胡越皓 沈宇輝 張偉濱 萬(wàn)榮

脊柱腫瘤是臨床中相對(duì)少見的一類腫瘤，包括原發(fā)性脊柱腫瘤和轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤，其中脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤約占脊柱腫瘤的97%［1］。2/3的惡性腫瘤存在腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生，約40%～60%的腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［2，3］。而常見的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、消化道腺癌等［4，5］。

脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的最大風(fēng)險(xiǎn)在于腫瘤本身及腫瘤破壞椎體后形成脊髓壓迫，約10%～20%進(jìn)展為脊髓壓迫［6］，而脊髓壓迫常造成骨相關(guān)事件的發(fā)生，包括腰背疼痛、病理性骨折、脊柱不穩(wěn)定、高鈣血癥的癥狀［7］。然而，脊柱轉(zhuǎn)移瘤處于腫瘤晚期，預(yù)期生存時(shí)間短、基礎(chǔ)病情復(fù)雜、手術(shù)并發(fā)癥多，因此，對(duì)于外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤仍有爭(zhēng)議［8］。隨著腫瘤內(nèi)科治療水平的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的革新，對(duì)脊柱腫瘤的外科手術(shù)治療可以在一定程度上延長(zhǎng)生存時(shí)間，同時(shí)減輕疼痛癥狀，保留完整的神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量［9］。

本研究對(duì)45例接受脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討外科手術(shù)術(shù)前評(píng)估及脊柱手術(shù)治療對(duì)疼痛癥狀及神經(jīng)功能的改善作用；同時(shí)，分析脊柱轉(zhuǎn)移瘤的生存率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床上手術(shù)治療脊柱腫瘤提供一定的參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)腫瘤病理診斷明確；②于我院接受外科脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)；③有完整的術(shù)前病史資料及術(shù)后隨訪資料；④最終病理明確為轉(zhuǎn)移性腫瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并兩種及以上的惡性腫瘤；②原發(fā)腫瘤診斷不明確；③缺少完整的病史資料及術(shù)后失訪者。

二、一般資料

收集2010年6月至2018年12月在我院骨科住院接受外科手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤病人45例納入研究，其中，男23例，女22例，男女比為1.05∶1；年齡為38～85歲，平均年齡為65歲。收集病人的以下指標(biāo)：性別，年齡，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）,美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）體力狀況評(píng)分，腫瘤等級(jí)，是否合并病理性骨折，原發(fā)腫瘤是否進(jìn)行了手術(shù)治療，腫瘤位置，腫瘤數(shù)目，F(xiàn)rankel分級(jí)，術(shù)中出血量（表1）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

完善術(shù)前檢查，包括X線片、CT、MRI（圖1 a、b）以及判斷全身轉(zhuǎn)移狀況的骨掃描或PET-CT。術(shù)前應(yīng)用Tomita評(píng)分［10］、改良Tokuhashi評(píng)分［11］對(duì)每位病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。根據(jù)Tomita評(píng)分原則，2～3分（預(yù)后較好）的有21例，4～5分（預(yù)后相對(duì)較好）的有17例，6～7分（預(yù)后相對(duì)較差）的有7例，8～9分（預(yù)后較差）的0例。根據(jù)Tokuhashi評(píng)分原則，0～8分（預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月）的有22例，9～11分（預(yù)計(jì)生存時(shí)間6個(gè)月到12個(gè)月）的有15例，12～15分（預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于12個(gè)月）的有8例。

四、治療方法

45例脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤病人均行手術(shù)治療，椎體成形術(shù)2例，后路脊柱腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內(nèi)固定術(shù)41例，后路脊柱腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內(nèi)固定術(shù)結(jié)合術(shù)中射頻消融2例。45例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤中有23例術(shù)前進(jìn)行原發(fā)腫瘤的外科手術(shù)治療，22例則接受相應(yīng)的內(nèi)科保守治療。

表1 術(shù)前一般資料

圖1 女，64歲，診斷為乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移 a、b：術(shù)前MRI提示T12及L1椎體壓縮性改變，T11-12水平脊髓增粗伴異常信號(hào)；c、d：術(shù)后X線片提示T9-11椎體及L1-3椎體術(shù)后固定中，T12-L1椎體楔形變

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后進(jìn)行一般支持治療并完善脊柱X線片等影像學(xué)檢查（圖1 c、d）。術(shù)后根據(jù)病人的一般恢復(fù)狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行早期的功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)原發(fā)腫瘤的特性制定下一階段的治療方式。術(shù)后采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）和ASIA脊柱損傷Frankel分級(jí)對(duì)病人的生活質(zhì)量、神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，首次評(píng)估時(shí)間為術(shù)后2周。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行門診或者電話隨訪。隨訪時(shí)間定義為行手術(shù)至死亡或統(tǒng)計(jì)截止。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS Statistic 24.0軟件（IBM公司，美國(guó)）。兩個(gè)分類變量之間的相關(guān)性采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)，若存在頻數(shù)＜5，則使用Fisher精確檢驗(yàn)。采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化。采用Kaplan-Meier法分析脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的生存情況和生存率。對(duì)轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人的生存時(shí)間進(jìn)行單因素分析，納入的變量包括性別、BMI、手術(shù)年齡是否大于60歲、原發(fā)腫瘤的惡性程度、原發(fā)腫瘤手術(shù)治療、腫瘤的位置、轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、是否存在病理性骨折、術(shù)前Frankel分級(jí)、術(shù)中出血量、術(shù)前ECOG評(píng)分。根據(jù)單因素分析的結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行Cox生存分析，了解影響病人生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、生存情況

45例病人的隨訪時(shí)間為2～80個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為9個(gè)月。至末次隨訪時(shí)，45例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人有21例死亡，轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人的中位生存時(shí)間為28.1個(gè)月，1、2年生存率分別為（54±8）%、（46±10）%，圖2。

圖2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤生存曲線

二、術(shù)后疼痛水平改善

術(shù)前VAS評(píng)分≥3分的有35例（78%），VAS評(píng)分＜3分的有10例（22%）。術(shù)后2周對(duì)疼痛水平再評(píng)估，VAS評(píng)分≥3分的有11例（24%），VAS評(píng)分＜3分的有34例（76%）。術(shù)前的VAS評(píng)分為（3.9±0.2）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（1.8±0.2）分。術(shù)后的VAS評(píng)分較術(shù)前降低了（2.1±0.3）分。我們可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后，病人的疼痛水平得到明顯改善（P＜0.001，圖3）。其中疼痛癥狀明顯緩解（VAS評(píng)分減少3分及以上）的有19例（42%），疼痛部分緩解（VAS評(píng)分減少3分以下）的26例（58%）。

三、神經(jīng)功能改善

按照脊柱損傷Frankel分級(jí)評(píng)估手術(shù)前后的脊髓損傷等級(jí)。術(shù)前45例中A級(jí)有2例（4%），B級(jí)有6例（13%），C級(jí)有12例（27%），D級(jí)有15例（33%），E級(jí)有10例（22%），見表1。術(shù)后對(duì)45例病人的脊柱損傷進(jìn)行重新評(píng)估，45例病人中12例（27%）的脊髓損傷無(wú)明顯改善，24例（53%）的Frankel等級(jí)提升了1級(jí)，8例（18%）的Frankel等級(jí)提升了2級(jí)，1例（2%）的Frankel等級(jí)提升了3級(jí)。術(shù)前的平均Frankel等級(jí)在C級(jí)與D級(jí)之間，術(shù)后的平均Frankel等級(jí)在D級(jí)與E級(jí)之間。術(shù)后較術(shù)前Frankel分級(jí)提升了（1.1±0.2）級(jí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后的神經(jīng)功能水平較術(shù)前有明顯的改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見圖4。

圖3 脊柱手術(shù)前后VAS評(píng)分柱狀分布圖 術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.001

圖4 脊柱手術(shù)前后Frankel等級(jí)分布圖 術(shù)前術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.001

四、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的生存分析

45例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人的2年生存率為（46±10）%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡大于60歲（P=0.031）、是否存在病理性骨折（P=0.033）、ECOG評(píng)分（P=0.027）對(duì)進(jìn)行脊椎手術(shù)后的生存時(shí)間有顯著影響（表1）。進(jìn)一步行Cox多因素分析，是否存在病理性骨折［HR=2.5，95%置信區(qū)間為（1.030，6.270），P=0.043］是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（圖5），而病人的年齡是否大于 60歲（P=0.120，HR=2.4）及ECOG評(píng)分（P=0.700，HR=6.8）并不是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖5 Cox模型中基于術(shù)前是否合并病理性骨折的生存分析

討 論

一、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人的流行病學(xué)特征

由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)于其他原發(fā)腫瘤，其發(fā)生的時(shí)間較為延后。本研究中病人的年齡分布為38～85歲，平均年齡為65歲，與既往文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人發(fā)病中位年齡60歲相近，高于一般原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病年齡［12］。同時(shí)外國(guó)研究顯示容易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤為乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、肺癌［13］。而我國(guó)的一項(xiàng)基于481例脊柱轉(zhuǎn)移瘤的流行病學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤為肺癌、腎癌、女性中的乳腺癌以及消化道來(lái)源的惡性腫瘤較常發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［14］。而本研究涉及的45例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤以上皮來(lái)源的器官臟器腫瘤為主，例如肺癌，乳腺癌，消化道腺癌等，而間質(zhì)來(lái)源的惡性腫瘤，如乳腺癌、肉瘤等相對(duì)較少。這些脊柱轉(zhuǎn)移瘤通常表現(xiàn)為脊柱病灶處的疼痛、神經(jīng)功能的減退及脊髓壓迫造成的骨相關(guān)事件，并且有很大一部分因脊柱病變首診于骨科，而對(duì)原發(fā)腫瘤尚未進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的治療。因此，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療評(píng)估更為復(fù)雜，除了評(píng)估轉(zhuǎn)移病灶的病情，更應(yīng)該評(píng)估病人的全身狀況及對(duì)應(yīng)原發(fā)腫瘤的治療。

二、脊柱腫瘤的手術(shù)指征與術(shù)前評(píng)估

轉(zhuǎn)移性腫瘤通常為腫瘤病程的終末期，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤亦是如此。首先脊柱腫瘤選擇外科手術(shù)治療應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：腫瘤是否單發(fā)、腫瘤的En-neking分級(jí)［15］與WBB分級(jí)［16］、腫瘤位置。同時(shí)手術(shù)治療的目的是針對(duì)重建脊柱穩(wěn)定性、減輕疼痛癥狀、保留完整的神經(jīng)功能、改善生活質(zhì)量，而非根治性切除轉(zhuǎn)移瘤。

通過(guò)術(shù)前對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式，才能使轉(zhuǎn)移瘤的獲益最大。Tokuhashi等［17］于1990年率先提出脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并于2005年提出改良的評(píng)分［11］。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)一般情況、脊柱外骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量、椎體轉(zhuǎn)移數(shù)量、臟器轉(zhuǎn)移情況、原發(fā)腫瘤及脊柱癱瘓6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，判斷病人的預(yù)后，并建議行保守姑息治療、姑息性手術(shù)及腫瘤切除術(shù)。Tomita等［10］在2001年提出的Tomita評(píng)分同樣適用于脊柱轉(zhuǎn)移的預(yù)后評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)原發(fā)腫瘤、有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、有無(wú)脊柱外骨轉(zhuǎn)移3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。Tomita評(píng)分越低，預(yù)計(jì)生存時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越好。臨床上根據(jù)Tomita評(píng)分進(jìn)行治療方式的選擇，包括控制腫瘤的腫瘤切除手術(shù)、姑息性的減壓手術(shù)、一般支持治療等。此外還有Harrington分級(jí)［18］，Bauer評(píng)分［19］等都是對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的方式。

隨著腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展，對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤可以采取放療、化療、靶向藥物治療、免疫治療，大大延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)移性腫瘤的生存期，手術(shù)適應(yīng)證亦明顯增加［20-25］。此外，對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的保守治療的措施也在不斷進(jìn)步中。有研究發(fā)現(xiàn)用于降低骨轉(zhuǎn)移病理性骨折的雙磷酸鹽類藥物可以抑制其他腫瘤的活性［26］。此類新型分子靶向藥物的應(yīng)用以及姑息保守治療手段的進(jìn)步，使脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病人的生活質(zhì)量和生存率得到了明顯的改善，手術(shù)適應(yīng)證亦明顯增加。因此，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括：①通過(guò)腫瘤的內(nèi)科治療，可以獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間；②術(shù)前有明顯的神經(jīng)功能損害癥狀或脊柱不穩(wěn)定性；③病人的疼痛癥狀明顯，脊柱手術(shù)可以較好改善臨床體征；④病人的基礎(chǔ)生命條件可以耐受手術(shù)，無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌。

三、脊柱腫瘤手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)及預(yù)后分析

研究證實(shí)手術(shù)治療對(duì)重建脊柱穩(wěn)定性、減輕疼痛癥狀，保留完整神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量等方面有較大的價(jià)值［27］。Choi等［28］在一項(xiàng)基于922例脊柱腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn)接受脊柱手術(shù)的病人的生活質(zhì)量、VAS疼痛評(píng)分、體能狀態(tài)（performance status,PS）評(píng)分在術(shù)后2年內(nèi)有顯著的改善。而Quan［29］另一項(xiàng)118例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病人的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療1年內(nèi)，病人的軸向疼痛、神經(jīng)功能等有快速的提升。本研究證實(shí)：手術(shù)后的VAS評(píng)分及神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)均有顯著的改善，達(dá)到了手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的基本目的，即減輕病人的疼痛，改善生活質(zhì)量。此外納入本研究的45例病人中有23例進(jìn)行了原發(fā)腫瘤的手術(shù)治療，22例進(jìn)行腫瘤的內(nèi)科治療。同時(shí)45例中有23例為單發(fā)轉(zhuǎn)移，22例為多發(fā)轉(zhuǎn)移。脊柱外科手術(shù)治療除了較好地減輕疼痛及改善神經(jīng)癥狀外，通過(guò)對(duì)腫瘤的刮除減輕了轉(zhuǎn)移瘤的載瘤負(fù)荷。接受脊柱手術(shù)的同時(shí)，結(jié)合對(duì)原發(fā)腫瘤的積極治療，較好地改善了預(yù)后，一定程度上可以延長(zhǎng)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的生存時(shí)間。我們研究納入的病人的1年生存率超過(guò)了50%，2年生存率超過(guò)40%，說(shuō)明外科手術(shù)具有改善癥狀及減瘤延長(zhǎng)病人預(yù)計(jì)生存時(shí)間的雙重作用。

在探究可能影響預(yù)后因素中，我們納入了基本臨床信息、原發(fā)腫瘤的特性、轉(zhuǎn)移病灶的特征，我們發(fā)現(xiàn)是否存在病理性骨折是影響術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kataoka等［30］在對(duì)143例脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的預(yù)后分析中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤的惡性程度，是否存在重要臟器的轉(zhuǎn)移、是否存在脊柱外骨轉(zhuǎn)移是重要的預(yù)后因素。而本研究中，僅有病理性骨折是影響脊柱轉(zhuǎn)移瘤生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能的原因：①本研究納入的脊柱轉(zhuǎn)移樣本量較少，使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定的差異；②合并主要臟器轉(zhuǎn)移的腫瘤其基礎(chǔ)條件較差而多采用姑息保守治療；③新的腫瘤內(nèi)科治療使得惡性腫瘤的治療獲益率增加，生存時(shí)間延長(zhǎng)，因此原發(fā)腫瘤的影響相對(duì)弱化。

四、本研究的局限性

①本研究納入的樣本量較少，采用Cox回歸模型的可信度不夠高；②納入研究的病人接受開放性腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內(nèi)固定術(shù)比例較高，而其他術(shù)式比例較低，可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響；③本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)獲得及分析可能對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚。

對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前應(yīng)通過(guò)已有的量表判斷病人的預(yù)計(jì)壽命，結(jié)合評(píng)估的脊髓神經(jīng)損傷及臨床疼痛水平以及對(duì)手術(shù)的耐受度來(lái)判斷是否應(yīng)該進(jìn)行外科手術(shù)治療或者內(nèi)科保守治療。同時(shí)，脊柱減壓手術(shù)治療對(duì)重建脊柱穩(wěn)定性、減輕疼痛癥狀，保留完整神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量等方面有較大的價(jià)值。而術(shù)前是否存在病理性骨折是影響轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人生存預(yù)后的主要因素。因此對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，在發(fā)生病理性骨折或產(chǎn)生更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷前，通過(guò)內(nèi)科或者外科手術(shù)手段積極阻止骨相關(guān)事件的發(fā)生，改善病人的預(yù)后。