謝詠科

摘要目的：比較腹腔鏡穿孔修補術與開腹穿孔修補術治療上消化道穿孔的臨床療效。方法：2017年1月-2019年1月收治上消化道潰瘍穿孔患者50例，隨機分為兩組，各25例。腹腔鏡組接受腹腔鏡穿孔修補術，開腹組接受開腹穿孔修補術，比較兩組的臨床療效。結果：兩組手術時間、手術有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組與開腹組比較，術中出血量少，住院時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術后生活自理時間短，術后并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡穿孔修補術治療上消化道穿孔具有療效確切、疼痛輕、恢復快、住院時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關鍵詞?腹腔鏡;開腹;修補術;上消化道穿孔

上消化道穿孔是常見的外科急腹癥之一，病因主要為消化性潰瘍，發(fā)病率5%～10%，臨床上以手術治療為主。既往采用開腹手術治療本病，但有切口大、疼痛明顯、恢復慢、并發(fā)癥較多等缺點。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡下上消化道穿孔修補術的應用越發(fā)廣泛，彌補了開腹手術的缺點"。為探討腹腔鏡穿孔修補術的具體臨床療效，本研究進行了腹腔鏡和開腹修補術治療上消化道穿孔的隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。資料與方法

2017年I月-2019年1月收治上消化道穿孔患者50例，隨機分為兩組，各25例。均同意手術方案，簽署知情同意書。（1）納人標準：①首次診斷上消化道穿孔。②有腹膜刺激征。③影像學、腹腔穿刺明確為上消化道穿孔。（2）排除標準：①無腹膜刺激征。②惡性潰瘍穿孔。③有活動性出血、幽門梗阻者。④有手術禁忌或術前有其他疾病影響預后的。⑤術中發(fā)現(xiàn)非上消化道穿孔者。腹腔鏡組男24例，女1例;年齡18～80歲，平均（50.36±17.79）歲;病程0.5～24h，平均（7.30±5.89）h;胃穿孔9例，十二指腸穿孔16例。開腹組男23例，女2例;年齡26～96歲，平均（59.08±15.84）歲;病程2～24h，平均（10.28±6.39）h;胃穿孔13例，十二指腸穿孔12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

方法：①術前準備：術前予禁食、留置胃管，行胃管減壓、抗感染治療，完善術前檢查及準備后即安排手術。②手術方法：開腹組患者接受開腹穿孔修補術：麻醉成功后，取平臥位，取上腹正中或右側(cè)旁正中切口，長7～10cm，探查腹腔后，清除食物殘渣、積液及膿苔，暴露穿孔部位，胃穿孔者取穿孔處全層胃壁組織送病理。沿縱軸間斷縫合2～3針修補穿孔，用大網(wǎng)膜覆蓋加固。用生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔，吸盡液體，確認穿孔處無消化道內(nèi)容物外溢，放置引流管于溫氏孔，縫合切口，術畢。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡穿孔修補術（常用三孔或四孔法）P：取平臥位，麻醉成功后，取臍下穿刺10mm套管作為觀察孔，建立氣腹（壓力12～15mmHg），探查腹腔后，穿刺操作孔2～3個。清除食物殘渣、積液及膿苔，確認穿孔部位及探查周圍組織情況，胃穿孔者取穿孔處全層胃壁組織送病理。沿縱軸間斷縫合2～3針修補穿孔，用大網(wǎng)膜覆蓋加固。用生理鹽水、甲硝唑充分沖洗腹腔，吸盡液體，確認穿孔處無消化道內(nèi)容物外溢，放置引流管于溫氏孔，縫合各穿刺口，術畢。③術后處理：術后予禁食、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療，肛門排氣、胃腸功能恢復后予拔出胃管，進食流質(zhì)。無明顯不適及無瘺，1～2d后予半流質(zhì)飲食并拔出引流管?；颊叱鲈汉罄^續(xù)使用抑酸藥物，術后3個月行胃鏡檢查。

觀察指標及評價標準：（1）觀察指標為兩組患者手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、首次進食時間、術后生活自理時間[基本生活活動能力（BADL）>60分]、術后并發(fā)癥情況、住院時間等。BADL評定量表采用Barthel指數(shù)量表。本研究取BADL>60分作為患者恢復基本生活自理能力的標準。（2）療效判定標準"：①顯效：相關臨床癥狀、體征顯著改善，穿孔完全愈合，能正常工作、生活。②有效：相關臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，穿孔基本愈合，工作、生活基本不受影響。③無效：相關臨床癥狀、體征未好轉(zhuǎn)，穿孔未愈或加重。計算治療總有效率，即顯效率與有效率之和。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.00統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（x±s）表示，采用1檢驗;計數(shù)資料[n（%）]表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果

兩組手術總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

觀察指標：兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組與開腹組相比較，術中出血量少，住院時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術后生活自理時間短，并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組并發(fā)癥1例，為肺炎;開腹組并發(fā)癥5例，分別為肺炎、下肢靜脈血栓、術后腸梗阻、應激性潰瘍出血、切口脂肪液化伴感染，見表2。

討論

上消化道穿孔是常見的外科急腹癥，好發(fā)于年輕患者，與飲食不規(guī)律、情緒和壓力相關，老年患者多因使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥致病。穿孔后先引起化學性腹膜炎，6～8h后發(fā)展為化膿性腹膜炎，可導致感染性休克、多器官功能障礙，甚至死亡。年輕患者發(fā)病早期疼痛明顯，就醫(yī)早，腹腔感染輕，治療效果就好。而老年人對疼痛反應差，就診晚，腹腔污染嚴重，則感染性休克的發(fā)生率、死亡率遠高于其他人群5。因此早期診斷、手術治療成為關鍵。

傳統(tǒng)上常采取開腹穿孔修補或胃大部切除，療效確切，但隨著消化性潰瘍內(nèi)科治療的發(fā)展，胃大部切除術的采用率漸少。而開腹手術有不少缺點：①切口大，疼痛明顯，影響患者下床活動及咳嗽、咳痰。②需廣泛沖洗腹腔，增加腹腔殘余感染風險;③對腸管干擾大，影響胃腸功能恢復。④瘢痕大，影響美觀。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡用于治療外科急腹癥漸漸被接受回。已有循證證據(jù)顯示，腹腔鏡手術在療效上與開腹手術無明顯差異。上消化道穿孔修補一般只需縫合2～3針關閉穿孔;同時清除腹腔污染物、積液，只要適當訓練并掌握腔鏡下縫合和打結技術，此術式是安全可行的。經(jīng)驗：①根據(jù)穿孔部位選擇適合縫合的穿刺部位。②進針后可先從穿孔處出針，再從穿孔處進針縫至另一側(cè)，可更好地控制進出針位置，避免縫到后壁。③沖洗時可根據(jù)需要變換體位和使用穿刺孔。④吸引時把紗塊置于吸引器頭下，避免直接吸到組織至堵塞。

本研究結果證實用腹腔鏡穿孔修補術治療上消化道穿孔具有一定優(yōu)勢，其手術時間、手術有效率與開腹穿孔修補術無差異。而腹腔鏡手術切口小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少，患者可早期下床活動、進食及自理。而且腹腔鏡下清除食物殘渣、積液及沖洗的效果優(yōu)于開腹，特別是沖洗膈下、肝下、盆腔;同時避免大范圍沖洗，胃腸蠕動恢復快，排氣、進食早。再者腹腔鏡可探查全腹腔;及時發(fā)現(xiàn)其他病變。此外，腹腔鏡手術微創(chuàng)、美觀，易于被患者接受。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術療效確切、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、手術并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應用。

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