趙 龍 王天剛 李 麗 陳 輝 李 志

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院消化風(fēng)濕科 四川省瀘州市 646000

胃結(jié)石（gastric bezoar）是由于食入某些不能消化的食物后滯留于胃，與胃粘液凝結(jié)成硬塊，不能經(jīng)過(guò)幽門排出。國(guó)內(nèi)胃結(jié)石大多是植物性胃結(jié)石[1]。該病常起病隱匿，以不規(guī)則上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐等癥狀就診，可引起胃潰瘍、上消化道出血、腸梗阻、胃腸穿孔等并發(fā)癥，因胃鏡等檢查偶然發(fā)現(xiàn)胃結(jié)石，誤診率高。為提高對(duì)胃結(jié)石的認(rèn)識(shí)，減少誤診漏診，結(jié)合我科近期收治的一例胃巨大結(jié)石誤診為單純腸梗阻的病例，回顧分析如下。

1 病例資料

先某某，女，67歲，因“上腹部脹痛1月余，加重伴嘔吐5天”急診入院。既往史：20年前患者因“子宮肌瘤”于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行“子宮全切術(shù)”。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部豐滿，上腹部及臍周壓痛，輕度反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音活躍，偶可聞及氣過(guò)水聲。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶、凝血項(xiàng)目+D-二聚體、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。心電圖：1、竇性心動(dòng)過(guò)緩2、T波改變。入院考慮診斷：腹痛、嘔吐待診：急性腸梗阻？急性胰腺炎？予以禁食、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、中藥外敷等處理。完善胃鏡見胃底、胃體、十二指腸球部大量食物殘留，回示：1、賁門炎；2、胃潴留；3、慢性非萎縮性胃炎（見圖1）。胃鏡后繼續(xù)禁食、抑酸、補(bǔ)液等處理，患者訴腹部疼痛無(wú)緩解，每次發(fā)作需使用曲馬多肌肉才能暫時(shí)緩解。綜合考慮后進(jìn)一步完善頭顱平掃及全腹部增強(qiáng)CT（見圖2）回示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦萎縮。胃內(nèi)大量?jī)?nèi)容物殘留。雙腎小囊腫；副脾；膽總管稍擴(kuò)張。骶管囊腫。掃描范圍內(nèi)：右肺下葉炎癥，雙肺少許纖維索條，雙側(cè)胸膜增厚；右側(cè)臀部皮下鈣化灶。與操作醫(yī)生溝通后予以清水反復(fù)沖洗后，見一巨大胃石，大小約8x4cm質(zhì)地硬（見圖3）。因胃石巨大，質(zhì)地硬，內(nèi)鏡下碎石未能成功。請(qǐng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入胃腸外科行腹腔鏡輔助胃石取出術(shù)，術(shù)中取出胃內(nèi)“柿石樣結(jié)石”1枚，大小約4.0cm*3.0*5.0cm（見圖4）。2月后隨訪，患者未訴特殊不適。

圖1 ：胃鏡見胃底、胃體大量食物潴留

圖2 ：腹部增強(qiáng)CT初始報(bào)告為胃內(nèi)見“大量?jī)?nèi)容物”（箭頭）

圖3 ：反復(fù)清水沖洗后可見胃巨大結(jié)石

圖4 ：急診行腹腔鏡下輔助取石治療

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)

研究表明胃結(jié)石的形成多數(shù)與患者喜食新鮮柿子、山楂、棗等富含鞣酸的水果有關(guān)，在鞣酸的作用下與蛋白質(zhì)結(jié)合，生成不溶于水的沉淀物， 再與水果中的果膠、樹膠或其他食物纖維等物質(zhì)結(jié)合為難消化的硬塊[2]。因?yàn)橛拈T括約肌的存在， 胃石一般在胃內(nèi)游動(dòng)，在幽門括約肌松弛、腸蠕動(dòng)功能紊亂或其他病因作用下可進(jìn)入小腸內(nèi)。也有因?yàn)檫M(jìn)食糯米湯圓、蘋果等引起胃結(jié)石報(bào)告[3]。根據(jù)胃石成分，常分四種類型：植物性胃石、毛石性胃石、藥物性胃石、乳性胃石，其中植物性胃石最常見[4]。除了跟飲食習(xí)慣有關(guān)外，胃手術(shù)史、高齡、精神障礙、糖尿病、甲減等易導(dǎo)致的胃排空延遲也是胃結(jié)石發(fā)生的易患因素。臨床上該病常起病隱匿，常以不規(guī)則上腹部疼痛、飽脹、噯氣、惡心或嘔吐就診，進(jìn)食可誘發(fā)或加重上腹部疼痛，也可以出現(xiàn)幽門梗阻等表現(xiàn)。胃結(jié)石機(jī)械性損傷胃黏膜，刺激胃液分泌增多同時(shí)壓迫胃壁導(dǎo)致缺血性壞死，可引起潰瘍、糜爛、出血甚至穿孔可能。

胃結(jié)石引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性。

2.2 診斷及鑒別診斷

對(duì)臨床上遇到有特殊食物史（如喜食柿子、棗子等）患者，出現(xiàn)腹部疼痛、飽脹等為主的癥狀，需考慮該病可能。對(duì)本病的診斷主要是依靠?jī)?nèi)鏡和影像學(xué)檢查。臨床上當(dāng)胃結(jié)石位于胃和近端十二指腸內(nèi)時(shí)， 胃鏡是診斷的金標(biāo)準(zhǔn). 如果胃結(jié)石進(jìn)入腸道內(nèi)， 需要可以通過(guò)一些影像學(xué)檢查幫助診斷. 比如腹部X線可以通過(guò)識(shí)別液氣平面診斷腸梗阻，并可見密度增高影，有一定診斷作用。腸道內(nèi)植物性胃結(jié)石在CT上典型的表現(xiàn)為邊界清楚， 空隙中出現(xiàn)斑點(diǎn)(氣泡)的圓形或卵圓形腔內(nèi)腫塊。目前認(rèn)為腹部增強(qiáng)CT是腸道胃結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃結(jié)石主要是與急慢性胃腸炎癥及潰瘍、急性胰腺炎、急性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、急性心肌梗死、急性腸系膜血管栓塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別，結(jié)合病史、胃鏡及腹部影像學(xué)檢查可鑒別。2.3 診治體會(huì)

本例患者初始考慮診斷為急性腸梗阻，經(jīng)過(guò)此例治療，我們有如下體會(huì)：① 應(yīng)詳細(xì)詢問病史：患者后來(lái)補(bǔ)充病史，家門口栽有數(shù)棵柿樹，常摘取柿子充饑解饞。如果初始即詳細(xì)詢問飲食嗜好，結(jié)合胃腸癥狀，可能會(huì)考慮胃結(jié)石，可以及時(shí)調(diào)整診治思路，完善相關(guān)檢查，明確診斷并予以積極處理，避免了延誤病情。 ② 胃鏡檢查應(yīng)仔細(xì)觀察：臨床上遇到胃潴留患者，一般操作醫(yī)生常規(guī)讓患者禁食后擇期再行胃鏡檢查，該患者禁食多日、并行胃腸減壓，多次胃鏡檢查，仍有大量胃潴留，腹部疼痛無(wú)緩解，最后經(jīng)反復(fù)大量清水沖洗后發(fā)現(xiàn)隱藏的巨大胃結(jié)石。③綜合考慮最佳治療方法：目前胃結(jié)石治療首先考慮藥物治療，包括碳酸氫鈉、石蠟油、抑酸劑、促胃動(dòng)力藥， 還可加用可口可樂、胃蛋白酶等溶石治療.④通過(guò)本例報(bào)告，對(duì)于以腹痛、嘔吐表現(xiàn)就診時(shí)，需詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體，拓寬診斷思路，不能局限于常見的腸梗阻原因，應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整診斷思路，以及早明確診斷，防止貽誤病情。