程學(xué)飛，崔曉琳，李鵬

1濱州市人民醫(yī)院胸外科，山東 濱州256600

2濱州市濱城區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心，山東 濱州256613

肺癌具有發(fā)病率及病死率較高的特點(diǎn)，隨著醫(yī)療水平的提高，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被臨床胸外科醫(yī)師認(rèn)可，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可達(dá)到開胸手術(shù)的治療效果[1-2]。肺葉切除常累及下肺韌帶，部分學(xué)者認(rèn)為右肺上葉切除術(shù)中對(duì)下肺韌帶進(jìn)行松解，可促使術(shù)后余肺膨脹，填補(bǔ)術(shù)后胸腔殘腔，減少肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。本研究選擇90例行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)的單側(cè)右部肺癌患者，分析術(shù)中兩種肺韌帶處理方式（行下肺韌帶松解和不進(jìn)行下肺韌帶松解）對(duì)余肺代償性膨脹的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至2018年3月濱州市人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)的單側(cè)右部肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌，符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[5]中肺葉切除適應(yīng)證，并接受胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)；②右肺癌直徑＜2 cm，僅右肺上葉存在病變，右肺其余肺葉無(wú)病變發(fā)生；③血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并淋巴結(jié)腫大；②合并胸膜粘連；③合并心、肺、肝、腎、腦等臟器病變。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例肺癌患者。根據(jù)肺韌帶處理方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=43）。對(duì)照組患者術(shù)中行下肺韌帶松解，觀察組患者術(shù)中不進(jìn)行下肺韌帶松解。對(duì)照組中，男26例，女21例；平均年齡為（51.26±6.73）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌24例，大細(xì)胞癌4例，混合性癌6例；TNM分期：0期23例，IA期19例，IB期5例。觀察組中，男24例，女19例；平均年齡為（50.89±6.54）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌12例，腺癌22例，大細(xì)胞癌3例，混合性癌6例；TNM分期：0期22例，IA期18例，IB期3例。兩組患者的性別、平均年齡、病理類型、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行心肺功能鍛煉、控制基礎(chǔ)疾病、霧化吸入、氧氣吸入，均停止吸煙1周以上。采用復(fù)合全身麻醉，麻醉完畢后進(jìn)行雙腔管氣管插管?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)術(shù)前消毒。行四孔法腔鏡操作，采用電凝鉤剝離患者肺靜脈、動(dòng)靜脈下屬分支及支氣管局部解剖，使用ATW35切割器離斷上述結(jié)構(gòu)與肺裂，然后取出標(biāo)本。觀察組患者不切斷肺韌帶，完成4R、2R、11、10、9、7組的淋巴結(jié)清掃；對(duì)照組患者切斷下肺韌帶，完成4R、2R、11、10、9、7組的淋巴結(jié)清掃。清掃完成后，對(duì)切斷的血管和組織進(jìn)行充分的止血和沖洗，對(duì)于殘肺漏氣部位給予電凝燒灼，采用可吸收縫線進(jìn)行縫合、噴涂生物蛋白膠等處理方式進(jìn)行修整。術(shù)后在主操作孔放置28號(hào)硅膠管用于上管的引流，在觀察孔放置34號(hào)硅膠管用于下管的引流，并且連接水封瓶，使肺組織充分膨脹?；颊呗樽韽?fù)蘇后推入病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征，行胸部正位X線片檢查。術(shù)后禁食6 h，術(shù)后第3～7天可根據(jù)患者自身情況，適當(dāng)下床活動(dòng)，復(fù)查胸部正位X線片和胸部彩超，術(shù)后1個(gè)月隨訪胸部計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后引流量和置管時(shí)間 術(shù)后即可開始記錄24 h引流量，引流總量=上管引流量+下管引流量。記錄并比較兩組患者術(shù)后第1、2、3、4、5、6天的引流量。上下引流管拔除時(shí)需在同時(shí)滿足拔除條件當(dāng)日一起拔除，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的術(shù)后置管時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括肺部感染、膿胸、心律失常。

1.3.3 余肺代償性膨脹情況 術(shù)后第1、3、5、7天復(fù)查胸部正位X線片，觀察余肺的膨脹情況。中下肺野肺復(fù)張較好，上野處肺胸膜線向上最高點(diǎn)達(dá)到或超過第一后肋上緣處提示膨脹良好。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者余肺膨脹良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后引流量和置管時(shí)間的比較

術(shù)后第1、2、3、4、5、6天，觀察組和對(duì)照組患者的引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后置管時(shí)間分別為（8.43±1.42）天和（7.94±1.26）天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的術(shù)后引流量（ml，± s）

表1 兩組患者的術(shù)后引流量（ml，± s）

時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天觀察組（n=43）394.56±48.63 265.72±33.45 208.64±25.72 181.75±24.31 175.64±23.42 161.94±18.74對(duì)照組（n=47）382.45±45.32 257.74±31.67 199.73±23.91 188.76±26.83 183.82±24.78 167.65±20.78

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后肺部感染、膿胸、心律失常的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)余肺膨脹良好率的比較

術(shù)后第1、3、5、7天，兩組患者的余肺膨脹良好率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的余肺膨脹良好情況[ n（%）]

3 討論

下肺韌帶是由臟胸膜、肺內(nèi)側(cè)面和壁胸膜于肺根處移行并包繞肺根向下形成的反褶皺襞，位于縱隔外側(cè)面與下肺葉內(nèi)側(cè)緣中間，將縱隔與下肺葉相連接，具有固定下肺葉內(nèi)緣的作用[6-7]。兩側(cè)下肺韌帶的解剖位置不同，右側(cè)附著于食管之上，左側(cè)附著于食管或降主動(dòng)脈，人體下肺韌帶能夠?qū)π厍环e液產(chǎn)生分隔作用。兩層胸膜在構(gòu)成下肺韌帶的同時(shí)，也形了胸膜鞘，胸膜鞘由彈性纖維、膠原纖維、網(wǎng)狀纖維等組織組成，其中還分布著靜脈叢和小動(dòng)脈血管。有個(gè)案報(bào)道，下肺韌帶損傷可導(dǎo)致外傷性血胸的發(fā)生[8]。Riquet等[9]通過解剖530例成人尸體發(fā)現(xiàn)下肺韌帶內(nèi)存在胸導(dǎo)管引流分支。臨床對(duì)上肺葉切除后是否需要松解下肺韌帶存在爭(zhēng)議。

相關(guān)報(bào)道表明，松解下肺韌帶有利于增加殘肺的活動(dòng)，縮小胸腔內(nèi)殘腔，促進(jìn)肺復(fù)張，便于術(shù)后引流[10]。Usuda等[11]研究通過向102位胸外科主任進(jìn)行調(diào)查問卷，詢問上肺葉切除患者肺韌帶剝離情況以及剝離或保留肺韌帶后的相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留肺韌帶有助于防止支氣管狹窄和阻塞，而剝離肺韌帶有助于防止胸腔積液匯集。Seok等[10]通過回顧分析72例非小細(xì)胞肺癌患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)松解下肺韌帶組與保留下肺韌帶組患者的術(shù)后引流量、胸部X線片胸腔積液顯影情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后支氣管角度改變或心肌梗死情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明下肺韌帶松解無(wú)明顯益處。Bu等[12]研究對(duì)72例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)中保留下肺韌帶組患者的支氣管角度變化明顯小于未保留下肺韌帶組，保留下肺韌帶組患者的第一秒用力呼氣量?jī)?yōu)于未保留下肺韌帶組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，保留下肺韌帶組患者的肺容量明顯大于未保留下肺韌帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。齊宏峰[13]研究發(fā)現(xiàn)，右肺上葉切除后松解下肺韌帶對(duì)胸腔引流量、引流管平均拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔穿刺情況均無(wú)顯著影響。Khanbhai等[14]認(rèn)為，目前尚無(wú)確鑿的研究結(jié)果證明上肺葉切除后進(jìn)行下肺韌帶松解可引起支氣管阻塞或狹窄甚至肺不張，然而不進(jìn)行下肺韌帶松解則可能導(dǎo)致膿胸、胸腔積液或肺不張。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、2、3、4、5、6天，觀察組和對(duì)照組患者的引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)后置管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明單側(cè)右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)后，松解或保留下肺韌帶對(duì)患者術(shù)后引流量和置管時(shí)間無(wú)顯著影響。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為松解下肺韌帶可減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率，從而降低術(shù)后肺部感染及膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后肺部感染、膿胸、心律失常的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示松解或保留下肺韌帶不會(huì)影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第1、3、5、7天，兩組患者的余肺膨脹良好率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明松解或保留下肺韌帶不會(huì)影響術(shù)后余肺代償性膨脹。

綜上所述，單側(cè)右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)后，松解或保留下肺韌帶對(duì)患者術(shù)后余肺代償性膨脹無(wú)明顯影響，建議術(shù)中保留下肺韌帶。