葉燕芬 黎銀崧 吳少麗

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東省廣州市 511400

高磷血癥是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約50%的終末期腎病患者死亡的首要原因是心血管疾病[1，2]。2012年一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)9個(gè)省28家中心的研究顯示，我國(guó)腹膜透析患者中高磷血癥（＞5.5mg/dl，1mg/dl=0.323mmol/L）患病率高達(dá)47.4%[3]。將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于腹透患者的血磷管理，取得較好效果，報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1～3月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腹膜透析中心復(fù)診的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上；②接受腹膜透析治療3個(gè)月以上；③意識(shí)清醒，智力正常，有閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)或腦血管疾病無(wú)法正常溝通交流；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。納入研究共167例，男性93例(55.70%)，女性74例（44.30%）；平均年齡（52.72±13.78）歲；平均透析齡（39.99±32.94）月。至2018年9月份，退出共9例，其中死亡5例，轉(zhuǎn)血透3例，腎移植1例。研究過(guò)程中有10例患者行甲狀旁腺切除術(shù)。

1.2 PDCA循環(huán)管理法

1.2.1 計(jì)劃 (Plan，P)

（1）現(xiàn)狀調(diào)查。2018年1-3月收集數(shù)據(jù)，并使用血磷知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。發(fā)現(xiàn)167例患者血磷平均值為（1.92±0.58）mmol/l，達(dá)標(biāo)69例，占41.32%，不達(dá)標(biāo)98例，占58.68%。知識(shí)問(wèn)卷含12個(gè)條目，內(nèi)容包括疾病知識(shí)(3條)、飲食知識(shí)(4條)、藥物知識(shí)(5條)，平均得分分別為5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分。干預(yù)前腹透中心由一名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，給予常規(guī)血磷管理，包括低磷飲食、磷結(jié)合劑服用注意事項(xiàng)、增加透析頻率和總量等。

（2）原因查找。由護(hù)士長(zhǎng)組建血磷管理小組，成員包括腎科醫(yī)生1名及高年資護(hù)士等共計(jì)8人。小組成員一起進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，分析患者高磷血癥的原因，整理并描繪成因果圖。

（3）主因確定。對(duì)每位組員選定的3個(gè)主因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，原因：①健康教育方法落后；②人力不足；③治療方案單一共占78.82%，根據(jù)柏拉圖80/20原則，確定以上三項(xiàng)為導(dǎo)致腹透患者血磷不達(dá)標(biāo)主因。

1.2.2 實(shí)施 (Do，D)

（1）確定目標(biāo)。根據(jù)柏拉圖確定的78.82%作為改善重點(diǎn)，設(shè)定血磷達(dá)標(biāo)率從41.32%提高至47.83%，并通過(guò)項(xiàng)目的開(kāi)展，提升患者磷相關(guān)疾病、飲食、藥物知識(shí)的掌握。

（2）制定策略。①實(shí)施以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的教育方法。行為理論轉(zhuǎn)變模式將患者的行為轉(zhuǎn)變分為無(wú)意識(shí)期、有意識(shí)期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期[4]。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷及訪談，了解患者所處的行為階段，針對(duì)患者該階段的行為特點(diǎn)，給予個(gè)體化教育。無(wú)意識(shí)期播放高磷血癥的危害小光碟，使其意識(shí)到發(fā)生高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)及危害；有意識(shí)期對(duì)患者進(jìn)行示范教育，邀請(qǐng)家屬一起關(guān)注患者的血磷管理，激勵(lì)行為改變；準(zhǔn)備期為基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)階段，科室制定降磷藥物服用小卡片、自我管理小冊(cè)子，指導(dǎo)具體的血磷控制技巧；行動(dòng)期讓患者之間形成一對(duì)一幫扶，微信群定期發(fā)布飲食和用藥相關(guān)知識(shí)，消除不遵醫(yī)囑的逆反行為；維持期評(píng)比明星患者，給予表彰和小禮品，鼓勵(lì)其行健康行為的轉(zhuǎn)變及維持。②增加一個(gè)腹透門(mén)特護(hù)士崗位，在項(xiàng)目開(kāi)展期間主要負(fù)責(zé)患者血磷知識(shí)的教育。我們邀請(qǐng)醫(yī)生及藥師對(duì)專職護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括人體磷代謝機(jī)制、限磷飲食、降磷藥物的使用、腹膜透析處方的調(diào)整等。③2018年6月開(kāi)始聯(lián)合多科開(kāi)展腹膜透析患者甲狀旁腺切除術(shù)+自體前臂移植術(shù)。對(duì)符合手術(shù)指征的腹透患者盡早進(jìn)行甲狀旁腺手術(shù)，減輕患者并發(fā)癥。甲狀旁腺術(shù)后腹透門(mén)診進(jìn)行個(gè)性化跟蹤隨訪。

1.2.3 檢查 (Check，C)

成立血磷管理質(zhì)控小組，該小組按計(jì)劃表檢查項(xiàng)目落實(shí)情況。檢查內(nèi)容包含：專職護(hù)士的理論知識(shí)、健康教育方法、輔助工具制作進(jìn)程，評(píng)估血磷控制的達(dá)標(biāo)率，患者血磷知識(shí)知曉情況。1.2.4 處理 (Action，A)

8人管理小組每月舉行會(huì)議，以病例分析的方式將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論分析；提出改進(jìn)措施，制定新的計(jì)劃，推動(dòng)下一個(gè)循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，對(duì)符合正態(tài)獨(dú)立方差齊的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，對(duì)符合正態(tài)分布不同時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料進(jìn)行球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)，符合條件的進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，不符合球?qū)ΨQ性條件時(shí)，當(dāng)Eplison(ε)≥0.75時(shí)使用Huynh-Feldt(H-F)法進(jìn)行球?qū)ΨQ系數(shù)校正，兩兩比較選用Bonferroni法。對(duì)不符合正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）【P50(P25，P75)】進(jìn)行描述，運(yùn)用配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間差異性比較。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）【n（%）】進(jìn)行描述，運(yùn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間差異性比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05（雙側(cè)），P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者血磷值、達(dá)標(biāo)率變化

經(jīng)6個(gè)月PDCA循環(huán)管理，患者血磷平均值從干預(yù)前(1.92±0.58)mmol/l下降至（1.72±0.50）mmol/l；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6個(gè)月患者血磷值低于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月患者的血磷值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；達(dá)標(biāo)率從41.32%明顯提升至56.33%，超過(guò)目標(biāo)值47.83%；經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月和干預(yù)6個(gè)月達(dá)標(biāo)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)6個(gè)月的血磷達(dá)標(biāo)率高于干預(yù)前（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 ：腹膜透析患者干預(yù)前后血磷值、達(dá)標(biāo)率比較

2.2 腹膜透析患者血磷知識(shí)知曉變化

與干預(yù)前比較，干預(yù)6個(gè)月后患者血磷知識(shí)問(wèn)卷各維度得分均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 ：腹膜透析患者調(diào)查問(wèn)卷得分比較P50(P25,P75)

3 討論

3.1 改善人力配比，改進(jìn)健康教育方法有利于腹膜透析患者血磷管理

良好的培訓(xùn)計(jì)劃及足夠的培訓(xùn)時(shí)間與較低的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[5]。歐美國(guó)家腹膜透析護(hù)士與患者比例是1：15～20，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部與中華腎臟病學(xué)會(huì)SOP腹膜透析護(hù)士與患者比例是1：50[6]，而我中心的護(hù)患配約1:280，護(hù)士在承擔(dān)患者的培訓(xùn)和隨訪之余，還要負(fù)責(zé)健康教育，工作繁多。增加一名腹膜透析專職護(hù)士，能有效增加與患者健康教育的時(shí)間，提高血磷管理質(zhì)量。行為轉(zhuǎn)變理論有別于傳統(tǒng)的說(shuō)教方式，它針對(duì)個(gè)體行為處于不同階段，采取相應(yīng)的干預(yù)手段和技巧，被證明在透析患者的血磷管理中行之有效[4]。本研究應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論的方法實(shí)施干預(yù)，患者問(wèn)卷得分從改善前 5(0，5)、5(0，10)、10(5，15)分提升為 5(5，10)、10(5，15)、10(5，15)分；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 開(kāi)展甲狀旁腺切除術(shù)能有效提升患者血磷管理達(dá)標(biāo)率

多項(xiàng)研究證明通過(guò)甲狀旁腺切除術(shù)改善患者高磷血癥、鈣磷代謝紊亂等效果顯著[7，8]。2018年6月本科聯(lián)合多科開(kāi)展腹膜透析患者甲狀旁腺切除術(shù)+自體前臂移植術(shù)，降磷效果顯著。

3.3 PDCA循環(huán)管理有效改善腹透患者的高磷血癥

目前高磷血癥的主要治療措施包括飲食、透析和磷結(jié)合劑治療，對(duì)于如何合理飲食限磷、加強(qiáng)透析效率以及正確使用磷結(jié)合劑尚存在諸多難點(diǎn)[9]。腹透患者血磷管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，從患者及科室現(xiàn)存的實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，找出教育方法落后、人力不足、治療方法單一為根本原因，應(yīng)用目標(biāo)管理、頭腦風(fēng)暴、行為轉(zhuǎn)變理論、甲狀旁腺切除術(shù)等手段，在實(shí)施中不斷改進(jìn)方案，干預(yù)6個(gè)月后達(dá)標(biāo)率從41.32%提升至56.33%，超過(guò)目標(biāo)值47.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體現(xiàn)管理科學(xué)化、質(zhì)量階梯式上升特點(diǎn)[10]。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理法是一種全面、有效管理方法，應(yīng)用于居家腹膜透析患者的血磷管理，能有效提升血磷的達(dá)標(biāo)率，有助于磷知識(shí)的掌握。