貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee of Osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的膝關(guān)節(jié)慢性、進展性、退行性病變，主要病理特征為退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，好發(fā)于中、老年人，臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動功能障礙，嚴重時可致關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]，嚴重影響病人生活質(zhì)量。苗醫(yī)學(xué)認為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，但可歸結(jié)為“毒”和“亂”兩大致病因素，治療上應(yīng)當以拔毒祛邪為主。弩藥滾針療法作為苗醫(yī)的特色外治法，近年越來越受到當代醫(yī)家的關(guān)注，具有療效肯定、操作簡單、費用低、能廣泛普及的特點；臨床已被運用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾病的治療[3-5]。該研究采用弩藥液不同的促滲方式，觀察對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年6月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸科門診招募的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，均符合診斷標準及納入標準，自愿參加本研究，并簽署患者知情同意書。采用隨機數(shù)字表法，將90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為普通針刺組、弩藥滾針組、弩藥液涂擦組各30例。普通針刺組中男2例，女28例；年齡42～70歲，平均(58.67±7.46)歲；病程2～480月，平均(95.93±103.61)月。弩藥滾針組中男3例，女27例；年齡4～75歲，平均(59.27±7.78)歲；病程12～132月，平均(60.67±33.55)月。弩藥液涂擦組中男1例，女29例；年齡46～17歲，平均(58.60±6.69)歲；病程3～360月，平均(84.10±97.96)月。三組在年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)+實驗室診斷標準：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合OA；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。結(jié)合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條件即可診斷。分級標準：根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)病情分級標準[7]，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄(少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明顯(多余正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。注：結(jié)合本研究的實際情況，本次研究西醫(yī)診斷只采用符合①+②或①+④+⑤+⑥者。苗醫(yī)診斷標準：參照2007年中醫(yī)古籍出版社出版的《苗醫(yī)基礎(chǔ)》[8]中關(guān)于“風(fēng)類疾病”的“冷骨風(fēng)”的診斷要點：骨頭骨節(jié)疼痛，遇寒加重(類似于中醫(yī)所稱的寒痹)。

1.3 納入標準 ①年齡在40～75歲之間，性別不限；②符合上述膝關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標準(①+②或①+④+⑤+⑥，若病人符合①+②診斷標準，則只選取K-L分級Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級者)；③符合苗醫(yī)證候診斷標準中冷骨風(fēng)發(fā)于膝關(guān)節(jié)者；④若雙側(cè)均診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，將癥狀較重一側(cè)納入；⑤入組前一周內(nèi)沒有針對膝骨關(guān)節(jié)炎采取治療措施者；⑥對該項研究有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性；⑦已簽署知情同意書。注：同時符合以上7項的患者，方可納入本項研究。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準及納入標準，孕婦或哺乳期婦女，體質(zhì)易過敏者；②并發(fā)有其他不屬于KOA的膝部疾病者；③合并膝部、踝足部扭挫傷或其它影響正常步行外傷者；④施術(shù)局部皮膚破潰或腫脹者；⑤有手術(shù)指征或患者要求手術(shù)治療者；⑥合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。注：凡符合上述任意一條的患者，立即予以排除。

1.5 治療方法

1.5.1 治療部位 ①普通針刺組：選穴按衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[9]中膝骨性關(guān)節(jié)炎的主穴選擇要求，選取患側(cè)血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、阿是穴。注：阿是穴只選一個最痛點，每次治療時阿是穴可不同。②弩藥滾針組：苗醫(yī)理論中，疼痛類疾病以局部治療為主[10]，故治療部位以整個膝關(guān)節(jié)面為主，即以血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉為四點的長方形內(nèi)。③弩藥液涂擦組：治療部位同弩藥滾針組。

1.5.2 操作儀器及材料 ①弩藥液[11]：處方：嘎八叉賒(黑骨藤)30 g，包家利幼(生草烏)20 g，斗珍空(透骨香)50 g，嘎炯豆丟勞(白龍須)15 g，嗟尚(大血藤)50 g。制法：將以上5味藥材置于玻璃容器內(nèi)，加50度白酒1000 mL浸泡2周，成棕褐色澄清液體即可使用。②皮膚滾針：選自吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0046號；注冊證號：蘇械注準20142270173；規(guī)格：0.22 mm×1.0 mm(針體直徑×針體長徑)。③針刺針具：選自蘇州醫(yī)療用品有限公司所生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無菌針灸針；生產(chǎn)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0020號；注冊證號：蘇食藥監(jiān)械(準)字號2012第2270864號：規(guī)格：Φ0.35 mm×50 mm。

1.5.3 操作方法 ①普通針刺組：穴位定位、針刺操作參照2006年中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》[12]進行。患者采取仰臥位或坐位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，確定穴位后予針灸刺入相應(yīng)腧穴，用平補平瀉手法，以患者得氣為度，留針20 min，即可出針。②弩藥滾針組：先用75%酒精浸泡皮膚滾針10 min后瀝干備用。患者采取坐位或仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，用安爾碘擦拭消毒膝關(guān)節(jié)面，用量杯倒取5 mL弩藥液，將消毒好的皮膚滾針浸入其中，持蘸有弩藥液的皮膚滾針在膝關(guān)節(jié)面上以髕骨為中心，按“、/、一、丨”的順序呈“米”字型反復(fù)滾動,直到5 mL弩藥液用完為止(前期研究發(fā)現(xiàn)，用時約20 min)，操作力度因人而異，以患者能耐受、皮膚輕微潮紅為度，操作完成后，囑患者24 h持創(chuàng)面清潔干燥。③弩藥液涂抹組：患者采取坐位或仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)面，用安爾碘擦拭消毒膝關(guān)節(jié)面，用量杯倒取5 mL弩藥液，用棉簽蘸弩藥液涂搽在膝關(guān)節(jié)面上以髕骨為中心，按“、/、一、丨”的順序呈“米”字型反復(fù)涂擦，直到5 mL弩藥液用完為止，操作完成后，囑患者24 h保持創(chuàng)面清潔干燥。以上治療均為隔日1次，1周3次(周六、周日休息)，10次為1個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標 對比觀察三組治療前、治療后、第一次隨訪、第二次隨訪4個時間點關(guān)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、JOA膝性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準評分、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分及總體療效。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13](2002)之主要癥狀的綜合療效評定標準：改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分，并作為療效標準。①臨床控制：臨床癥狀消失，機能活動恢復(fù)正常水平，臨床癥狀評分減少≥95%；②顯效：臨床癥狀基本消失，患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，能夠參加正?；顒蛹安挥绊懝ぷ鳎R床癥狀評分減少≥70%，<95%；③有效：疼痛基本消失，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動基本恢復(fù)正常，能夠參加日常正?；顒?；或者工作能力有所改善，臨床癥狀評分減少≥30%，<70%；④無效：施治療效未能達到有效標準，臨床癥狀評分減少不足30%。

2 結(jié)果

2.1 三組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較 三組治療后及兩次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分均高于治療前(P<0.05)，且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組(P<0.05)。見表1。

2.2 三組JOA評分比較 三組治療后及兩次隨訪，JOA評分均高于治療前(P<0.05)，且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組(P<0.05)。見表2。

2.3 三組WOMAC評分比較 三組治療后及兩次隨訪，WOMAC評分均高于治療前(P<0.05)，且弩藥滾針組在治療后及兩次隨訪改善程度優(yōu)于弩藥液涂擦組(P<0.05)。見表3。

2.4 三組臨床療效比較 普通針刺組總有效率為26.7%，弩藥滾針組總有效率為43.3%，弩藥液涂擦組總有效率為10%，弩藥滾針組優(yōu)于弩藥液涂擦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 三組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較 (分，

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與弩藥液涂擦組比較，△P<0.05。

表2 三組JOA評分比較 (分，

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與弩藥液涂擦組比較，△P<0.05。

表3 三組WOMAC治療效果判定標準評分比較 (分，

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與弩藥液涂擦組比較，△P<0.05。

表4 三組臨床療效比較 (例)

注：與弩藥液涂擦組比較,*P<0.05。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重危害著中老年人的健康。在流行病學(xué)調(diào)查中[14]，我國膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為9.56%，大多為40歲以上開始出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適等癥狀，60歲以上患病率達78.5%[15]；人數(shù)已達1500萬以上[16]。苗醫(yī)學(xué)上，根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點應(yīng)屬“風(fēng)濕類疾病”或“風(fēng)氣癥”，進一步細分當屬于其中的“冷骨風(fēng)”或“冷肉風(fēng)”范疇[8,17-18]。從病因病機上說[19]，苗醫(yī)理論有“無毒不致病，無亂不成疾”之說。故本病主要致病因素為“毒”、“亂”，使人體(惠)氣、血、水功能紊亂，導(dǎo)致筋脈氣滯血瘀或失于濡養(yǎng)而發(fā)病。治療上當以拔除邪毒，祛風(fēng)散寒除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀止痛為主。

弩藥滾針療法作為苗族人民傳統(tǒng)治病的外治法，經(jīng)過不斷的探索，在拔毒祛邪方面有著獨特的療效。弩藥滾針療法中弩藥液多含嘎八叉賒(黑骨藤)、包家利幼(生草烏)、斗珍空(透骨香)、嘎炯豆丟勞(白龍須)、嗟尚(大血藤)等劇毒藥成分，其中以熱藥為主，冷藥為輔，具有祛風(fēng)散寒除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用。而現(xiàn)代文獻中表明[20]，草烏中的有效成分烏頭堿和透骨香有著鎮(zhèn)靜、止痛、抗炎的作用；黑骨藤中有效成分黑骨藤醇提取物有鎮(zhèn)痛和抗炎作用。劉向陽[21]亦通過急性毒性試驗得出，弩藥液安全使用劑量較大，對大鼠皮膚無刺激反應(yīng)及過敏反應(yīng)；而且能顯著提高大鼠的痛閾及炎性病理改變；具有顯著的鎮(zhèn)痛效果及抗炎作用；可以運用于臨床。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上屬“骨痹”及“痹證”范疇?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”中老年人肝腎漸虧，衛(wèi)氣不足，感受外邪，導(dǎo)致經(jīng)脈氣滯血瘀或經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病?！夺t(yī)宗必讀》、《醫(yī)林改錯·卷下》等均有對骨痹治療的詳細記載?！恶R丹陽天星十二穴歌》曰：“膝腫并麻木，冷痹及偏風(fēng)，舉足不能起，坐臥似衰翁，針入陽陵六分止，神功妙不同。”肯定了針灸治療痹證的作用。本研究選取犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、阿是穴等穴既可活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，又可補益氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈，通過針刺上述穴位，達到減輕膝關(guān)節(jié)局部疼痛，促進瘀血及炎癥的吸收，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。所以本研究選取普通針刺為陽性對照組。結(jié)果顯示弩藥滾針療法與普通針刺臨床療效對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肯定了弩藥滾針改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床作用。弩藥滾針療法屬于苗醫(yī)藥理論的外治法，不僅具有操作簡便、療效較好、經(jīng)濟安全、副作用小等優(yōu)點，而且患者易于接受，可以在民間廣泛推廣，臨床上可以根據(jù)患者的耐受程度，選擇合適的刺激量，減輕病人的痛苦，使患者樂于接受。

本研究采用弩藥滾針療法及弩藥液涂擦法兩種不同的促滲方式，對其療效進行對比。弩藥滾針療法異于弩藥液涂擦法在于采用了皮膚滾針的作用。皮膚滾針由針筒與針柄兩部分組成，針筒上由30～50根微小的短針固定而成，相較于傳統(tǒng)的弩藥針具有刺激面積大，安全性高，操作簡單，治療適應(yīng)范圍廣的特點。皮膚滾針屬于微針的一種；微針技術(shù)安全有效、疼痛甚微，是一種新型的透皮給藥方式，在臨床給藥中廣泛運用。當皮膚滾針作用于皮膚表面時，透過皮膚角質(zhì)層可以形成一定的微小孔道，而這些微小孔道可以作為藥物吸收的主要通道[22]；并可以擴張病變局部的小血管，促進局部血液循環(huán)，加強局部的營養(yǎng)供給，加快炎癥因子的吸收，達到消炎止痛的目的[23]。結(jié)果顯示，弩藥滾針療法與弩藥液涂搽法臨床療效對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，弩藥液不同的促滲方式影響膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，弩藥滾針療法在改善膝骨性關(guān)節(jié)炎中優(yōu)于弩藥液涂擦法，臨床應(yīng)用價值較好。