王 琪, 耿在香, 王愛鳳, 王萬章

(江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院 1. 心理科; 2. 精神科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

軀體形式障礙是以持久地?fù)?dān)心或相信軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥[1]，臨床癥狀可涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，多表現(xiàn)為各種不適或疼痛，患者常伴有一定程度的焦慮和抑郁情緒，但又沒有器質(zhì)性損傷的證據(jù)[2]，多數(shù)患者呈慢性、波動性病程[3]，其疾病癥狀被認(rèn)為與心理因素有關(guān)[4]。藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法(CBT)被臨床醫(yī)生所認(rèn)同[2, 5]。CBT需要由經(jīng)過專門訓(xùn)練的心理治療師一對一實(shí)施，每次治療時(shí)間約60 min，一般需要6～12次[6]。心理科患者住院時(shí)間相對較短，CBT一般由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行，多數(shù)采用短程心理治療(面對面?zhèn)€體認(rèn)知行為治療3～4次)。如何給予患者更多專業(yè)指導(dǎo)，使藥物聯(lián)合CBT的治療效果最大化，是心理科醫(yī)護(hù)工作者近年來致力研究的課題。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐是指患者通過認(rèn)知疾病，主動采取自我暗示、注意力轉(zhuǎn)移和情緒控制等心理學(xué)策略，實(shí)現(xiàn)對各種不適癥狀的自我管理過程[7]。醫(yī)院自2018年1月起，在藥物聯(lián)合CBT的軀體形式障礙患者治療過程中嘗試輔助應(yīng)用認(rèn)知性癥狀管理，旨在引導(dǎo)患者在正確認(rèn)知疾病的同時(shí)，嘗試對軀體不適感知進(jìn)行癥狀管理，取得了預(yù)期的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月— 2018 年12月江蘇省揚(yáng)州市五臺山醫(yī)院心理科診斷為軀體形式障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10 版(ICD-10)軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為慢性疼痛、心血管系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀、睡眠障礙，等單個(gè)或多個(gè)癥狀；住院時(shí)間≥20 d；②年齡20～75 歲；③小學(xué)以上文化程度，可以進(jìn)行簡單書寫及正常交流；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；②妊娠、哺乳期及精神活性物質(zhì)依賴者。將2017年1月—12月醫(yī)院收治的14例患者設(shè)為對照組，2018年1月—12月醫(yī)院收治的15例患者設(shè)為觀察組。2組患者性別、年齡、學(xué)歷、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實(shí)施藥物治療聯(lián)合CBT。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，通過引導(dǎo)患者，輔助實(shí)施認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐。

1.2.1 藥物治療聯(lián)合CBT： 對患者進(jìn)行生理、心理、社會功能方面的全面評估，在排除器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，給予患者選擇性5羥色胺回收抑制劑(SSRIs)、5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)藥物，同時(shí)配合CBT。CBT主要內(nèi)容：治療師為患者提供相關(guān)檢查陰性結(jié)果的信息，鼓勵患者將疑慮與想法提出進(jìn)行探討；識別歪曲認(rèn)知；引導(dǎo)患者放棄非理性、歪曲的認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建，并驗(yàn)證、鞏固其結(jié)果。選擇短程CBT，進(jìn)行面對面?zhèn)€體心理治療3～4次，60 min/次。護(hù)理人員指導(dǎo)及督促患者每天進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，做好服藥指導(dǎo)、支持性心理護(hù)理、疾病相關(guān)知識宣教，督促參加病房組織的五行健康操、下棋、打撲克等工娛療活動。

1.2.2 認(rèn)知性癥狀管理

成立認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐研究小組。組長由病房護(hù)士長擔(dān)任，成員由1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)師構(gòu)成。由主任醫(yī)師對研究成員進(jìn)行認(rèn)知行為療法、相關(guān)知識培訓(xùn)，課題設(shè)計(jì)者負(fù)責(zé)培訓(xùn)認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐研究設(shè)計(jì)相關(guān)內(nèi)容，并組織考核。結(jié)合軀體形式障礙患者的常見心理特點(diǎn)與行為表現(xiàn)，提出符合軀體形式障礙患者的認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐策略。

1.2.2.1 注意力轉(zhuǎn)移指導(dǎo)與實(shí)施： 據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，參與疼痛相關(guān)研究的患者，如果被指導(dǎo)不著重關(guān)注疼痛，而是關(guān)注其他分配的任務(wù)，如口頭閱讀，甚至是簡單地只是讓他們“想想別的事情”，結(jié)果是被試者疼痛程度明顯減輕。緩解或消除疼痛正是多數(shù)軀體形式障礙患者尋求治療的目的。聽音樂、體育鍛煉也是患者經(jīng)常選擇的轉(zhuǎn)移注意力方法，或選擇自己做平常感興趣的事情，以轉(zhuǎn)移患者對軀體不適感的關(guān)注焦點(diǎn)。

1.2.2.2 積極自我暗示與自我指導(dǎo)： 研究小組成員結(jié)合患者軀體癥狀，指導(dǎo)患者對自己反復(fù)重復(fù)一些意義積極的短句，如“我的疾病是可以治療的”“我可以忽略疼痛，像健康人一樣的生活”“對于身體的不舒服，我是可以控制的”。在患者進(jìn)行認(rèn)知重建后，指導(dǎo)其重復(fù)短句“我的疼痛不是真實(shí)存在的”。例如1例存在“心慌、胸悶癥狀5年”的軀體形式障礙患者，可以讓其重復(fù)短句“即使心慌、胸悶持續(xù)存在，我也可以正常工作/生活”“即使心慌、胸悶持續(xù)存在，我也可以樂觀地生活”，鼓勵患者經(jīng)常暗示自己“我的病其實(shí)不嚴(yán)重，不需要反復(fù)檢查”等。

1.2.2.3 圖表與日記： 圖表與日記是患者實(shí)施自我監(jiān)控較為有效的手段[9]。用A4紙制作時(shí)間、癥狀、情緒觀察圖表，將時(shí)間設(shè)定為橫軸(24 h，有對應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn))，情緒及軀體不適感設(shè)定為縱軸(0～10分進(jìn)行量化，無軀體不適感、無焦慮情緒、無抑郁情緒設(shè)定值為0分，最嚴(yán)重的軀體不適感、焦慮情緒、抑郁情緒均設(shè)定為10分)，癥狀用紅色圓點(diǎn)表示，焦慮用藍(lán)色圓點(diǎn)表示，抑郁用紫色圓點(diǎn)表示，相鄰2次圓點(diǎn)連接成直線。課題研究小組成員在患者入院48 h內(nèi)對其完成圖表記錄方法指導(dǎo)。正常情況下，要求患者在某個(gè)特定時(shí)期內(nèi)予以記錄，非睡眠時(shí)間內(nèi)每1 h(也可每2 h)記錄1次，睡眠時(shí)間內(nèi)根據(jù)雙方溝通后決定是否需要記錄。此外，要求初中文化程度以上患者每天記錄日記，記錄每天發(fā)生可能讓其增加或減輕壓力的事情，以及當(dāng)時(shí)自己的感覺、想法、行為表現(xiàn)。對于不能或不愿完成日記記錄的患者，指導(dǎo)患者或家屬在當(dāng)日圖表下方注明當(dāng)天對情緒有影響的事情，對應(yīng)時(shí)間內(nèi)用“※”標(biāo)注。結(jié)合圖表進(jìn)行醫(yī)生查房、研究小組成員與患者溝通、認(rèn)知行為治療。

1.2.2.4 患者癥狀管理-情緒控制約定： 一般在住院1周后進(jìn)行?；颊吲c醫(yī)生提前約定，在相關(guān)檢查呈現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，不要求醫(yī)生反復(fù)開具檢查單；不適癥狀出現(xiàn)或加重時(shí)，保持情緒穩(wěn)定，不在第一時(shí)間向醫(yī)護(hù)人員要求用藥，嘗試先進(jìn)行自我癥狀管理及情緒調(diào)節(jié)，如漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、深呼吸放松，進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移與自我暗示，專注于其他與軀體不適無關(guān)的事情；癥狀緩解不明顯，或進(jìn)一步加重時(shí)，再尋求醫(yī)護(hù)人員幫助；認(rèn)識到可能無法擺脫癥狀時(shí)，不用酒精、藥品來解決問題，嘗試與軀體不適感共存。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮與抑郁程度： 采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[10]評價(jià)患者焦慮程度，量表共14個(gè)條目，分為軀體性焦慮和精神性焦慮2個(gè)因子，分值越高，表示焦慮情緒越嚴(yán)重。采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]評價(jià)患者抑郁程度。本研究采用17項(xiàng)版本，包括焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感共7個(gè)因子。分值越高，表明抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 2組患者臨床療效總評量表(CGI)[10]比較： CGI適用于任何精神障礙治療和研究對象。原量表由病情嚴(yán)重程度(SI)、療效總評(GI)、療效指數(shù)(EI)3部分構(gòu)成。近年來，CGI-SI與CGI-GI臨床應(yīng)用較多，本研究采用此方法。SI評定標(biāo)準(zhǔn)：采用0～7分的8級評分法，分別代表“無癥狀”“基本無病”“極輕”“輕度”“中度”“偏重”“重度”“極重度”，評分越高，表示病情越嚴(yán)重；GI評定標(biāo)準(zhǔn)：采用0～7分的8級評分法，分別代表“未評”“顯著進(jìn)步”“進(jìn)步”“稍進(jìn)步”“無變化”“稍惡化”“惡化”“嚴(yán)重惡化”，評分越高，療效越差。

1.3.3 評價(jià)方法： HAMA、HAMD、CGI均由經(jīng)驗(yàn)豐富、主治以上職稱的精神科臨床醫(yī)師分別于患者入院24 h內(nèi)、每周進(jìn)行量表評定。比較2組患者入院時(shí)、出院前(最后1次量表評定)分值變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮與抑郁程度比較

入院時(shí)，2組HAMA和HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前2組HAMA和HAMD評分均較入院時(shí)降低(P<0.01)，且觀察組患者出院前HAMA和HAMD評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組HAMA和HAMD評分比較 分

表2 2組CGI-SI和CGI-GI評分比較 分

2.2 2組患者CGI-SI和CGI-GI評分比較

入院時(shí)，2組CGI-SI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前2組CGI-SI評分均較入院時(shí)降低(P<0.01)，且觀察組評分改善優(yōu)于對照組(P<0.01)。出院前觀察組CGI-GI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

3 討論

軀體形式障礙與患者正常的軀體感覺增強(qiáng)有關(guān)，同時(shí)也與認(rèn)知偏見有關(guān)，這種增強(qiáng)的感覺會讓患者認(rèn)為任何軀體癥狀都是軀體疾病的體征[11]。患者對軀體不適癥狀的過度關(guān)注，常常會引發(fā)、甚至加劇患者的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)一步加深患者對軀體不適感的不良體驗(yàn)，強(qiáng)化不合理的認(rèn)知，形成惡性循環(huán)，促成患者的過度檢查及求醫(yī)行為。給予患者以藥物聯(lián)合CBT，是目前多數(shù)臨床醫(yī)師首選的治療方案。其中，藥物治療可改善患者的焦慮和抑郁情緒，也是改善患者癥狀的基礎(chǔ)，CBT通過認(rèn)知重建來改變患者扭曲的認(rèn)知，鼓勵患者檢查和挑戰(zhàn)自身的錯(cuò)誤認(rèn)知，更現(xiàn)實(shí)地考慮問題。

心理科收治的軀體形式障礙患者普遍住院時(shí)間偏短，科室2018年全年收治患者31名，有10名患者住院時(shí)間<20 d，給CBT的規(guī)范開展增加了難度。臨床治療中，一般選擇3～4次的面對面?zhèn)€體心理治療，每次治療后還需要對患者進(jìn)行更多的專業(yè)指導(dǎo)。本研究設(shè)計(jì)認(rèn)知癥狀管理實(shí)踐策略，傳授患者注意力轉(zhuǎn)移、積極自我暗示技術(shù)，這是對CBT的補(bǔ)充。如讓患者學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力，能夠打破無益的思維循環(huán)，在減少患者對癥狀關(guān)注度的同時(shí)，也增加了患者對癥狀管理的信心，有助于患者實(shí)施情緒調(diào)節(jié)。通過應(yīng)用圖表與日記，患者能夠?qū)?dāng)下的情緒、軀體不適感、想法、行為表現(xiàn)及時(shí)記錄下來，一方面可以對自身軀體不適感、情緒低點(diǎn)進(jìn)行規(guī)律探索，利于在癥狀來臨前提前應(yīng)對；另一方面，患者容易進(jìn)入當(dāng)時(shí)情境，有助于醫(yī)、護(hù)、患三方對其軀體不適感、情緒、發(fā)生事情進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。通過圖表與日記記錄分析，尋找誘因及觸發(fā)事件，也為CBT方案制定與療效評定提供依據(jù)。此外，本圖表設(shè)計(jì)相對簡單，容易為患者接受與應(yīng)用(尤其受文化水平不高患者的歡迎)。

患者癥狀管理-情緒控制約定的內(nèi)容是患者對已學(xué)知識與技能的復(fù)習(xí)，也是鞏固及效果檢驗(yàn)，開發(fā)了患者自己情緒控制、癥狀管理的潛力，約定履行也打破了患者出現(xiàn)軀體不適癥狀-負(fù)性情緒產(chǎn)生-反復(fù)求醫(yī)、依賴服藥的惡性循環(huán)。軀體形式障礙患者在給予藥物聯(lián)合CBT的同時(shí)，輔以認(rèn)知癥狀管理實(shí)踐，能夠起到協(xié)同藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療效的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院前HAMA和HAMD評分低于對照組(P<0.01)；觀察組出院前CGI-SI評分和CGI-GI評分低于對照組 (P<0.01)，提示在藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐，可以一定程度地降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高臨床療效。

綜上所述，在藥物聯(lián)合CBT的基礎(chǔ)上輔以軀體形式障礙患者認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐策略，可以一定程度地降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高臨床療效。此外，此類患者多數(shù)呈慢性、波動性病程，認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐策略，患者還可以遷移應(yīng)用于出院后。不過，在此需要說明的是，研究所選用樣本量偏小，研究結(jié)論需要在以后的臨床實(shí)踐中不斷加以檢驗(yàn)。