白增春

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，沈陽(yáng) 110032

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種多發(fā)于中老年女性的，以小關(guān)節(jié)發(fā)生對(duì)稱性、連續(xù)性疼痛僵硬腫脹為特點(diǎn)的免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等表現(xiàn)。RA的發(fā)病原因與自身免疫功能紊亂、遺傳因素、環(huán)境影響等密切相關(guān)。有別于其他骨性疾病，RA最突出的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)滑膜炎和侵蝕性血管翳的形成。雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)于RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病情演變監(jiān)測(cè)具有重要意義。RA的致殘率較高，我國(guó)每年因本病延誤治療而造成關(guān)節(jié)畸形、功能喪失的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA的治療藥物分為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物、生物靶向制劑及植物類(lèi)藥物等。本研究應(yīng)用當(dāng)歸蠲痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療濕熱痹阻型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，取得不錯(cuò)療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年11月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科收治的濕熱痹阻型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組，其中男20例，女30例；年齡(60.41±14.19)歲，年齡范圍為45～75歲；病程(280.28±91.62)d，病程范圍為50～393 d。對(duì)照組，其中男21例，女29例；年齡(61.77±14.29)歲，年齡范圍為46～77歲；病程(300.19±100.02)d，病程范圍為48～401 d。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[1]，該標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4部分，總得分6分以上即可確診RA。

中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中本病濕熱痹阻證相關(guān)的證候標(biāo)準(zhǔn)：主癥為關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥為口渴，汗出，小便黃，大便干；舌脈為舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為40～70歲；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③對(duì)研究藥物過(guò)敏；④精神異常不能配合完成治療者；⑤伴有消化道潰瘍、消化道出血者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者予以甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)口服，2.5 mg/次，1次/2 d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以當(dāng)歸蠲痹湯口服，方藥組成為羌活10 g，茵陳10 g，當(dāng)歸10 g，黃芩10 g，防風(fēng)15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，葛根25 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，人參10 g，苦參10 g，甘草10 g；上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。2組患者均連續(xù)治療30 d。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化，主癥包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛感，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)惡寒；次癥包括發(fā)熱，口渴，汗出，失眠，小便短赤，大便干；得分越高，說(shuō)明患者癥狀越重。

比較2組患者治療前后Sharp-van der Heijde(SHS)評(píng)分變化，SHS是參考Van der Heijde改良的Sharp方法，主要通過(guò)雙手X線正位片評(píng)價(jià)患者手及腕骨的侵蝕程度和手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄情況[3]，從而評(píng)估類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)破壞進(jìn)展。手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄SHS評(píng)分準(zhǔn)則：無(wú)狹窄為0分，局限性狹窄為1分，≤50%關(guān)節(jié)面積狹窄為2分，>50%關(guān)節(jié)面積狹窄為3分，骨性強(qiáng)直或完全脫位為4分；分?jǐn)?shù)越高，代表手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄情況越嚴(yán)重。手及腕骨侵蝕SHS評(píng)分準(zhǔn)則：無(wú)骨侵蝕為0分，邊緣骨皮質(zhì)散在骨侵蝕為1分，骨侵蝕擴(kuò)大為2分，骨侵蝕擴(kuò)展到骨端中央為3分，骨侵蝕穿過(guò)骨端中央為4分，廣泛的骨質(zhì)破壞為5分；分?jǐn)?shù)越高，代表手及腕骨侵蝕程度越重。

比較2組患者治療前后疼痛情況變化，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)；得分越高，說(shuō)明疼痛程度越重。

比較2組患者治療前后血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、核因子-κB(NF-κB)水平變化，采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血漿VEGF及NF-κB水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 主癥中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者主癥中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者主癥中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 次癥中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者次癥中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者口渴、發(fā)熱、汗出、小便短赤、大便干癥狀的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，2組患者失眠癥狀中醫(yī)證候積分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 SHS評(píng)分比較

治療前，2組患者手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄SHS評(píng)分、手及腕骨侵蝕SHS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄SHS評(píng)分、手及腕骨侵蝕SHS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 VAS評(píng)分及血漿VEGF、NF-κB水平比較

治療前，2組患者VAS評(píng)分及血漿VEGF、NF-κB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者VAS評(píng)分及血漿VEGF、NF-κB水平均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 2組患者主癥中醫(yī)證候積分比較(n=50，分，

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表2 2組患者次癥中醫(yī)證候積分比較(n=50，分，

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表3 2組患者SHS評(píng)分比較(n=50，分，

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4 2組患者VAS評(píng)分及血清VEGF、NF-κB水平比較

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 討論

RA受累部位常以手足指趾掌關(guān)節(jié)為主，也可波及腕、膝、肩等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)新血管生成是RA發(fā)病的主要機(jī)理。RA患者關(guān)節(jié)囊液中含有大量免疫因子及炎性細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等聚集導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)膜肥厚水腫，滑膜細(xì)胞分裂增殖形成新生血管，即為類(lèi)風(fēng)濕性血管翳。類(lèi)風(fēng)濕性血管翳大量吸收機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，迅速惡性增長(zhǎng)，加快了骨質(zhì)的破壞速率，同時(shí)也為炎性因子及免疫細(xì)胞提供了分裂增長(zhǎng)的場(chǎng)所。

VEGF是一種由T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等分泌而成的參與血管生成的重要因子，通過(guò)擴(kuò)張血管、改善血液黏稠度、加快血流速度等方式促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生分裂，進(jìn)而加快血管翳的生成。NF-κB是一種滅活的誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子，當(dāng)受到炎性因子誘導(dǎo)后可被激活并參與免疫應(yīng)答、細(xì)胞增生分裂、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的全部過(guò)程，NF-κB能夠誘導(dǎo)VEGF分泌而加快血管翳生成。血管翳是RA病理反應(yīng)的重要標(biāo)志性產(chǎn)物，VEGF及NF-κB的含量與RA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此常常通過(guò)檢測(cè)血液中VEGF及NF-κB水平來(lái)判斷患者病情[4-5]。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”“尪痹”“歷節(jié)”“痹病”等范疇。“痹病”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。本病是由于感受風(fēng)、寒、濕邪，入里損傷脾之陽(yáng)氣，運(yùn)化水液功能受損，濕邪蘊(yùn)阻，停而成瘀，日久生熱。濕、熱為本病的重要致病原因，治療應(yīng)遵循清熱利濕、除痹止痛的原則[6]。當(dāng)歸蠲痹湯方中，羌活行氣止痛，茵陳利濕清熱，共為君藥；黃芩燥濕解毒，苦參清熱燥濕，豬苓滲濕消腫，澤瀉滲濕泄熱，防風(fēng)疏風(fēng)散寒，共為臣藥；蒼術(shù)燥濕健脾，白術(shù)淡滲健脾，當(dāng)歸散寒養(yǎng)血，人參補(bǔ)脾養(yǎng)氣，共為佐藥；甘草清熱解毒為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、除痹止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者主癥中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者口渴、發(fā)熱、汗出、小便短赤、大便干癥狀的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者手腕關(guān)節(jié)間隙狹窄SHS評(píng)分、手及腕骨侵蝕SHS評(píng)分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者VAS評(píng)分及血漿VEGF、NF-κB水平均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，當(dāng)歸蠲痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤片能夠有效緩解臨床癥狀，改善影像學(xué)骨質(zhì)表現(xiàn)，減輕患者疼痛，降低血漿VEGF及NF-κB水平。2組患者失眠癥狀中醫(yī)證候積分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果可能因?yàn)槭叻潜静≈靼Y，與患者的主觀情緒、生活環(huán)境、工作壓力、飲食結(jié)構(gòu)等多方面因素相關(guān)，而非單純藥物所能控制，因此治療后未見(jiàn)明顯改善。

綜上所述，應(yīng)用當(dāng)歸蠲痹湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療濕熱痹阻型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有效緩解臨床癥狀，減輕患者疼痛，改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，降低血漿VEGF及NF-κB水平，值得臨床推廣應(yīng)用。