陳志達(dá) 蔡弢藝 林斌 黃國鋒 黃佳平 宋超

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的長管狀骨骨折，其中脛骨多段骨折約占脛骨骨折的12.8%［1］。目前對于脛骨多段骨折的治療方案仍存在一定爭議，盡管近年來經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)取得了良好效果，但皮膚壞死及鋼板外露仍時有發(fā)生［2］。髓內(nèi)釘能夠有效防止短縮、移位等并發(fā)癥，軸向固定有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重，對于脛骨多段骨折是治療的首選［3，4］。當(dāng)骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端時，由于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘直徑與髓腔大小不匹配，遠(yuǎn)端單平面鎖釘無法提供可靠固定，限制了髓內(nèi)釘?shù)氖褂?。阻擋釘技術(shù)和專家型髓內(nèi)釘結(jié)合，為遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位和固定提供了可能。筆者回顧性分析我院2014年8月至2016年6月收治的15例閉合性脛骨中下段多段骨折采用阻擋釘配合專家型髓內(nèi)釘治療的病人的臨床資料，探討其療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型為42-C型閉合脛骨骨折；②遠(yuǎn)端骨折線位于脛骨中下1/3以遠(yuǎn)，骨折線距離脛距關(guān)節(jié)面3～8 cm；③年齡為18～60歲；④具有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性或陳舊性骨折；③合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，影響手術(shù)及受傷后深靜脈血栓形成的病人；④全身多發(fā)傷、軟組織嚴(yán)重缺損和合并多臟器損傷；⑤無自主行為能力的病人。

二、一般資料

本研究共納入15例42-C型閉合性脛骨中下段多段骨折病人，其中男9例，女6例，年齡為（32.4±5.2）歲（21～48歲）。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，摔傷5例。骨折AO分型：42-C1型骨折2例，42-C2型骨折13例；左側(cè)10例，右側(cè)5例。術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分為（7.4±1.6）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）為48.6±5.9。

三、治療方法

采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。按術(shù)前計(jì)劃確定好阻擋釘位置，置入一枚3.0 mm的克氏針，“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)克氏針位置。阻擋釘位于髓腔大小不匹配的脛骨遠(yuǎn)端骨折塊處，骨折線與肢體垂直線交角銳角一側(cè)，置入時盡量靠近骨折線。沿髕韌帶正中做3～5 cm縱行切口，劈開髕韌帶，顯露脛骨平臺前緣，捫及平臺前下方斜坡后盡量靠后側(cè)開口，并在髓腔銼引導(dǎo)下行閉合復(fù)位，穿過中間骨折段至遠(yuǎn)端骨折塊，透視確定髓腔銼位于阻擋釘作用側(cè)（即遠(yuǎn)端骨折線于肢體垂直線鈍角一側(cè)），維持復(fù)位下退出髓腔銼置入導(dǎo)針，再次透視確定骨折端復(fù)位滿意后，然后采用軟鉆擴(kuò)髓，經(jīng)中間骨段時采用大巾鉗經(jīng)皮固定骨折塊防止其旋轉(zhuǎn)，擴(kuò)髓后置入主釘，復(fù)位滿意后依次置入遠(yuǎn)端及近端鎖釘，置入全部鎖釘后拔出克氏針，如穩(wěn)定性不佳則拔出阻擋克氏針后置入皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘增加穩(wěn)定性，常規(guī)縫合包扎傷口。

四、術(shù)后處理及療效評價(jià)

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，遠(yuǎn)端傷口張力較大或有皮膚挫傷時輔助石膏固定2周。術(shù)后第2天開始行踝泵鍛煉，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，提示骨痂生長后，逐漸開始部分負(fù)重，骨折完全愈合后方可完全負(fù)重。術(shù)后要求病人定期來院進(jìn)行隨訪并攝正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，在正位片上測量冠狀面上內(nèi)外翻成角情況；側(cè)位片上測量矢狀面上前后成角情況，將成角畸形＞5°定義為對線不良。采用VAS評估疼痛，ODI評價(jià)功能恢復(fù)情況；綜合療效評定按Johner-Wruhs評分［5］，根據(jù)骨折愈合情況、疼痛、步態(tài)、膝踝關(guān)節(jié)活動、脛骨成角畸形、短縮、旋轉(zhuǎn)、感染、對抗力量及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥分為優(yōu)、良、可、差4個等級。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，術(shù)前、術(shù)后VAS及ODI評分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般指標(biāo)

本組病人遠(yuǎn)端骨折線距離脛距關(guān)節(jié)面距離為3～8 cm，病人手術(shù)時間為（100.0±10.2）min，術(shù)中出血量為（50.8±5.6）ml。

二、骨折愈合情況、影像學(xué)評價(jià)及并發(fā)癥情況

本組15例病人均獲得隨訪，隨訪時間為（25.2±4.3）個月（24～32個月）；1年后13例病人的X線片均提示骨折線消失，骨折愈合時間為（6.8±3.4）個月，骨折愈合率為86.7%（13/15）；2例仍不愈合，改行切開自體骨植骨加鋼板固定，半年后骨折達(dá)到愈合。末次隨訪時，本組病人在矢狀位及冠狀位成角均＜5°，病人均無傷口感染、斷釘和松動等并發(fā)癥。

三、疼痛和功能評價(jià)

術(shù)后1.5、3、6個月和末次隨訪的VAS分別為（3.6±1.5）分，（2.7±0.8）分、（1.6±0.9）分和（1.1±0.8）分，與術(shù)前（7.4±1.6）分相比較均顯著降低（P均＜0.001）。術(shù)后1.5、3、6個月和末次隨訪的ODI分別為17.9±2.9、15.5±1.4、13.2±2.1和10.3±1.4，與術(shù)前48.6±5.9相比較均顯著降低（P均＜0.001）。綜合評定：優(yōu)9例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為80.0%。典型病例見圖1、2。

討 論

一、脛骨中下段多段骨折的特點(diǎn)及術(shù)式選擇

脛骨血供主要由滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)、骨髓干髓血管系統(tǒng)、骨膜血管系統(tǒng)組成，骨骺兩端血供較中段豐富［6］。脛骨中下段多段骨折常由高能量損傷導(dǎo)致，即使是閉合骨折，軟組織也常合并嚴(yán)重?fù)p傷，中間骨折段多合并有滋養(yǎng)動脈損傷及骨膜剝離，故脛骨中下段多段骨折在治療過程中存在著骨折愈合困難、感染風(fēng)險(xiǎn)增加及血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥［7］。采用石膏或外固定支架治療脛骨多段骨折失敗率較高，主要原因?yàn)楦腥炯傲€恢復(fù)不良［8］。加壓接骨鋼板術(shù)中需要較長的切口及廣泛骨膜剝離，骨折愈合時間大大延長，同時術(shù)后發(fā)生感染、軟組織壞死和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)增加。微創(chuàng)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system,LISS）的出現(xiàn)在不剝離骨膜情況下進(jìn)行跨骨折端固定，長鋼板少螺釘理念通過載荷分享，在提供有效固定的同時，避免了鋼板斷裂的發(fā)生，體現(xiàn)了微創(chuàng)固定的BO原則。但脛骨多段骨折需要較長的鋼板，在操作過程中鋼板與骨面無法緊密接觸，增加了小腿的容積及筋膜間室綜合征的發(fā)生率［9］。Im等［10］研究發(fā)現(xiàn)相對于髓內(nèi)釘，鋼板固定由于容積效應(yīng)對踝關(guān)節(jié)活動，特別背伸活動影響較大。

二、阻擋釘技術(shù)輔助專家型髓內(nèi)釘治療脛骨中下段多段骨折的療效

髓內(nèi)固定是一種相對穩(wěn)定系統(tǒng)，可承受更大的應(yīng)力，較少對軟組織的干擾，避免骨折端血運(yùn)受到破壞，具備了微創(chuàng)和良好的力學(xué)固定特性。普通髓內(nèi)釘由于遠(yuǎn)端為冠狀面平行螺釘固定，脛骨遠(yuǎn)端骨折兩端髓腔大小不匹配，常出現(xiàn)成角和不穩(wěn)定。專家型髓內(nèi)釘采用冠狀面和矢狀面多平面交叉固定，增加、維持骨折的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端鎖釘距離為37、22、13和5 mm，使髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折適應(yīng)證得到了拓展。阻擋釘（Poller釘）的概念由Krettek等［11］首先提出，在干骺端骨折使用阻擋釘配合交鎖釘能改善骨折端對線并避免后期移位，使髓內(nèi)釘固定更加牢靠。Poller釘技術(shù)可以使脛骨近端骨折減少25%的對線畸形，脛骨遠(yuǎn)端骨折可減少57%的對線畸形［11］。專家型髓內(nèi)釘配合阻擋釘技術(shù)，提高了脛骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位和固定問題。Dogra等［12］采用專家型髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折15例，其中14例病人均獲得良好的力線恢復(fù)及骨折愈合，15例病人脛骨遠(yuǎn)端鎖釘距離脛距關(guān)節(jié)面為0.8～1.0 cm。Moongilpatti等［13］采用此技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折20例，均獲得了良好的長度恢復(fù)，末次隨訪時內(nèi)翻、外翻角度最大分別為10.3°及1.7°，優(yōu)良率為90.0%。脛骨遠(yuǎn)端骨折平均距離脛距關(guān)節(jié)面為4.6 cm，最遠(yuǎn)為3 cm。Krettek等［11］介紹了10例近端和11例遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨折病人進(jìn)行阻擋釘輔助髓內(nèi)釘治療，術(shù)后冠狀面成角平均為1°，矢狀面成角平均為1.6°，末次隨訪時所有病例在任何平面上成角均不超過5°。生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)了阻擋釘置入能增加干骺端骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性［14］。其主要原理是減少髓腔內(nèi)徑，增加髓內(nèi)釘-骨側(cè)的穩(wěn)定性，達(dá)到髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端及阻擋釘?shù)娜c(diǎn)固定，將不利于骨折愈合的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)化為有利于骨折愈合的軸向應(yīng)力。

圖1 女，46歲，左脛腓骨中下段多段骨折，行阻擋釘輔助復(fù)位后置入髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)前、術(shù)中影像圖片 a：術(shù)前正位X線片示：左脛腓骨中下段多段骨折，斷端移位明顯；b：按照阻擋釘置入原則在干骺端銳角側(cè)打入阻擋釘并置入導(dǎo)絲；c：置入“金手指”復(fù)位，透視見側(cè)方移位糾正滿意；d：拔出“金手指”后置入主釘，完成遠(yuǎn)端螺釘鎖定，適當(dāng)回敲糾正分離移位

圖2 同一病人，術(shù)后影像圖片 a、b：術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示左脛骨骨折對位對線良好，髓內(nèi)釘固定可靠；c、d：術(shù)后2個月正側(cè)位X線片示左脛骨骨折對位對線良好，斷端少量骨痂生長，髓內(nèi)釘固定在位；e、f：術(shù)后4個月正側(cè)位X線片示左脛骨骨折骨痂生長良好，髓內(nèi)釘固定在位；g、h：術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示左脛骨骨折處大量骨痂生長，髓內(nèi)釘固定在位；i、j：術(shù)后1年正側(cè)位X線片示左脛骨骨折愈合良好，髓內(nèi)釘固定在位，未出現(xiàn)斷釘及斷棒

阻擋釘技術(shù)輔助專家型髓內(nèi)釘進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折治療，多平面固定具有更好的穩(wěn)定性，阻擋釘?shù)氖褂米屗鑳?nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證有所延伸，由傳統(tǒng)的適用于骨干峽部骨折延伸至干骺端骨折。理論上遠(yuǎn)端骨折塊能容納2枚鎖釘就能提供包含主釘在內(nèi)的三平面固定，專家型髓內(nèi)釘最遠(yuǎn)端2枚鎖釘距離釘頭的距離為13 mm及5 mm，文獻(xiàn)［12］報(bào)道髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端距離脛距關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm范圍內(nèi)能有效保留脛骨干骺端骨質(zhì)，所以我們選擇的適應(yīng)證為骨折線距離脛距關(guān)節(jié)面3 cm以上的脛骨遠(yuǎn)端骨折。但操作過程中注意遠(yuǎn)端骨折塊鎖釘位置的設(shè)計(jì)，爭取一次置釘成功，避免反復(fù)置釘導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折塊劈裂。如果術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘不準(zhǔn)，更換鎖釘前應(yīng)充分思考，尤其注意靠近骨折線附近的鎖釘，更換過程中存在很大劈裂風(fēng)險(xiǎn)時應(yīng)考慮直接將其移除或當(dāng)做阻擋釘保留。另外，雖然生物力學(xué)研究表明多平面固定將提供較為穩(wěn)定的固定效果，但如伴隨腓骨出現(xiàn)多段不穩(wěn)定骨折時應(yīng)同時固定，必要時術(shù)后短期附加石膏固定提高穩(wěn)定性，避免骨不連或骨折延遲愈合的發(fā)生。本組15例病人中，術(shù)后1.5、3、6個月和末次隨訪的VAS及ODI與術(shù)前相比較均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。綜合評定優(yōu)良率達(dá)80.0%，骨折愈合率為86.7%。末次隨訪時，本組病人在矢狀位及冠狀位成角均＜5°，病人均無傷口感染、斷釘和松動等并發(fā)癥發(fā)生。說明阻擋釘技術(shù)配合專家型髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨中下段多段骨折療效滿意，可糾正骨折端成角，減輕疼痛，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合率高。

三、手術(shù)操作注意事項(xiàng)

手術(shù)操作中需注意的事項(xiàng)：①術(shù)前計(jì)劃時確定好阻擋釘位置，可在止血帶充氣之前經(jīng)皮克氏針定位阻擋釘位置。直接采用螺釘固定容易出現(xiàn)骨折端劈裂，或者螺釘在主釘進(jìn)入過程中阻擋而出現(xiàn)螺釘斷裂。直徑3.0 mm克氏針具有一定韌性，發(fā)生斷裂情況較少。在專家型髓內(nèi)釘所有鎖釘置入完畢后可視骨折穩(wěn)定性情況決定是否保留，如仍需保留，可退出克氏針后直接擰入上肢松質(zhì)骨螺釘繼續(xù)起阻擋作用。②以往我們脛骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)大都使用實(shí)心髓腔銼，在處理脛骨較遠(yuǎn)端骨折時，更換髓腔銼過程中可能出現(xiàn)新的骨道位于阻擋釘另一側(cè)而造成更大移位，同時在隨后的主釘置入過程中出現(xiàn)偏差導(dǎo)致骨折端劈裂等后果。故筆者在手術(shù)過程中均使用空心軟鉆系統(tǒng)，保持橄欖頭與阻擋釘?shù)恼_位置直至置入主釘操作完成。③注意中間骨塊的旋轉(zhuǎn)問題，避免擴(kuò)髓過程中間骨塊過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致骨膜剝離，筆者在手術(shù)過程中常規(guī)使用大復(fù)位鉗經(jīng)皮進(jìn)行固定。同時術(shù)前仔細(xì)閱片確定髓內(nèi)釘直徑，避免過大的軟鉆在擴(kuò)髓過程中卡住中間骨塊出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。

綜上所述，采用阻擋釘技術(shù)輔助專家型髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折取得了滿意的療效，為涉及脛骨中下段的多段骨折治療提供了新的思路。