薛紅元，?；勖?，王曉娜（河北省人民醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050051）

病例 女，59歲，緣于1月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘痰，偶有痰中帶血絲，無發(fā)熱。20余天前出現(xiàn)咳嗽劇烈，伴大量黃白色粘痰，無痰中帶血，咳嗽劇烈時伴胸痛、輕微喘息，測體溫最高為37.0℃。入院體格檢查：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音。查胸部CT示：右肺中葉不張，右肺中葉支氣管閉塞，局部少量軟組織密度影，占位不除外。肺部彩超：于右側(cè)腋前線第4、5肋間胸部可探及楔形低回聲區(qū)（圖 1），范圍約 69 mm×100 mm×69 mm，內(nèi)回聲不均，可見條形支氣管強回聲。彩色及頻譜多普勒：不規(guī)則低回聲區(qū)內(nèi)可見條形及枝狀血流信號，呈動脈及靜脈血流頻譜。超聲印象：提示右肺下段實變。患者進一步行超聲造影檢查：經(jīng)肘靜脈團注聲諾維造影劑2.0 mL，4秒后（肺動脈期）低回聲區(qū)內(nèi)開始出現(xiàn)微泡，呈“枝狀”分布，逐漸呈彌漫不均勻高增強；造影模式為“快進慢退”型（圖2，3）。超聲造影印象：符合肺實變造影表現(xiàn) （肺炎可能性大）?；颊咝兄夤茜R檢查：右肺中葉支氣管開口可見膿性分泌物，呈黃色、粘稠。內(nèi)鏡診斷：右肺中葉病變。咬檢組織病理：少量支氣管粘膜組織中度慢性炎癥。證實肺炎診斷后患者經(jīng)莫西沙星靜點、加用桉檸蒎腸膠囊治療、輔助機械排痰，一般狀況好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰明顯減輕，復(fù)查胸部CT肺內(nèi)病變明顯減小，后出院。

圖1 超聲顯示實變的肺組織。 圖2 造影劑注入后顯示肺內(nèi)血管走形。 圖3 超聲造影TIC曲線，（紅色為病灶區(qū)，綠色為參考區(qū)，呈相對快進慢退模式）。

討論 長期以來，肺部疾病的影像學(xué)檢查主要依靠X線、CT，常規(guī)超聲主要局限于胸腔積液的檢查，隨著新一代造影劑聲諾維（Sono Vue）的出現(xiàn)以及超聲造影技術(shù)（CEUS）的發(fā)展和對疾病的認識，CEUS在肺部疾病中的應(yīng)用逐步開展起來，并對常規(guī)超聲有了很好地補充。在實際工作中，有時候CT很難鑒別肺內(nèi)軟組織密度影為炎性改變或是包裹性胸腔積液影亦或是占位性病變，此時查肺部超聲及超聲造影可以幫助鑒別診斷。造影劑能夠顯示實質(zhì)組織內(nèi)及病灶內(nèi)的血管及微血管結(jié)構(gòu)[1]，準確地判斷病灶的血供情況。除此之外，通過造影模式下描繪時間-強度曲線（TIC），觀察病灶增強開始時間、達峰時間、增強持續(xù)時間、增強模式、增強程度等指標，可以綜合評價病變性質(zhì)。肺炎引起的肺實變常常需要與肺梗死、肺不張引起的肺實變以及肺部腫瘤相鑒別：前三者引起的肺實變在常規(guī)超聲中均可表現(xiàn)為均勻的低-等回聲，肺炎可以為片狀或三角形，邊界欠清晰；肺梗死和肺不張常表現(xiàn)為楔形，尖端指向肺門，邊界清晰，肺梗死少有或無血流信號。但是對于一些不典型的病變，二維超聲仍難以區(qū)別，需要應(yīng)用超聲造影輔助鑒別。肺炎引起的肺實變區(qū)主要由肺動脈供血，不存在血供障礙，造影模式表現(xiàn)為“肺動脈期”快速均勻的明顯增強，病灶中心或邊緣可見走形平直及規(guī)律的“樹枝狀”高增強。本病例即符合該造影特點。肺部腫瘤引起的肺實變區(qū)主要為支氣管動脈供血，偶有肺動脈參與[2]，病灶中心呈“枯枝狀”或邊緣呈不均勻灌注，形態(tài)分布不規(guī)律、走形紊亂或粗細不等[3]。國內(nèi)羅志艷等[4]研究指出肺癌造影模式主要為“支氣管動脈期”稀疏或明顯灌注呈低或高增強，而在“肺動脈期”無或少灌注而呈無或低增強，該特征性表現(xiàn)是超聲造影診斷肺癌的重要依據(jù)。