李雪麗，勾曉梅，隋源，周麗霞，宋黎剛

(航空工業(yè)哈爾濱242醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150066)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)已成為我國糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥之一，是引起糖尿病患者失明最常見的病因。隨著我國人民生活水平的不斷提高，10個人當(dāng)中就有1例糖尿病患者，病程是視網(wǎng)膜病變的重要危險因子[1]。隨著糖尿病患者數(shù)量的逐年增加伴隨著糖尿病病程的延長，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也明顯升高，因此阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變早期的可治階段向不可治階段的發(fā)展尤其重要，降低糖尿病致盲風(fēng)險的同時盡可能的提高患者的生活質(zhì)量更是對我們眼科醫(yī)生的極大挑戰(zhàn)。有研究報道,糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取傳統(tǒng)激光治療，可使30%～55%新生血管消退，減少50%患眼視力喪失，近3%的患眼視力有明顯提高[2]。但傳統(tǒng)的單點激光在發(fā)揮其治療作用的同時，也對視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成了一定的影響[3]，而且全視網(wǎng)膜光凝給患者帶來的痛苦是不言而喻的。筆者采用復(fù)明顆粒聯(lián)合多點矩陣掃描激光的方法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者取得了良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重度NPDR患者，共26例(52只眼)。其中糖尿病病程5～15年，平均10.5年;年齡45～65歲，平均55.5歲。隨機分為觀察組13例(26只眼)，男7例(14只眼)，女6例(12只眼)，采用復(fù)明顆粒聯(lián)合多點矩陣掃描激光全視網(wǎng)膜光凝治療；對照組13例(26只眼)，男6例(12只眼)，女7例(14只眼)，采用多點矩陣掃描激治療。治療前及治療3個月后對所有患者行最佳矯正視力，黃斑區(qū)OCT，眼底照相，眼底熒光血管造影檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師確診為2型糖尿病，且3個月中血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖在8 mmol/L以下；2)經(jīng)FFA及眼底照相，按國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷符合重度NPDR需進行PRP術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的眼[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有白內(nèi)障影響完成全視網(wǎng)膜光凝的患者；2)有眼部其他疾患的患者；3)不能按照規(guī)定進行全視網(wǎng)膜光凝及用藥、隨診的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 多點矩陣掃描激光

用美多麗充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，使用法國光太飛黃577激光治療儀的多點矩陣模式，輸出功率300～500 mW，光斑200 μm，時間0.025 s，激光斑總量2 000～2 500個，每個光斑之間相隔1個光斑距離。間隔1周光凝1次，分2次完成。曝光強度達到2級～3級光斑反應(yīng)，治療中隨時調(diào)節(jié)能量。

1.4.2 中藥治療

復(fù)明顆粒組方：野葛根150 g，黃芪150 g，黃芩20 g，枸杞子20 g，丹參30 g，夏枯草30 g，生地黃20 g，赤芍20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，白術(shù)20 g，甘草20 g。采用培力香港集團附屬培力藥業(yè)有限公司配方顆粒，每日1劑，早晚開水沖服。治療以1個月為1個療程，每月用20天停10天，共用3個療程。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)最佳矯正視力、黃斑區(qū)OCT、眼底熒光血管造影指標(biāo)進行評價。顯效：視力升高≥2行或達到1.0；眼底熒光血管造影提示毛細血管無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜微動脈瘤基本消失；黃斑水腫明顯緩解或消退。有效：視力升高≥1行或無明顯變化，黃斑水腫減輕、視網(wǎng)膜微動脈瘤及毛細血管無灌注區(qū)明顯減少。無效：視力下降；毛細血管無灌注區(qū)不變或增加；視網(wǎng)膜微動脈瘤；黃斑水腫不變或加重[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后最佳矯正視力比較

如表1所示，治療前觀察組與對照組組內(nèi)、組間視力比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后最佳矯正視力比較

2.2 兩組治療前后黃斑水腫區(qū)厚度變化比較

如表2示所示，治療前觀察組與對照組黃斑區(qū)OCT所示水腫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組與對照組比較，觀察組水腫消退狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后黃斑水腫區(qū)厚度變化比較

2.3 兩組治療前后療效比較

如表3所示，治療后觀察組總有效率為84.62%，對照組總有效率為65.38%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

1960年Beetham和Aiello提出全視網(wǎng)膜光凝激光術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，全視網(wǎng)膜光凝激光術(shù)現(xiàn)為全球治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段[6]，過去的幾十年里，雖然發(fā)射激光的工作物質(zhì)已經(jīng)從氣態(tài)發(fā)展到目前的半導(dǎo)體，然而現(xiàn)應(yīng)用的激光物質(zhì)所發(fā)射的激光為單點模式，其激光脈沖能量高。治療部位應(yīng)用后，瞬間生成的溫度向外周組織播散，引起光凝斑周圍的脈絡(luò)膜層、神經(jīng)上皮層、RPE直接或間斷性的熱損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、視野向心性縮小、扇形缺損、日間視力差等并發(fā)癥，尤其能量抵達到達富含痛覺神經(jīng)纖維的脈絡(luò)膜上腔時，導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后疼痛。目前應(yīng)用的單點激發(fā)模式激光治療后視網(wǎng)膜上會遺留治療性的光凝斑，且治療復(fù)雜、費時[7-9]。因而單點視網(wǎng)膜激光從整體上來看，治療效果差強人意。

多點掃描激光因為脈沖時間短，光凝時光斑平均能量密度比傳統(tǒng)光凝方式要低，相對于傳統(tǒng)激光擴散的熱量少，因此對鄰近視網(wǎng)膜色素、視網(wǎng)膜內(nèi)層及脈絡(luò)膜損傷較輕，患者痛感降低，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕微，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查發(fā)現(xiàn)多點掃描激光光凝的作用范圍僅限于外層視網(wǎng)膜，不會對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層造成損害[10]；多點掃描模式可以一次發(fā)出4～25個激光脈沖，可以大大縮短治療時間，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)若使用傳統(tǒng)激光光凝一次需要15～20 min，通常需要4次完成，而采用多點掃描激光不到10 min就可以完成1次，僅需1次或2次完成全視網(wǎng)膜光凝?？傊?，多點掃描激光的優(yōu)勢在于術(shù)中痛感降低或無痛感，閃光感減輕，治療時間縮短，術(shù)后視力恢復(fù)時間更短，視網(wǎng)膜水腫輕，可以用更少的時間完成更有效的治療，對患者來說是一種更加舒適的治療體驗。

糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，糖尿病視網(wǎng)膜病變相應(yīng)地被稱為“消渴內(nèi)障”。有學(xué)者認為氣陰兩虛、肝腎虧虛是DR發(fā)生的基本病機，血瘀痰凝、目絡(luò)阻滯是糖尿病視網(wǎng)膜病變形成的重要病機,肝為藏血、行血之腑，血瘀、血虛證的主要病變臟腑在肝，與目睛關(guān)系最為密切[11-12]。谷萬章教授憑借40多年對中醫(yī)理論的深入研究理解和經(jīng)驗，于70年代采用以葛根為主藥的活血化瘀湯劑口服治療眼科疑難急重癥取得了較好療效，后根據(jù)不同疾病特點進行配伍研制出適合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的復(fù)明顆粒。方中葛根解表、透疹、生津、止渴，從野葛根的干燥根中提取的葛根素具有擴張血管，提升血流量，減少外周血管阻力，使血流變及微循環(huán)得以改善；葛根素還能夠減少血小板聚集、消除氧自由基；黃芪的主要功效為固表補氣、利水消腫、脫毒排膿；黃芩消炎利濕;丹參、夏枯草清肝、散結(jié)、活血化瘀；赤芍、生地黃、枸杞子補血養(yǎng)陰、涼血止血為輔藥；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕；甘草為佐調(diào)和諸藥[13]。復(fù)明顆粒重用野葛根、黃芪活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，佐以丹參、夏枯草等養(yǎng)肝血、疏肝郁、健脾利濕。一方面通過改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，緩解糖尿病視網(wǎng)膜病變所引發(fā)的視網(wǎng)膜滲出及出血，提高患者視力；另一方面，糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝后加重視網(wǎng)膜水腫，使患者視力受損，應(yīng)用中藥可以更快的消除網(wǎng)膜水腫，視力更快的恢復(fù)原有水平，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，多點掃描激光全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合復(fù)明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變更有效，耗時減少、患者不良反應(yīng)明顯減輕、周圍組織的損傷輕，聯(lián)合中藥治療，使光凝術(shù)后的視網(wǎng)膜水腫更快吸收，故多點掃描激光全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變值得推廣，讓更多的患者從中受益。