文豐，蔣蓉娟，王棣馨

成都市第二人民醫(yī)院麻醉科，成都610017

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。食管癌根治術(shù)是目前治療早期食管癌最有效、最根本的治療方法[2]。但以雙腔氣管插管為主的胸科手術(shù)給患者帶來了較大的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷引起的機體應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥[3]。臨床上，麻醉醫(yī)師在通過加深麻醉效果降低應(yīng)激相關(guān)的心血管反應(yīng)發(fā)生的同時，增加了患者發(fā)生呼吸抑制和循環(huán)系統(tǒng)障礙的風(fēng)險，成為患者死亡的重要原因。深度麻醉具有較嚴(yán)重的術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險，蘇醒時間與術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度密切相關(guān)[4-5]。因此，尋找半衰期短、麻醉效果明顯、呼吸抑制和循環(huán)阻礙程度均較小的麻醉劑是麻醉醫(yī)師研究的重點和難點。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有半衰期短、可控性強的優(yōu)勢[6]。大量研究已證實右美托咪定具有無呼吸抑制且對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微的優(yōu)勢，適用于老年患者和危重癥患者[7-9]。為了進一步確定右美托咪定的麻醉效果及其對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響，本研究選取80例食管癌患者作為研究對象，探討右美托咪定在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及其對患者血流動力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、鎮(zhèn)靜指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響，旨在為右美托咪定的臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至2018年5月于成都市第二人民醫(yī)院接受治療的80例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)相關(guān)檢查確診為食管癌；③未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化系統(tǒng)疾?。孩谝缽男圆睿荒芘浜媳狙芯?。根據(jù)隨機數(shù)字表法將80例食管癌患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中，男24例，女16例；年齡為52～78歲，平均年齡為（64.23±4.17）歲；臨床分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期15例，Ⅳ期13例。觀察組中，男26例，女14例；年齡為55～80歲，平均年齡為（64.25±5.02）歲；臨床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期15例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，且患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 試劑及麻醉方法

藥品和試劑：阿托品、右美托咪定、0.9%氯化鈉注射液、異丙酚、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚。

對照組：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，手術(shù)過程中對患者的血氧飽和度、心電圖、血壓等生命指標(biāo)進行密切監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：于麻醉誘導(dǎo)前，緩慢靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液1 μg/kg，后依次緩慢注射舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)完成后對患者進行氣管插管，觀察患者的呼吸狀態(tài)，調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓為 35～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈注射0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚、1%～2%的七氟醚作為麻醉維持。觀察組：在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈滴注100 ml 0.9%氯化鈉注射液+右美托咪定0.8 μg/kg，滴注完畢后開始進行麻醉誘導(dǎo)，其余步驟均與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者麻醉前和手術(shù)開始后1 h的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等血流動力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]，觀察兩組患者手術(shù)結(jié)束后1 h和手術(shù)結(jié)束后4 h的腦電雙頻指數(shù)（bispeetral index，BIS）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）等鎮(zhèn)靜指標(biāo)。BIS值評估標(biāo)準(zhǔn)[10]：90～100分為正常狀態(tài)，60～89分為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～59分為麻醉手術(shù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，＜40分為深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

麻醉前，兩組患者的 SBP、MAP、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)開始后1 h，觀察組患者的MAP、SBP水平均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩組患者的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

注：*與對照組手術(shù)開始后1 h比較，P＜0.01

指標(biāo)MAP（mmHg）SBP（mmHg）SpO2（%）時間麻醉前手術(shù)開始后1 h麻醉前手術(shù)開始后1 h麻醉前手術(shù)開始后1 h對照組（n=40）86.43±5.37 72.35±4.82 123.34±10.58 108.65±12.73 97.95±0.19 98.01±0.21觀察組（n=40）86.45±6.12 81.59±5.09*123.38±10.39 119.74±15.02*97.98±0.25 98.02±0.17

2.2 鎮(zhèn)靜指標(biāo)的比較

手術(shù)結(jié)束后1、4 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于同時間點的對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)結(jié)束后1、4 h，兩組患者的BIS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)的比較（± s）

表2 不同時間點兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)的比較（± s）

注：*與對照組同時間點比較，P＜0.01

指標(biāo)BIS VAS時間手術(shù)結(jié)束后1 h手術(shù)結(jié)束后4 h手術(shù)結(jié)束后1 h手術(shù)結(jié)束后4 h對照組（n=40）93.46±6.35 94.82±5.94 3.23±0.76 2.08±0.44觀察組（n=40）93.48±7.02 94.85±6.28 2.17±0.25*1.05±0.32*

2.3 應(yīng)激指標(biāo)的比較

麻醉前，兩組患者的皮質(zhì)醇、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)開始后1 h，觀察組患者的皮質(zhì)醇、TNF-α水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對照組患者共4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中低血壓、惡心和心律失常的發(fā)生例數(shù)分別為1例、2例和1例；觀察組患者共2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中低血壓、惡心和心律失常的發(fā)生例數(shù)分別為1例、0例和1例。兩組不患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同時間點兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

表3 不同時間點兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

注：*與對照組手術(shù)開始后1 h比較，P＜0.01

指標(biāo)皮質(zhì)醇（ng/ml）TNF-α（pg/ml）時間麻醉前手術(shù)開始后1 h麻醉前手術(shù)開始后1 h對照組（n=40）302.68±21.06 475.52±16.87 17.65±2.06 27.93±3.12觀察組（n=40）302.71±18.75 414.96±13.82*17.67±3.11 20.38±2.29*

3 討論

食管癌是以老年為主要發(fā)病人群的消化系統(tǒng)疾病，隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快和飲食習(xí)慣的改變，食管癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢?；颊咄殡S著不同程度的疼痛和腹部腫脹，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。手術(shù)切除是早期食管癌根治的主要方法，患者體質(zhì)較弱，且常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，外科手術(shù)本身的創(chuàng)傷性會增加患者的痛苦，尤其是胸科雙腔氣管插管對機體帶來的刺激遠遠超過普通氣管導(dǎo)管，在給患者帶來痛苦的同時，會增加患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，提高兒茶酚胺的分泌水平，增加心動過速、心律失常、心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和麻醉工作的難度，成為目前臨床棘手的問題。臨床上麻醉醫(yī)師一般通過增加麻醉深度來減輕創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)帶來的并發(fā)癥，從而影響手術(shù)效果，復(fù)合椎管內(nèi)阻滯麻醉是臨床上常見的加深麻醉程度的方法，但其同時具有使患者蘇醒延遲和發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險。麻醉時間的延長不僅會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，還可能會提高患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因為腦組織的代謝速度在麻醉過程中加快，部分與神經(jīng)功能相關(guān)的功能性細胞也會隨之受到損害，這就容易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)組織受到損傷[10]。因此，尋找麻醉效果相當(dāng)、蘇醒所需時間短且并發(fā)癥少的麻醉劑是麻醉領(lǐng)域的重點和難點。右美托咪定是具有選擇性高、半衰期相對較短、可控性較強等藥動學(xué)特征的α2腎上腺素受體激動劑，是近幾年來中國新上市的可提高全身麻醉質(zhì)量的新型麻醉劑。本研究以此為切入點進行研究，旨在探討臨床關(guān)注度較大的右美托咪定對食管癌患者術(shù)中心血管循環(huán)、呼吸系統(tǒng)及不良反應(yīng)的影響，為食管癌患者的手術(shù)麻醉提供更為安全有效的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，手術(shù)開始后1 h，觀察組患者的MAP、SBP水平均明顯高于對照組患者，具有良好的應(yīng)用價值。本研究的不足之處在于樣本量較小，需擴大樣本進行多中心的臨床試驗，以得到最確切的結(jié)論。

既往研究已證明，右美托咪定無論是單獨使用還是聯(lián)合用藥，均能夠明顯抑制全身麻醉插管反應(yīng)，減少拔除氣管導(dǎo)管時的心血管反應(yīng)和兒茶酚胺的分泌[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺是導(dǎo)致患者術(shù)后躁動的關(guān)鍵因素，右美托咪定可能能夠降低蘇醒期躁動的發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始后1 h后，食管癌患者的MAP、SBP水平均明顯升高（P＜0.01），說明右美托咪定對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用小，更適合老年及危重患者使用，提高了手術(shù)的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定無明顯的呼吸抑制，且對循環(huán)系統(tǒng)的影響存在劑量相關(guān)性，提示麻醉醫(yī)師可通過將右美托咪定與其他麻醉劑聯(lián)合使用以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少對循環(huán)系統(tǒng)的影響[14]。右美托咪定主要通過調(diào)節(jié)保護性細胞因子和損傷性細胞因子的動態(tài)平衡，以及干預(yù)與神經(jīng)功能相關(guān)的信號通路，進而起到保護患者神經(jīng)功能的作用。從免疫學(xué)角度分析，食管癌根治手術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要原因是麻醉和手術(shù)的相關(guān)創(chuàng)傷造成機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)巨噬細胞、單核細胞、血管內(nèi)皮細胞因子激活，釋放氧自由基，從而啟動炎性反應(yīng)；而右美托咪定可抑制炎性反應(yīng)[15-16]。劉梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的右美托咪定可降低患者的血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始后1 h，觀察組患者的皮質(zhì)醇、TNF-α水平明顯低于對照組患者，與劉梅的研究報道一致，再次肯定了右美托咪定抗炎的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、4 h，觀察組患者的VAS得分均明顯低于同時間點的對照組患者，表明右美托咪定可降低食管癌患者的術(shù)后疼痛感，進而減少患者的術(shù)后躁動，改善患者預(yù)后。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、無明顯呼吸抑制、對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微的優(yōu)勢的前提下并不增加麻醉劑相關(guān)性低血壓、惡心、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為臨床上較為理想的麻醉劑。

綜上所述，右美托咪定在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用價值較高，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響輕微，具有較好的臨床應(yīng)用前景，又利于指導(dǎo)臨床食管癌手術(shù)的麻醉工作，對提高食管癌手術(shù)的成功率、改善食管癌患者的預(yù)后均具有重要的意義。本研究的創(chuàng)新之處在于進一步從對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響程度，不良反應(yīng)的發(fā)生情況等角度進一步肯定右美托咪定的麻醉價值，具有重要的臨床意義。