎囊腫、脂肪肝及甲狀腺良性病變最常見。肝囊腫在老年男性患者中的出現(xiàn)率高，脂肪肝以青年患者多見，甲狀腺良性病變以女性患者居多。胸外偶發(fā)惡性病變較少見，以轉(zhuǎn)移性肝癌和原發(fā)性肝癌居多，前者以老年患者為主，后者多見于中年男性，而甲狀腺癌主要見于女性患者。

1.胸外偶發(fā)病變的檢出率及分布情況

本組研究中約1/5的患者合并胸外偶發(fā)病變，低于NLST相關(guān)研究結(jié)果(58.7%，10166/17309)[5]。原因可能與研究中統(tǒng)計(jì)的偶發(fā)病變的部位有關(guān)，本研究重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象為胸外偶發(fā)病變，而NLST搜集的偶發(fā)病變是包括心血管病變(8.5%)在內(nèi)的肺外偶發(fā)病變。胸外偶發(fā)病變最常見于肝臟(74.5%)，原因可能為胸部CT掃描中能掃描到的腹部層面有限，而肝臟相對(duì)于其它上腹部臟器的位置較高、面積也最大，故肝臟病變常常能被發(fā)現(xiàn)。其余較常見的部位依次為腎臟、脾臟及甲狀腺，其中甲狀腺病變的出現(xiàn)率(4.48%)明顯低于Hoang等[6]的研究結(jié)果(25%)，原因可能系其研究中樣本量較小且均使用胸部CT增強(qiáng)檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率更高；其次，本研究中未納入無相關(guān)隨訪檢查以明確甲狀腺病變性質(zhì)的患者。

2.胸外偶發(fā)病變的性質(zhì)

胸外偶發(fā)病變以良性病變?yōu)橹?94.2%)，與NELSON和NLST相關(guān)研究結(jié)果一致[4-5]。而胸外偶發(fā)惡性病變的出現(xiàn)率約為6%，且約3/5發(fā)生于肝臟，以轉(zhuǎn)移性肝癌最多，較NLST研究中的出現(xiàn)率高且多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。原因可能與本研究的樣本量大且研究對(duì)象為非選擇性在我院進(jìn)行胸部CT檢查的所有患者，而NLST研究數(shù)據(jù)來自肺癌篩查實(shí)驗(yàn)，并未納入胸部表現(xiàn)為惡性病變的患者，故以原發(fā)腫瘤為主。

3.胸外偶發(fā)病變?cè)诓煌挲g段、性別之間的差異

本研究結(jié)果顯示，老年組中胸外偶發(fā)病變的檢出率最高(22.33%，3832/17164)，多位于肝臟、腎臟及甲狀腺；而青中年組中以肝臟、脾臟及腎臟病變較常見。肝囊腫在老年患者中的出現(xiàn)率最高，與Kaltenbach等[7]的研究結(jié)果一致；而脂肪肝在老年患者中的出現(xiàn)率最低，與許嘉等[8]的研究結(jié)果一致。提示近年來脂肪肝患者以中青年為主。胸外偶發(fā)惡性病變以轉(zhuǎn)移性肝癌最多見，并以老年患者為主，原發(fā)性肝癌次之，以中年患者居多，與White等[9]的研究結(jié)果一致。

盡管絕大多數(shù)胸外偶發(fā)病變?cè)诓煌詣e間的檢出率未見明顯差異，但偶發(fā)原發(fā)性肝癌在男性患者中的出現(xiàn)率較高，Ryerson等[10]的研究結(jié)果也顯示，男性中原發(fā)性肝癌的發(fā)病率是女性的2倍以上。此外，偶發(fā)甲狀腺良、惡性病變?cè)谂曰颊咧械臋z出率均較高，與Hoang等[6]和Siegel等[11]的研究結(jié)果基本一致，且Siegel等[11]的研究結(jié)果顯示女性的甲狀腺癌發(fā)病率比男性高3倍。

絕大多數(shù)關(guān)于偶發(fā)病變的研究結(jié)果均顯示偶發(fā)病變以良性病變?yōu)橹?，因此，是否在胸部CT報(bào)告中詳細(xì)描述并報(bào)告胸外偶發(fā)病變，目前意見并不統(tǒng)一。NELSON相關(guān)研究者反對(duì)系統(tǒng)性報(bào)告偶發(fā)病變，因?yàn)檫M(jìn)一步檢查除了會(huì)增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還可能給患者帶來焦慮、不便、甚至潛在的并發(fā)癥[4]。但是隨著檢查設(shè)備及圖像質(zhì)量的提高，發(fā)現(xiàn)偶發(fā)病變的數(shù)量必將不斷增多，并可早期診斷重大的、有潛在意義的偶發(fā)病變，特別如原發(fā)性肝癌及甲狀腺癌等惡性病變。Ryerson等[10]及Siegel等[11]的研究結(jié)果也表明上述兩種惡性疾病的發(fā)病率不斷增加，到2030年甲狀腺癌將成為在美國排名第四位的癌癥，在我國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)也占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%[12]。因此有針對(duì)性的報(bào)告胸外偶發(fā)病變不僅能降低患者的死亡率，改善預(yù)后，還能為臨床精準(zhǔn)診斷和治療提供影像學(xué)依據(jù)。

約1/5患者在接受胸部CT檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸外偶發(fā)病變，肝臟是最常見的發(fā)病器官，絕大部分為良性病變，多數(shù)有著典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可憑現(xiàn)有的胸部CT檢查做出診斷，因此并不推薦患者進(jìn)一步檢查。胸外偶發(fā)惡性病變的出現(xiàn)率約為6%，轉(zhuǎn)移性肝癌以老年患者為主，原發(fā)性肝癌以中年男性居多，甲狀腺癌在女性患者中的出現(xiàn)率最高。因此，放射科醫(yī)師在閱片過程中應(yīng)留意觀察所掃描層面上的肝臟，尤其是對(duì)中老年男性患者需更加警惕惡性病變的可能，對(duì)女性患者應(yīng)重點(diǎn)觀察甲狀腺的情況。對(duì)于有典型影像表現(xiàn)的胸外偶發(fā)病變，放射科醫(yī)師應(yīng)該給予相應(yīng)的診斷；需要進(jìn)一步隨訪的患者，建議參考美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)偶發(fā)病變委員會(huì)白皮書[13-18]建議的相應(yīng)隨訪策略，避免過度檢查。