劉傳文，肖 華

（1.濰坊市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院超聲科，山東 濰坊 261061；2.陽光融和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 261061）

小腿肌間靜脈血栓（Muscular calf vein thrombosis，MCVT）是一種常見的靜脈血栓類型，發(fā)病初期，常因癥狀不明顯被忽視，但臨床表明，該病癥可引起肺栓塞、猝死等嚴(yán)重后果。因此，早診斷、早治療，準(zhǔn)確了解治療效果，及時(shí)控制肌間靜脈血栓，尤為重要。本文對(duì)我院2016年1月—2018年6月期間198例MCVT患者診療過程中彩色多普勒超聲檢測結(jié)果進(jìn)行回顧研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2016年1月—2018年6月期間198例MCVT患者，其中男86例，女112例，年齡27～88歲?；颊甙Y狀：小腿輕重不一腫脹、疼痛，部分踝關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)行走障礙，少量患者有色素沉著、潰爛情況。

1.2 儀器

使用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率4～9 MHz。

1.3 方法

受檢者俯臥位，掃查小腿肌間靜脈叢，先使用二維B型超聲重點(diǎn)檢查患者病癥區(qū)域，再用彩色多普勒血流顯像檢查靜脈內(nèi)的血流情況，脈沖多普勒檢查充盈缺損處有無血流，以及血栓處和遠(yuǎn)心端血流特點(diǎn)[1]。檢查過程中做探頭加壓試驗(yàn)、遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)、乏式試驗(yàn)。觀察記錄項(xiàng)目包括溶栓治療前后血栓血管數(shù)目、血栓形成情況、血栓回聲等[2]。

所有病例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后，均行靜脈造影檢查確診。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性期MCVT超聲圖像顯示為小腿肌間靜脈管腔明顯擴(kuò)張，走形迂曲，內(nèi)膜尚光滑，管腔內(nèi)可見絮狀實(shí)性低回聲充填，部分接近無回聲，偶見飄浮細(xì)密光點(diǎn)（圖1）。橫斷面顯示為肌肉間多個(gè)圓形或橢圓形絮狀回聲或低回聲[3]。探頭加壓管腔不能壓癟，病變處管腔內(nèi)無血流信號(hào)充盈，擠壓遠(yuǎn)端肢體也未探及血流信號(hào)，部分管腔阻塞時(shí)，血栓形成處與周圍肌肉邊界清晰整齊?？稍谘ㄖ苓吿郊吧⒃诘狞c(diǎn)狀或條狀血流通過（圖3），瓣膜處未見反流信號(hào)。栓塞處靜脈內(nèi)正常頻譜消失或無血流頻譜，栓塞遠(yuǎn)端出現(xiàn)低平小波，呼吸時(shí)頻譜無相位的改變，擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)血流頻譜無明顯變化[4]。

陳舊性血栓一般表現(xiàn)為等回聲或中強(qiáng)回聲附著于管壁，管壁毛糙、呈不均勻局限性或彌漫性增厚，管腔內(nèi)基本接近或小于正常，粗細(xì)不均（圖4～6）。探頭加壓時(shí)，管腔部分被壓癟、血流信號(hào)變細(xì)，乏氏動(dòng)作時(shí)管腔無變化。管腔內(nèi)見不規(guī)則實(shí)質(zhì)性偏強(qiáng)回聲，完全堵塞時(shí)，堵塞段血管腔內(nèi)無法探及血流信號(hào)，部分堵塞時(shí)，管腔周圍可見軌道狀血流信號(hào)（圖7）。阻塞近端的血流速度加快，遠(yuǎn)端則明顯降低。部分患者有淺靜脈迂曲擴(kuò)張表現(xiàn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 198例患者的臨床資料

MCVT確診患者198例，男女比例86∶112；急性期血栓141例，陳舊性血栓57例。單側(cè)腿患者為147例，雙側(cè)腿患者為51例。

2.2 超聲診斷價(jià)值

病例數(shù)量為198例，186例經(jīng)彩色多普勒超聲診斷，確診率93.9%，其中急性期血栓131例，確診率92.9%；陳舊性血栓55例，確診率96.5%。7例漏診，漏診率3.5%，其中急性期血栓5例，漏診率3.5%；陳舊性血栓2例，漏診率3.5%。5例誤診，誤診率2.6%，其中急性期血栓5例，誤診率3.5%；陳舊性血栓無誤診。

2.3 治療及療效監(jiān)測

圖1 小腿肌間靜脈急性期血栓初檢：靜脈管壁厚度均勻，呈稍低回聲。管腔明顯不均勻性擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑0.8 cm。內(nèi)膜尚光滑，管腔內(nèi)見絮狀實(shí)性低回聲充填，范圍4.0×0.8 cm。探頭加壓管腔不能壓癟。 圖2 急性期血栓治療7天后復(fù)查：靜脈管腔仍見擴(kuò)張但較圖1減輕，內(nèi)徑0.5 cm。管腔內(nèi)絮狀實(shí)性低回聲范圍2.6×0.5 cm，較圖1縮小。 圖3 急性期血栓治療15天后復(fù)查：靜脈管腔仍有擴(kuò)張但較圖2減輕，內(nèi)徑0.4 cm。管腔內(nèi)絮狀實(shí)性低回聲范圍1.8×0.4 cm，較圖2縮小，可見血流信號(hào)。持續(xù)治療30天后，血栓消失，管腔再通。Figure 1. Initial examination of acute stage thrombosis of the intermuscular vein of the calf:the thickness of the vein wall is uniform and slightly lower echo.The lumen is obviously and unevenly dilated,with an internal diameter of 0.8 cm at the widest point.The inner membrane is still smooth,and the lumen is filled with flocculent solid hypoechoic,with a range of 4.0×0.8 cm.The probe pressurized tube cavity can not be compressed. Figure 2. Re-examination after 7 days of thrombolysis:the venous lumen is still dilated but less than that in Figure 1,with an internal diameter of 0.5 cm.The low echo range of 2.6×0.5 cm in the lumen is smaller than that in Figure 1. Figure 3. Re-examination after 15 days of thrombolysis:the venous lumen is still dilated but less than that in Figure 2,with an internal diameter of 0.4 cm.The low echo range of 1.8×0.4 cm in the lumen,which is smaller than that in Figure 2,shows the blood flow signal.After 30 days of continuous treatment,the thrombus disappears and the lumen is recanalized.

圖4 小腿肌間靜脈陳舊性血栓初檢：靜脈管壁毛糙、呈不均勻局限性增厚，回聲增強(qiáng)。管腔粗細(xì)不均，內(nèi)見等回聲附著于管壁，范圍3.7×0.6 cm。 圖5 陳舊性血栓治療30天后復(fù)查：靜脈管壁較前光滑、仍見增厚，回聲較前略低。管腔粗細(xì)不均，內(nèi)見等回聲附著于管壁，范圍2.6×0.4 cm，較圖4縮小。繼續(xù)治療60天后復(fù)查，血栓消失，管腔再通。 圖6 陳舊性血栓初檢：靜脈管壁毛糙、彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)。管腔粗細(xì)不均，內(nèi)見等回聲及中強(qiáng)回聲附著于管壁，范圍4.0×0.4 cm。探頭加壓時(shí)，管腔部分被壓癟，乏氏動(dòng)作時(shí)管腔無變化。Figure 4. Initial examination of aged thrombosis in the intermuscular vein of calf:the vein wall is rough,with inhomogeneous and localized thickening,and the echo is enhanced.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho is attached to the wall of the tube,with a range of 3.7×0.6 cm. Figure 5. Re-examination after 30 days of old thrombus treatment:the venous wall is smooth and still thickened,and the echo is slightly lower than before.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho is attached to the wall of the tube,with a range of 2.6×0.4 cm,which is smaller than that in Figure 4.After 60 days of continuous treatment,the blood clot disappears and the lumen is recanalized. Figure 6. Initial examination of aged thrombosis:rough,diffuse thickening of venous wall,and enhanced echo.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho and the moderatestrong echo are attached to the wall of the tube,with a range of 4.0×0.4 cm.When the probe is pressurized,the lumen part is compressed,and the lumen does not change during the action.

圖7 陳舊性血栓部分阻塞，靜脈管腔一側(cè)條形血流信號(hào)。 圖8 陳舊性小腿肌間靜脈血栓治療90天后復(fù)查：靜脈管壁毛糙、彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)。管腔粗細(xì)不均，內(nèi)見等回聲及中強(qiáng)回聲附著于管壁，范圍2.7×0.2 cm，較圖6縮小，管腔未通。Figure 7. Old thrombosis partially occludes the vein,strip blood flow signal on one side of the venous lumen. Figure 8. Re-examination after 90 days of treatment of aged calf venous thrombosis:venous wall is rough,diffuse thickening,and echo enhanced.The lumen is uneven in thickness,and the isoecho and the moderate-strong echo are attached to the wall of the tube.The range is 2.7×0.2 cm,which is smaller than that of Figure 6 and the lumen is not open.

確診后，采取抗凝溶栓措施，結(jié)合具體病例，應(yīng)用尿激酶、肝素鈣、華法林、彈力襪等配合治療并按需調(diào)整治療方案。在接受治療7天后復(fù)查彩色多普勒超聲，血栓全通者107例，其中急性期血栓101例，陳舊性血栓6例；15天后復(fù)查彩色多普勒超聲，血栓全通者130例，其中急性期血栓116例，陳舊性血栓14例；30天后復(fù)查，全通者146例，其中急性期血栓119例，陳舊性血栓27例；60天后復(fù)查，全通者169例，其中急性期血栓131例，陳舊性血栓38例；90天后復(fù)查，全通者183例，其中急性期血栓137例，陳舊性血栓46例；余15例患者未通，其中急性期血栓4例，陳舊性血栓11例。

3 討論

小腿肌間和大腿內(nèi)收肌靜脈叢都屬于下肢深靜脈叢。MCVT多為原發(fā)性病癥。發(fā)病初期，MCVT患者的癥狀比較輕微，故臨床漏診情況時(shí)有發(fā)生。通過彩色多普勒超聲可以詳細(xì)檢測出患者肌間靜脈血栓的具體情況。統(tǒng)計(jì)得出，該檢查的確診率在93.9%。此次研究中，有7名患者被漏診，他們存在三種情況：第一，患者血栓屬于新患，癥狀比較輕微，超聲醫(yī)生在檢查時(shí)儀器未設(shè)置好，灰度值和scale量程較低，出現(xiàn)了外溢偽像，進(jìn)而造成漏診，該類患者有3例。提示：超聲診斷儀的調(diào)節(jié)直接影響到成像質(zhì)量，從而影響最終診斷。如彩色增益過低，可致血管腔內(nèi)無法顯示彩色血流，易造成假陽性診斷，彩色增益過高，則會(huì)有血流信號(hào)外溢現(xiàn)象，從而遺漏小的靜脈血栓。故操作者須熟悉深靜脈的分布、走行，清楚血栓各階段聲像圖特征。在遇到上述情況時(shí)，要問清相關(guān)病史，采用二維掃查同時(shí)疊加彩色多普勒，結(jié)合擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體、探頭回壓、乏氏動(dòng)作等輔助動(dòng)作綜合判斷。在患者允許的條件下靈活變換檢查體位。操作中可調(diào)低彩色標(biāo)尺以最大限度捕獲低速血液信號(hào)。線陣探頭無法顯示血管的清晰的結(jié)構(gòu)時(shí)，可換用凸陣探頭掃查。第二，患者較為肥胖，因此患者的肌間靜脈情況在儀器下的圖像清晰度較差，

此次研究中，有5例患者被誤診，誤診原因有兩種：第一種，患者為腓腸肌血腫。造成血腫的原因?yàn)殡枘c肌在外力情況下撕裂造成的，腓腸肌撕裂后延伸到肌間靜脈，二者距離較近，進(jìn)而造成誤診。該類患者經(jīng)過治療，7天后復(fù)查彩色多普勒超聲時(shí)，低回聲區(qū)基本維持原樣。此外，該類血腫患者，一般均為先疼后腫，即先疼痛，然后才水腫，但MCVT則相反，患者為先腫后疼。屬于該類誤診患者2例；第二種，患者為腘窩囊腫。此類患者超聲診斷情況為長條狀梭形無回聲區(qū)，圖像清晰，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)與之相連的關(guān)節(jié)腔。然而，在本次研究中的患者，在超聲檢測中肌間低回聲區(qū)無血流信號(hào)，同時(shí)近心端和遠(yuǎn)心端均未出現(xiàn)相通的關(guān)節(jié)腔，而是出現(xiàn)靜脈血管。屬于該類誤診患者3例。

通過有效治療后，患者在7天及15天的治療期中都取得了非常好的治療效果，尤其是急性期血栓基本都已全通或者部分通。經(jīng)過堅(jiān)持治療90天后，急性期血栓全通率97.2%，陳舊性血栓全通率80.7%。雖有4例急性期血栓、11例陳舊性血栓患者未全通，但是血栓縮?。▓D8），臨床癥狀明顯減輕。通過統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，急性MCVT患者的治療有效率非常高，大部分患者的肌間靜脈都可以再通，即便演變?yōu)殛惻f性血栓，也不會(huì)對(duì)患者的日常運(yùn)動(dòng)生活造成障礙。綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)于MCVT檢測效果良好，能為臨床提供可靠影像學(xué)依據(jù)，有效幫助臨床對(duì)其進(jìn)行診斷，確診率高。并能準(zhǔn)確顯示治療效果，幫助臨床及時(shí)掌握患者情況，為有效調(diào)整治療方案作參考，且經(jīng)濟(jì)簡便無創(chuàng)，可隨時(shí)多次進(jìn)行檢測，故可作為MCVT的首選檢測方法 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。