——王 琨 蔣 雷 張燦宏 倪慶賓

隨著醫(yī)藥體制改的不斷深入，醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫χ鸩郊哟?，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)成為我國(guó)政府高度重視的醫(yī)改難題。選擇制定科學(xué)合理的醫(yī)療績(jī)效分組和評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管具有重要意義。疾病診斷相關(guān)分組[1-3](Diagnosis Related Groups, DRGs)主要是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病等因素，將不同的病例按照臨床過(guò)程相同、資源消耗相近的原則分入若干診斷組。DRGs綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，基于這樣的優(yōu)勢(shì)，同一個(gè)診斷組的診療過(guò)程、費(fèi)用情況等基本相似，因此，可作為工具進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效及費(fèi)用的評(píng)價(jià)研究。 本研究旨在探索運(yùn)用DRGs手段分析臨床路徑管理對(duì)住院患者費(fèi)用及離散度的影響，為持續(xù)優(yōu)化費(fèi)用管理作鋪墊，并為下一步積極推進(jìn)基于DRGs的按病種付費(fèi)和醫(yī)保支付制度改革提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象為某市18家二級(jí)以上綜合醫(yī)院，采集2015年-2017年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，本研究剔除了住院時(shí)間高于60天的病例，最終保留共96.67萬(wàn)份病例[4-5]。選擇10個(gè)代表性疾病DRGs組的臨床病例，分析住院費(fèi)用及離散度的變化，并分析臨床路徑的實(shí)施對(duì)離散度變化趨勢(shì)的影響[6]。

表1 臨床路徑和非臨床路徑組性別、年齡比較

組別性別(例)男女合計(jì)年齡(歲)均值中位數(shù)四分位間距Q臨床路徑組3 2344 3687 60244.85037非臨床路徑組7 2047 20914 41344.525238χ2/Z110.53-0.891P>0.05>0.05

該市二級(jí)以上綜合醫(yī)院2015年-2017年實(shí)施臨床路徑的腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病等10個(gè)代表性DRGs病組共有出院病例315 374例，剔除不合格病例，共入選296 876例，入組率94.13%。

1.2 研究方法

采用回顧性方法分析該市二級(jí)以上綜合醫(yī)院2015年-2017年腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病、呼吸系統(tǒng)感染/炎癥(<18歲)、消化道梗阻或腹痛(不伴合并癥與伴隨病)和剖宮產(chǎn)(不伴合并癥與伴隨病)等10個(gè)DRGs組實(shí)施臨床路徑后住院費(fèi)用及離散度的變化趨勢(shì)[7]。選擇該市某三甲醫(yī)院臨床路徑組和非臨床路徑組的住院費(fèi)用及離散度作對(duì)比性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用東華軟件DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)作為分組工具，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，去除邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和缺失值后，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)定量資料數(shù)據(jù)，分布為非正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位間距表示，定性分析采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析指標(biāo)的正態(tài)性檢驗(yàn)

選擇2015-2017年度中出院病例數(shù)較多的10個(gè)DRG病組的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將這10個(gè)DRG病組的住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)(取以10為底的對(duì)數(shù))進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,住院費(fèi)用及其對(duì)數(shù)都不呈正態(tài)分布，因此在隨后的研究中采用中位數(shù)作為均數(shù),以四分位間距作為離散度指標(biāo)進(jìn)行描述和研究(表1)。

2.2 住院費(fèi)用及離散度變化趨勢(shì)

對(duì)各DRGs組的住院費(fèi)用離散度的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2015年-2017年，各DRGs組的平均住院費(fèi)用(中位數(shù))及離散度(四分位數(shù)間距Q)均呈下降趨勢(shì)。各組的平均住院費(fèi)用年均下降4.72%，離散度年均下降6.37%。臨床路徑實(shí)施以來(lái)，住院費(fèi)用呈降低趨勢(shì)且離散度更加集中。

2.3 臨床路徑組與非臨床路徑組的對(duì)比分析

2015年為該市實(shí)施臨床路徑的啟動(dòng)年。以下以該市某三甲醫(yī)院為例，對(duì)該院2015年腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病等10個(gè)DRGs病組的臨床路徑組與非臨床路徑組住院費(fèi)用作對(duì)比分析[8-9]。

2.3.1 組間性別、年齡比較 通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較臨床路徑組與非路徑組性別構(gòu)成情況比較，兩組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于患者年齡分布不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)，兩組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間性別、年齡構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)具有可比性。

2.3.2 組間住院費(fèi)用及離散度的比較 對(duì)2015年該市某三甲綜合醫(yī)院，相同的DRGs組內(nèi)，實(shí)施臨床路徑的病例和未實(shí)施臨床路徑的病例的住院費(fèi)用和平均住院日作對(duì)比分析。通過(guò)對(duì)同一DRGs組的對(duì)比分析，可以發(fā)現(xiàn)臨床路徑的實(shí)施對(duì)住院費(fèi)用和平均住院日的均值及離散度的影響。結(jié)果顯示， 實(shí)施臨床路徑前后，平均住院費(fèi)用(中位數(shù))及離散度(四分位數(shù)間距Q)均呈降低趨勢(shì)。

2.3.3 組間住院費(fèi)用的秩和檢驗(yàn) 住院費(fèi)用的分布屬于偏態(tài)分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)對(duì)臨床路徑組與非臨床路徑組的住院費(fèi)用進(jìn)行檢驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 2015年，臨床路徑組與非路徑組的住院費(fèi)用及離散度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。佐證了臨床路徑的實(shí)施，有效降低了住院費(fèi)用，且縮小了住院費(fèi)用離散度，有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，可以為下一步探索實(shí)施按病種付費(fèi)的有效路徑提供有價(jià)值的參考。

3 討論

DRGs 的付費(fèi)特點(diǎn)是具體付費(fèi)金額不是按照患者的實(shí)際花費(fèi)而是按照疾病的相關(guān)分組制定。這決定了其醫(yī)療費(fèi)用以及資源的消耗要遠(yuǎn)低于過(guò)去的按項(xiàng)目收費(fèi)的方式。醫(yī)生需要將患者花費(fèi)控制在符合疾病診斷分組的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，使醫(yī)療費(fèi)用合理化。同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理更加規(guī)范化，在合理的范圍內(nèi)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益與醫(yī)療質(zhì)量。DRGs通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，有助于解決醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)難以科學(xué)衡量的操作性難題，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，并有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制[10]。為臨床診療流程、患者所處的疾病階段和疾病表現(xiàn)等指標(biāo)基本相同的疾病建立符合疾病診斷相關(guān)分組概念的臨床路徑具有可行性，有利于規(guī)范臨床診療行為，便于醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的評(píng)價(jià)，有利于衛(wèi)生行政部門(mén)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外在實(shí)施DRGs 的實(shí)踐，需要進(jìn)一步克服一些不足之處，如開(kāi)展DRGs分組須從規(guī)范的病案首頁(yè)采集提取數(shù)據(jù)，對(duì)病案首頁(yè)報(bào)送質(zhì)量的要求較高。為了更好地與后期開(kāi)展的基于DRGs的定額預(yù)付費(fèi)制度相銜接，須進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)報(bào)送標(biāo)準(zhǔn)及健全信息管理系統(tǒng)。這就要求臨床醫(yī)師須提高病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并加強(qiáng)臨床與編碼人員溝通，保證分組正確。另外，部分DRGs 分類償付標(biāo)準(zhǔn)不足，須進(jìn)一步健全此類患者償付標(biāo)準(zhǔn)，避免加劇此類患者看病難問(wèn)題及出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者現(xiàn)象。

本研究采集某市18家二級(jí)以上綜合醫(yī)院過(guò)去3年(2015-2017)的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，整理數(shù)據(jù)，進(jìn)行DRGs分組，選擇腦缺血性疾病等10個(gè)代表性病種分析住院費(fèi)用及離散度的變化趨勢(shì)，以及臨床路徑的實(shí)施對(duì)住院費(fèi)用的影響。結(jié)果顯示，臨床路徑的實(shí)施有效降低了住院費(fèi)用及離散度，促進(jìn)了診療行為規(guī)范化、同質(zhì)化程度的提升。下一步可重點(diǎn)進(jìn)行基于DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果、費(fèi)用分析，結(jié)合臨床診療規(guī)范和臨床路徑管理，制定符合本市實(shí)際的基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系和醫(yī)療費(fèi)用控制體系，為今后全面開(kāi)展臨床路徑管理，制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行基于DRGs的付費(fèi)制度改革和調(diào)整醫(yī)保支付政策，實(shí)施按病種收費(fèi)及強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持和決策參考。