廖炳輝 丁明 甄志雷 上官磊 王迎春 張春禮 徐虎

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位多因初次肩關(guān)節(jié)前向脫位未得到及時(shí)治療或治療措施欠缺，肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷導(dǎo)致患肩前向不穩(wěn)所致［1］。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位會(huì)造成肩關(guān)節(jié)反復(fù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)，喪失關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［2］。

目前，針對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療理念是修復(fù)前側(cè)肩關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體，將其在關(guān)節(jié)盂骨性盂唇邊緣重新固定牢固，以此緊縮松弛的前方關(guān)節(jié)囊［3］。部分學(xué)者采用非手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，雖然保守方案能夠有效改善病人肩關(guān)節(jié)功能，緩解病人疼痛癥狀，但仍存在較大概率的肩關(guān)節(jié)再次脫位，而反復(fù)的脫位會(huì)進(jìn)一步破壞肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，加重患肩不穩(wěn)程度，難以取得優(yōu)異的長(zhǎng)期預(yù)后［2］。

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位可取得較好臨床療效。其中錨釘是常用固定材料，能夠提供足夠的抗拉強(qiáng)度［4］，但其療效影響因素的相關(guān)研究報(bào)道不多見。本研究是一項(xiàng)前瞻性研究，目的是評(píng)估肩關(guān)節(jié)鏡錨釘內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效，并探討錨釘固定位點(diǎn)位置、跨度與臨床療效的相關(guān)性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我科門診就診，依據(jù)癥狀、體檢及影像學(xué)檢查符合復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位次數(shù)大于2次，病程大于6個(gè)月，且未經(jīng)過任何治療；③病人術(shù)后愿意跟蹤隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩胛盂骨缺損面積大于10%，合并肩胛盂陳舊性骨折、盂唇撕脫傷及盂肱關(guān)節(jié)退變者；②合并其他疾病，無法耐受手術(shù)者；③癲癇或肌肉神經(jīng)源性病變者；④合并感染者；⑤中途退出隨訪者。

二、一般資料

收集2013年1月至2016年6月于我科診斷為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的47例病人，其中，男32例，女15例；年齡為（24.8±10.9）歲（18～34歲）。左肩19例，右肩28例。病程為（22.0±8.2）個(gè)月（1～15年）。脫位次數(shù)為4～31次。術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)前后位X線片、岡上肌出口位X線片、肩關(guān)節(jié)MRI、肩關(guān)節(jié)雙能量CT檢查。

三、手術(shù)過程

病人全身麻醉，采用沙灘椅位，經(jīng)肩后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡。行鏡下檢查后，從肩胛頸上松解盂唇盂肱下韌帶復(fù)合體，使用Bankart刀鈍性分離撕裂的前下盂唇瘢痕并新鮮化創(chuàng)面，而后置入Lupine瞄準(zhǔn)器，在瞄準(zhǔn)器輔助下以70°角度在關(guān)節(jié)盂距離撕裂口約5 mm處置入Lupine錨釘（強(qiáng)生公司，美國）3枚，位置分別在撕裂的盂唇上方、中間及下方。將錨釘尾線與撕裂的前下盂唇進(jìn)行縫合固定，縫合前方關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體。鏡下行脫位復(fù)位檢查，確認(rèn)縫合固定牢靠、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后患肢肩肘帶固定，術(shù)后第3日開始被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后2個(gè)月開始主動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后6個(gè)月開始力量鍛煉，術(shù)后12個(gè)月重返運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2日常規(guī)復(fù)查肩關(guān)節(jié)三維CT，記錄錨釘位點(diǎn)及跨度。用表盤上的時(shí)間刻度描述錨釘中心點(diǎn)的位置：正常肩盂下半部形態(tài)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)圓形［5］，在三維模型的肩胛盂平面上繪制圓形與關(guān)節(jié)面周圍重合，并確定關(guān)節(jié)面中心點(diǎn)，在此圓形中繪制表盤指針［6］，用相鄰錨釘中間點(diǎn)的時(shí)間刻度位置相差的時(shí)間段描述錨釘?shù)目缍龋▓D1）。

對(duì)入組病人進(jìn)行定期門診隨訪，評(píng)估病人肩關(guān)節(jié)疼痛程度、功能改善情況及病人滿意度。疼痛程度評(píng)估采用數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale,NRS），最低0分，表示無痛，最高10分，表示劇痛。通過體格檢查明確治療前后患肩前屈、后伸、外展活動(dòng)度，使用美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分評(píng)估手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能。Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)滿分為100分，其中疼痛15分、日?；顒?dòng)20分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分、力量測(cè)試25分。得分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。分析錨釘固定位置、跨度等因素與Constant-Murley評(píng)分的關(guān)系。病人滿意度評(píng)估使用丹麥健康與醫(yī)療管理局（Danish Health and Medicine Authority）滿意度評(píng)分表，0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。病人關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。錨釘固定位點(diǎn)位置、跨度等因素與Constant-Murley評(píng)分的關(guān)系使用方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 左圖為左肩，右圖為右肩 左圖錨釘位點(diǎn)從上至下依次是9：30，8：10，7：10，第1顆錨釘和第2顆錨釘跨度為1：20；第2顆錨釘和第3顆錨釘跨度為1：00。右圖錨釘位點(diǎn)錨釘位點(diǎn)從上至下依次是2：50，4：00；5：05，第1顆錨釘和第2顆錨釘跨度為1：10；第2顆錨釘和第3顆錨釘跨度為1：05

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)20例合并Hill-Sachs損傷，9例合并骨性Bankart損傷，6例合并后下盂唇損傷，7例合并SLAP損傷。術(shù)后切口恢復(fù)良好，均獲得Ⅰ級(jí)愈合，未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。

一、疼痛程度及病人滿意度評(píng)估

47例病人術(shù)前疼痛NRS評(píng)分為（7.4±1.3）分，術(shù)后疼痛NRS評(píng)分為（1.2±0.9）分，術(shù)后較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.683，P＜0.001）。病人對(duì)治療的滿意度評(píng)分為（8.2±1.3）分。

二、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估

術(shù)前及末次隨訪的ASES評(píng)分分別為（77.4±3.7）分和（94.3±2.6）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.577，P＜0.001）。術(shù)前及末次隨訪的Constant-Murley評(píng)分分別為（78.1±4.6）分和（93.9±3.7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.891，P＜0.001）。

本組病人根據(jù)Constant-Murley評(píng)分，優(yōu)28例，良19例，優(yōu)良率為100%。

三、錨釘位置及跨度

所有病人術(shù)中均以3枚錨釘縫合固定前下盂唇，其中第1顆錨釘位置為2：42±1：17（右肩）及9：26±0：54（左肩）；第2顆錨釘位置為3：53±0：37（右肩）及8：19±0：18（左肩）；第3顆錨釘位置為5：04±0：41（右肩）及7：11±0：14（左肩）。3顆錨釘位置的跨度為0：53±0：19。

將能夠直觀且全面評(píng)估預(yù)后的Constant-Murley評(píng)分作為療效的觀察指標(biāo)，不同評(píng)分下的錨釘跨度及錨釘?shù)奈恢貌町惥哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中錨釘跨度越大，Constant-Murley評(píng)分越低（F=21.714，P＜0.001）；錨定位置越高（越接近12點(diǎn)鐘位置），Constant-Murley評(píng)分越低（F=13.752，P=0.006）。

討 論

由于肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特征，決定了當(dāng)病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大或者發(fā)生外傷時(shí)，脫位發(fā)生率升高，且多數(shù)病人為肩關(guān)節(jié)前脫位。肩關(guān)節(jié)反復(fù)前脫位會(huì)伴不同程度的骨性盂唇缺損。有文獻(xiàn)表明［7］，所有關(guān)節(jié)脫位的病例中，肩關(guān)節(jié)脫位占50%，其中，肩關(guān)節(jié)前向脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的85%。肩關(guān)節(jié)前脫位的病因96%為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位，其典型病理改變是盂唇與關(guān)節(jié)囊的復(fù)合體自關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫，即Bankart損傷［8］。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制大致可以分為兩大類，一類是靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要構(gòu)成為關(guān)節(jié)囊，包括前方的盂肱上、中、下韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)盂唇［9］；另一類是動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要是肩關(guān)節(jié)周圍肌群。針對(duì)肩關(guān)節(jié)前向復(fù)發(fā)性脫位的治療，其關(guān)鍵是修復(fù)肩關(guān)節(jié)前方靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定術(shù)可修復(fù)并重建肩關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，配合嚴(yán)格系統(tǒng)性術(shù)后固定和鍛煉方案使損傷得到充分修復(fù)［10，11］。隨著材料、技術(shù)的飛速發(fā)展，錨釘在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中如肩袖縫合、關(guān)節(jié)盂唇軟組織損傷修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用［10，12］。錨釘和其他固定方法相比，提供強(qiáng)度足夠，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，不需要制備骨道，因此損傷更小，可以促進(jìn)病人肩關(guān)節(jié)早期恢復(fù)［13］。本研究47例病人術(shù)后疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著改善，ASES評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分顯著高于術(shù)前，臨床預(yù)后優(yōu)良率為100%，這提示經(jīng)錨釘進(jìn)行固定修復(fù)損傷的肩關(guān)節(jié)前下盂唇可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，取得良好的手術(shù)效果及臨床預(yù)后。

本研究還表明在不同Constant-Murley評(píng)分中，錨釘跨度、錨釘位置均具有顯著差異，這提示錨釘?shù)目缍燃拔恢脤?duì)肩關(guān)節(jié)前下盂唇穩(wěn)定性具有一定影響。通常Bankart損傷的病理解剖是肱骨頭向關(guān)節(jié)盂前下方脫位，并撕開了關(guān)節(jié)盂前下方的纖維軟骨性盂唇，因此，對(duì)于Bankart損傷的修復(fù)，恢復(fù)前下關(guān)節(jié)盂唇的解剖顯得尤為重要。Lehtinen等［14］報(bào)道，經(jīng)4：30方向，錨釘沿盂緣角的中線進(jìn)入，能夠獲得最佳的盂唇固定效果。在關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)中，有的學(xué)者主張將4：30方向作為最常采用的錨釘置入點(diǎn)，有的學(xué)者則傾向于選擇5：30到6點(diǎn)鐘方向［15］。但應(yīng)當(dāng)注意的是，最下方錨釘?shù)奈恢眉?：30到6點(diǎn)鐘方向的錨釘置入失敗是導(dǎo)致Bankart損傷修復(fù)失敗的重要原因之一［16］。Lim等［17］在尸體模型上進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，選擇側(cè)臥位、前側(cè)入路時(shí)，6點(diǎn)鐘方向置入錨釘，100%會(huì)突破遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)，從而影響生物力學(xué)穩(wěn)定性。我們?cè)趯?shí)際手術(shù)操作中，也遇到過選擇沙灘椅位在6點(diǎn)鐘方向置入錨釘后，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)突破遠(yuǎn)端皮質(zhì)的現(xiàn)象（圖2）。為了保證最下方錨釘不穿出皮質(zhì)，我們一般采用5點(diǎn)鐘方向置入最下方的錨釘，這樣能夠達(dá)到所需角度且不易突破遠(yuǎn)端皮質(zhì)，安全性較好。Vermeulen等［18］在一項(xiàng)5～10年的長(zhǎng)期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)Bankart損傷使用3根及以上錨釘可有效避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位，取得優(yōu)異的預(yù)后。我們手術(shù)中均采取了3枚錨釘固定，第1顆錨釘位于關(guān)節(jié)盂3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘位置，第2顆錨釘位于4點(diǎn)鐘或8點(diǎn)鐘位置，第3顆錨釘位于5點(diǎn)鐘或7點(diǎn)鐘位置，錨釘跨度約1個(gè)時(shí)區(qū)。我們認(rèn)為這種錨釘?shù)姆植挤绞侥軌蛴行Эp合肩關(guān)節(jié)前下盂唇，達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)盂穩(wěn)定性，且不會(huì)太過偏低導(dǎo)致修復(fù)失敗。通常我們?cè)趯?shí)際手術(shù)操作過程中，一般先通過肩后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，定位關(guān)節(jié)盂的最低點(diǎn)（6點(diǎn)鐘）并作標(biāo)記。然后沿關(guān)節(jié)盂前緣由下至上進(jìn)行檢查，通常肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)盂唇損傷的最低點(diǎn)約在5點(diǎn)鐘（右肩）或7點(diǎn)鐘（左肩）方向，盂唇損傷的最高點(diǎn)約在3點(diǎn)鐘（右肩）或9點(diǎn)鐘（左肩）方向。在盂唇損傷的最低點(diǎn)及最高點(diǎn)分別標(biāo)記，而后取兩點(diǎn)中間的點(diǎn)位再作標(biāo)記，這樣就有4個(gè)定位點(diǎn)，按時(shí)區(qū)理論看，這4個(gè)定位點(diǎn)應(yīng)該間距相等，如果間距不等可進(jìn)行微調(diào)。這樣定位后置入錨釘?shù)奈恢煤湾^釘?shù)目缍染鶗?huì)比較滿意。

圖2 Bankart損傷關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)術(shù)后CT示：最下方錨釘置于6點(diǎn)鐘位置（圖中紅色箭頭），可見錨釘突破關(guān)節(jié)盂遠(yuǎn)端皮質(zhì)（圖中白色箭頭）

本研究仍存在以下不足：①本研究?jī)H針對(duì)肩胛盂骨缺損面積小于10%的病人，而對(duì)于肩胛盂骨缺損大于10%甚至更大面積的病人，錨釘修復(fù)效果如何，仍待進(jìn)一步研究。②本研究中所有病人均置入3枚錨釘進(jìn)行關(guān)節(jié)盂唇修復(fù)，對(duì)于置入錨釘數(shù)量是否對(duì)修復(fù)效果有影響也需進(jìn)一步研究。

綜上所述，錨釘固定治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，可有效改善病人肩關(guān)節(jié)功能，其中錨釘固定點(diǎn)位置及跨度的選擇與肩關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性相關(guān)，合適的錨釘位點(diǎn)及跨度有利于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建且可避免手術(shù)失敗。