葛成棟

【摘要】目的：探討急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)的有效時(shí)機(jī)。方法：將近5年在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的72例患者按癥狀發(fā)作時(shí)間間隔不同分為治療組和對照組，每組36例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等情況。結(jié)果：治療組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，出血量多于對照組，差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），但治療組數(shù)據(jù)相對較高。結(jié)論：急性膽囊炎患者入院后一經(jīng)確診，如無明顯手術(shù)禁忌證，均可早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎;腹腔鏡;時(shí)機(jī)選擇

急性膽囊炎多是因膽囊管阻塞和侵襲而引起膽囊炎癥性病變，如果早期不予以合理的治療，往往遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，這不僅會增加患者生理上的痛楚，也會降低生活質(zhì)量。目前治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC），絕大部分膽囊切除均可在腹腔鏡下完成，然而急性期膽囊炎是否適合行LC尚有爭議。本文隨機(jī)抽取2013年1月一2018年1月在我院住院行LC手術(shù)患者36例進(jìn)行分析，以探討急性膽囊炎LC的時(shí)機(jī)選擇。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月-2018年1月在我院行LC手術(shù)的72例患者。排除了肝內(nèi)膽管或膽總管結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、Mirizzi綜合征等。其中男52例，女20例;年齡33歲-72歲，平均45.7歲;膽囊炎伴有結(jié)石的67例，不伴有結(jié)石的5例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)72小時(shí)的為治療組，非急性期膽囊炎行LC的為對照組，每組36例;將兩組的年齡、性別、病情等一般資料進(jìn)行比較，P>0.05，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

病人取仰臥位，均采用氣管插管全麻，氣腹壓力設(shè)置為12-14mmHg。當(dāng)氣腹壓力達(dá)到12mmHg時(shí)，依次于劍突下、右肋下緣和臍上緣穿刺置人trocar，采用“三孔法”手術(shù)。首先探查膽囊的炎癥程度及周圍黏連情況。暴露Calot三角，辨認(rèn)膽總管、膽囊管和肝總管，分別用鈦夾夾閉并切斷膽囊管和膽囊動脈，從膽囊床剝離膽囊，充分止血后沖洗術(shù)區(qū)。手術(shù)結(jié)束后，有必要的于肝下置乳膠引流管1根。術(shù)后常規(guī)禁食補(bǔ)液、防治感染和對癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者均未中轉(zhuǎn)開腹，無膽管、大的血管損傷，有4例患者出現(xiàn)腸粘連、切口感染和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。將兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行比較，見表1。

手術(shù)時(shí)間和出血量比較（P<0.05）;并發(fā)癥、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（P>0.05）。

3.討論

急性膽囊炎是外科常見疾病，其發(fā)病機(jī)制主要有膽管梗阻、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染等。炎性介質(zhì)的持續(xù)刺激及膽心反射的存在，可能導(dǎo)致心肌耗氧量增加、心肌缺血、異常神經(jīng)傳導(dǎo)甚至誘發(fā)心跳驟停。目前對于急性膽囊炎的處理方式，行膽囊切除術(shù)是最為有效的治療手段，但在選擇術(shù)式、把握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)上應(yīng)遵循個(gè)體化原則。以往認(rèn)為急性膽囊炎手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率要高于擇期手術(shù)，故病人多數(shù)選擇先保守治療一周左右，出院恢復(fù)3個(gè)月后再次入院手術(shù)切除膽囊。這需要住院2次，不但增加病人痛苦，還增加了醫(yī)療費(fèi)用。近年來微創(chuàng)手術(shù)的理念已經(jīng)深入人心，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣，一些急性膽囊炎的處理不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。

膽囊炎癥早期通常以炎性水腫為主，黏連并不致密，有一定的解剖層次，膽囊壁漿膜下疏松組織水腫明顯，使得膽囊壁和肝臟容易剝離，便于手術(shù)操作。隨著病程進(jìn)展，新生血管和纖維化使膽囊與周圍組織粘連逐漸致密，膽囊床分離時(shí)滲血增加，增加手術(shù)難度，膽囊壁水腫且質(zhì)地硬，抓鉗不易鉗夾。炎癥早期階段不易波及Calot三角，后期炎癥促使粘連和瘢痕形成，局部解剖關(guān)系不清，導(dǎo)致Calot三角游離困難，增加手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)，且易發(fā)生膽總管損傷。

急性膽囊炎患者個(gè)體差異較大、各治療單位手術(shù)條件各異，急診一期腹腔鏡或開腹手術(shù)、保守治療后再次人院手術(shù)和膽囊造瘺術(shù)等均是目前臨床常用外科治療方法。過于保守錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)以及過于激進(jìn)盲目要求一期手術(shù)切除都是對患者的不負(fù)責(zé)任。筆者認(rèn)為急性膽囊炎早期一期手術(shù)可以減少總的住院時(shí)間，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。因此，筆者推薦急性膽囊炎患者人院后一經(jīng)確診，如無明顯手術(shù)禁忌證，均可早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。