羅 丹 ，余霞娟 ，陳 玲 ，陳秀蘭 ，蔡文智

（1.南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101；2.深圳市婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518000）

國際尿控協會 （The International Continence Society，ICS）定義尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是一種可以經過客觀證實的，不自主的經尿道漏尿現象[1]。孕期UI除了給患者造成巨大的生理和心理影響外[2]，同時帶來巨大的經濟負擔，降低生活質量[3]。孕期UI發(fā)生率高，流行病學調查顯示不同孕周UI發(fā)生率在16.8%～72%之間[4-7]。有研究發(fā)現，有UI癥狀的孕婦在產后15年內再發(fā)UI的風險要比無UI癥狀的孕婦高出2倍多[8]。故如何在懷孕期間及時識別出UI的高風險人群并提供個體化的處理策略，對預防和降低UI在孕期乃至產后的發(fā)生、提高女性群體的生活質量具有十分重要的意義。

目前對于盆底功能的研究遠不僅限于癥狀學量表[9]和生活質量問卷[10]，然而，這些工具均針對非孕期人群，在孕婦這一特殊人群中的適用性尚不可知。盆底超聲操作方法簡便、實時，且為無創(chuàng)操作，測量結果準確性高，具有較好的可信度和可重復性，已成為評價盆底功能的重要影像學手段[11-12]。

近年來多個研究探索了盆底超聲對UI的預測價值[13-15]，然而這些研究大多集中在老年人群，產后婦女等，在孕期人群中的探索尚缺乏，并且這些研究大多評價的是單個超聲指標的預測效能，超聲聯合指標的預測效能還尚未可知。張美琴等[16]采用膀胱頸的下移距離（Bladder neck descent，BND）進行了孕期UI的預測，但該研究只納入了孕晚期人群，對孕早期、中期UI的預測仍缺乏。基于此，本研究擬分析并比較單個超聲指標及聯合超聲指標對孕期UI的預測價值。

1 材料與方法

1.1 倫理申明

本研究經深圳市婦幼保健院倫理委員會審查批準（2016-30），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-OOD-16008625）。所有調查遵循知情同意原則。

1.2 研究對象

采取便利抽樣，選取深圳市兩家三甲醫(yī)院，2016年10月—2017年1月期間于產科門診就診的孕婦358名。納入標準：①無意識障礙及精神類疾??；②能獨立完成問卷填寫。排除標準：①孕前UI史；②有腹部、陰道手術史；③有巨大盆腔包塊史；④糖尿病、高血壓等慢性疾病史；⑤前置胎盤、先兆早產、羊水量異常、胎兒生長受限、陰道出血。剔除標準：沒有完成調查或B超檢查。

1.3 調查方法

1.3.1 問卷調查

采用自行設計的調查問卷對門診行盆底三維超聲檢查的孕婦進行現場問卷調查。該問卷包括孕婦的一般資料，包括孕周、年齡、是否有穩(wěn)定的工作、妊娠史、流產史、分娩史。孕期UI的診斷按照ICS的標準[1]，詢問孕婦懷孕以來是否出現過不自主尿液漏出，如有，則視為孕期UI病例組，如無，則視為對照組。

1.3.2 經會陰盆底超聲檢查

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RIC5-9D型三維容積探頭，頻率范圍為5～9 MHz。超聲檢查者統(tǒng)一培訓，受檢者檢查前排空大便和尿液，取臥位，探頭涂以耦合劑，外覆避孕套，將經陰道探頭置于兩側陰唇之間，正對尿道外口正下方，以恥骨聯合為中軸指示點，獲得陰道、尿道、肛管等的正中矢狀位平面，然后進行容積掃描，適當調整選擇框，掃描膀胱頸、尿道、陰道、近端肛管、遠端肛管、恥骨聯合，采集患者靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下盆底二維/三維盆底橫斷面聲像圖，Valsalva動作持續(xù)大約5 s直至能獲得滿意的成像。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare）version 10.3系統(tǒng)分別測在靜息、Vasalva狀態(tài)下的：①膀胱頸位置（Bladder neck vertical position，BNVP）：即膀胱頸與恥骨聯合后下緣水平線的垂直距離；②膀胱頸的下移距離（BND）：即最大Valsalva動作時膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下位置的差值；③α角：膀胱后壁（三角區(qū)）與近端尿道之間的夾角；④β角：膀胱頸與恥骨聯合下緣的連線與恥骨聯合的夾角；⑤γ角：近段尿道與人體縱軸線所形成的夾角。⑥裂孔面積（Hiatal area，HA）：恥骨聯合下緣與恥骨直腸肌內側緣之間的面積；如圖1[17]。

圖1 孕期婦女經會陰盆底超聲測量。圖1a：BNVP與α角的測量；圖1b：β角與γ角的測量；圖1c：HA的測量；B：膀胱；S：恥骨聯合；U：尿道；V：陰道；A：肛門；BNVP：膀胱頸位置；HA：裂孔面積。Figure 1. Transperineal ultrasound measurement of pregnant women.Figure 1a:the measurment of BNVP and α angle;Figure 1b:the measurment of β angle and γ angle;Figure 1c:the measurment of HA.B:bladder;S:symphysis pubis;U:urethra;V:vagina;A:anus;BNVP:bladder neck vertical position;HA:hiatal area.

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0進行數據分析，①一般資料中，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數結合百分數描述，組間比較采用卡方檢驗。②將單因素分析中存在顯著性差異的超聲指標進行ROC曲線分析以預測UI的發(fā)生，尋找UI的診斷截點。③將單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的超聲指標進行l(wèi)ogistic回歸分析，建立孕期UI的聯合預測模型。④采用MedCalc軟件比較AUC>0.7的單個超聲指標與聯合預測模型的預測效能。

2 結果

2.1 組間一般資料的比較

調查中10名孕婦無法有效的進行Valsalva動作，6名孕婦未完成問卷填寫，有效樣本為342名。孕期UI的發(fā)生率為39.47%。UI組的孕婦與非UI組的孕婦相比，孕周、BMI、孕期便秘、是否為經產婦組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表l。

表1 組間一般資料的比較

2.2 組間盆底超聲指標的比較

UI組的孕婦與非UI的孕婦的超聲指標比較發(fā)現，11項指標組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （均P<0.05）， 包括靜息狀態(tài)下的 β 角、γ 角、HA，Valsalva狀態(tài)下的 α 角、β 角、γ 角、BNVP 和 HA，Δβ，BDN及 ΔHA。 見表2。

2.3 盆底超聲指標的ROC曲線分析

對組間差異有統(tǒng)計學意義的11項超聲指標進行ROC曲線分析，結果顯示，靜息狀態(tài)下的β角、HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP，BND對孕期 UI的預測效能較差 （AUCs≥0.6）。Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA 對孕期 UI的預測效能可接受（AUCs≥0.7）[18]。Valsalva狀態(tài)下的α角，Δβ無診斷價值。見表3。

表2 組間盆底超聲指標的比較

2.4 超聲指標聯合預測分析

將上述11項指標納入logistic回歸模型，最終進入回歸模型的指標為靜息狀態(tài)下的β角，Valsalva狀態(tài)下的HA。見表4。模型的ROC曲線分析結果顯示，當模型的總分值為0.436時，ROC曲線下面積為0.721（95%CI：0.667～0.776，P<0.00l），診斷的靈敏度為57.0%，特異度為78.3%，約登指數是0.353，該模型的預測效能可接受。

2.5 聯合預測模型與Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA預測效能的比較

分別將Valsalva狀態(tài)下的HA （DeLong test，z=0.417，P=0.676），ΔHA （DeLongtest，z=1.196，P=0.232）的C-統(tǒng)計量與聯合預測模型相比，均未出現顯著性差異。Valsalva狀態(tài)下的HA與ΔHA間的C-統(tǒng)計量也未發(fā)現統(tǒng)計學差異（DeLong test，z=1.098，P=0.272）。三者的AUC見圖2。本研究也分別對初產婦和經產婦按照上述步驟，分析比較了單個指標與聯合預測模型的預測價值，未發(fā)現聯合預測與單個指標的預測價值存在差異。

3 討論

本研究結果發(fā)現孕期UI的發(fā)生率隨著孕周的增加而上升，與前人的研究結果一致[19]。UI有著“社交癌”之稱，世界衛(wèi)生組織更將其列為全球最常見的5種慢性病之一，嚴重的影響了女性生活質量[20]，孕期UI的發(fā)生率高，對產后影響大，因此在產前對UI進行篩查并提供個體化的處理策略早期預防顯得尤為重要。

表3 盆底超聲指標的ROC曲線分析

表4 孕期UI預測的多因素logistic回歸分析

圖2 ROC曲線下面積的比較。HAv：Valsalva狀態(tài)下的裂孔面積；靜息與Valsalva狀態(tài)下的差值裂孔面積的差值；Combination：聯合預測模型。Figure 2. Comparison of ROC area under curve.HAv:hiatal area at maximal Valsalva maneuver;HVvr:the difference of HA between maximalValsalvamaneuverand rest.Combination:the combined prediction of β angle at rest and HA at maximal Valsalva maneuver.

尿道支持在UI病生機制中發(fā)揮重要作用[21-22]，體現在當腹腔內壓力增高，尿道受到擠壓時，肛提肌和盆腔韌帶提供支持性保護作用[23]。膀胱頸的位置，膀胱頸移動度，以及裂孔面積可視作衡量盆底支撐能力的客觀指標，盆底超聲是測量上述參數的有效工具[12，24]。 本研究中的 BNVP、α 角、β 角代表了膀胱頸的位置，BND、Δα、Δβ代表膀胱頸的移動度，差值越大，說明膀胱頸的活動度越明顯，盆底的支持力越弱。γ角用于評估尿道的高活動度，尿道的活動度越高，尿道支持薄弱[25]。HA則代表了肛提肌的關閉功能，HA越大，說明肛提肌的關閉功能受損越明顯。本研究結果顯示，UI組的孕婦其靜息狀態(tài)下的β角、γ 角、HA，Valsalva 狀態(tài)下所有超聲指標，Δβ、BND、ΔHA均大于非UI組，從解剖學角度再次證實了，尿道支撐作用的減弱，導致了UI發(fā)生。

ROC曲線分析是目前公認的評價診斷試驗準確性最佳的綜合指標，其AUC越大說明診斷價值越高[26]，因此可以通過比較AUC的大小，評價不同檢測指標的相對準確性。本研究發(fā)現，靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下的 β 角、γ角、HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP，BND，ΔHA以及聯合預測模型均可用于預測孕期 UI（均 P<0.05）。

本研究中，Valsalva狀態(tài)下HA及ΔHA的AUC均>0.7。Veelen等發(fā)現UI孕婦在靜息及Valsalva狀態(tài)下的HA較非UI的孕婦大[11]。通過多元logistic回歸分析，最終靜息狀態(tài)下的β角，Valsalva狀態(tài)下的HA納入聯合預測模型，該模型聯合預測的AUC>0.7。然而，將聯合預測模型分別與Valsalva狀態(tài)下的HA，ΔHA的AUC進行比較，并未發(fā)現聯合預測模型的預測效能高于單個指標的預測效能。對于單個指標和聯合指標的預測價值，竇冠華等[27]評價了冠狀動脈狹窄程度、斑塊成分及易損斑塊等指標在冠狀動脈血流動力學中的診斷價值，并比較了單個指標和聯合指標的預測價值，也未發(fā)現多指標聯合預測的價值高于單個指標。ΔHA需測量靜息和Valsalva兩個狀態(tài)的HA，聯合預測模型需要測量靜息狀態(tài)下的β角及Valsalva狀態(tài)下的HA兩個超聲指標，在預測效果無差異的情況下，測量HA單個指標的獲取較聯合預測模型及ΔHA更簡便，因此我們推薦采用Valsalva狀態(tài)下HA該單個超聲指標對孕期UI進行預測，而不推薦ΔHA及聯合預測模型。期待后續(xù)采用本研究所篩選的孕期UI預測指標識別孕期UI的高危人群，從而可對高危人群采取盆底肌鍛煉，以預防孕期乃至產后UI的發(fā)生。

本研究發(fā)現，靜息狀態(tài)下的β角及HA，Valsalva狀態(tài)下的BNVP及HA，BND，ΔHA和聯合預測模型 （包含靜息狀態(tài)下的β角及Valsalva狀態(tài)下的HA）均可用于孕期UI的預測，但未發(fā)現盆底超聲聯合預測效能優(yōu)于單個指標預測效能，為臨床孕期UI高危人群的篩查提供參考依據，并能為孕期UI的預防干預留出時間。