汪洋，閆禹竹，杜中梅，黃乃好，鄭云霞，史曉麗

(1.豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100070)

脂肪是人體的能量?jī)?chǔ)備，當(dāng)人體攝入的熱量大于其消耗的熱量時(shí)，就會(huì)引發(fā)脂肪在機(jī)體內(nèi)的堆積，或脂肪分布發(fā)生異常，從而造成體質(zhì)量增加，直至超出正常范圍而導(dǎo)致肥胖。肥胖看似是簡(jiǎn)單的熱量過(guò)剩、脂肪堆積過(guò)程，其實(shí)是遺傳因素、環(huán)境因素等多因素共同作用的代謝性疾病[1]。根據(jù)人體內(nèi)脂肪積聚的不同部位，可將肥胖具體分類，包括：1)皮下脂肪型，也叫均勻性肥胖、全身性肥胖;2)腹型肥胖，也叫中心性肥胖、內(nèi)臟脂肪蓄積型，此類型肥胖人群，脂肪堆積在內(nèi)臟器官中、腹腔內(nèi)腸系膜等處[2]。腹型肥胖的概念最早是由瑞典學(xué)者Bjorntorp提出的[3]，他認(rèn)為腹部脂肪積聚相較臀部脂肪積聚，與糖尿病、冠心病、腦卒中、高血壓等疾病的發(fā)生關(guān)系更為密切，一些學(xué)者認(rèn)為腹型肥胖是代謝性疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，而在歐洲一項(xiàng)相關(guān)研究中顯示[5]，腹部圍度的增加，會(huì)帶來(lái)心腦血管病及代謝疾病發(fā)生率的大幅度升高。在我國(guó)，隨著人們生活水平的提高，不健康的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)的不斷減少，造成肥胖者在人群中的比例大幅增加。一項(xiàng)針對(duì)河北省3 753例公務(wù)員以及1 130名來(lái)自臨汾社區(qū)中老年人的研究顯示[6-7]，在我國(guó)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與腹型肥胖密切相關(guān)。另一項(xiàng)由北京同仁醫(yī)院作出的研究表明[8]，糖尿病腎病的發(fā)生于腹型肥胖密切相關(guān)。而相關(guān)研究還表明[9]，腹型肥胖能夠誘發(fā)大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成腦功能的衰退，最終導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟已經(jīng)通過(guò)決議將腹型肥胖作為代謝綜合征診斷的前提條件，強(qiáng)調(diào)了腹型肥胖的重要性。因此，消除腹型肥胖是全世界公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究觀察中藥熏蒸聯(lián)合穴位拔罐療法對(duì)腹型肥胖的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2017年7月—2018年12月肥胖門診就診，屬于腹型肥胖患者44例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，每組22例。治療組男13例，女9例;年齡(37.45±8.56)歲。對(duì)照組男10例，女12例；年齡(36.7±8.07)。t=0.285,P=0.777,兩組年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[10]指出，體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。正常體重指數(shù)：18.5≤BMI≤23.9；超重范圍：24≤BMI≤27.9；肥胖范圍：BMI≥28。

1.2.2 腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2004年全國(guó)代謝綜合征會(huì)議關(guān)于中心型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)男性腰圍(WC)≥85 cm，女性腰圍(WC)≥80 cm；2)腰臀比(WHR)：腰臀比(WHR)=腰圍/臀圍，男性WHR≥0.90，女性WHR≥0.85；3)BMI≥24。至少2項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)者可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～55歲；3)近3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)減肥藥物治療；4)入組患者均同意治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)排除因各類疾病而繼發(fā)肥胖的患者；2)排除因服用特殊藥物造成肥胖患者；3)排除妊娠和哺育期婦女；4)排除合并心腦血管病等嚴(yán)重疾病患者；5)依從性差而不能堅(jiān)持治療患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入患者發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，剔除；2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入治療后未接受治療者。

1.6 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

1)不接受入組治療，自行退出者；2)入組治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)治療期間更換或聯(lián)合藥物治療，且該藥物影響體質(zhì)量者；4)因其他原因退出者。

2 研究方法

入組前均接受健康宣教，治療期間逐步改變不合理的飲食習(xí)慣。適當(dāng)控制飲食，按時(shí)就餐，規(guī)律生活，杜絕零食、過(guò)多飲酒、油炸食品等，進(jìn)食高蛋白、低熱量食物，如魚類、蝦類、牛肉、雞胸肉等。適當(dāng)選擇膳食纖維素多的食物以增加飽腹感。作息規(guī)律，適當(dāng)配合運(yùn)動(dòng)，如散步、深蹲、做家務(wù)等。

2.1 治療組

選用自擬健脾祛濕活絡(luò)方劑。組方：生大黃10 g,澤瀉20 g,決明子30 g,茯苓20 g,薏苡仁30 g,荷葉20 g,生艾葉30 g,冬瓜皮20 g和木瓜20 g。采用中藥熏蒸治療床，藥物煎煮后利用含藥蒸汽熏蒸患者四肢及軀干部，熏蒸溫度調(diào)至40 ℃～45 ℃，每次熏蒸30 min。熏蒸后休息1 h，聯(lián)合拔罐治療，患者仰臥位，充分暴露腹部，采用玻璃罐(中號(hào)、小號(hào))，選取腹部穴位：水道、天樞、中脘、關(guān)元、帶脈，閃火后將玻璃罐叩于上述穴位，留罐10 min，期間注意詢問(wèn)患者是否不適，留意是否燙傷。治療初始，每日1次，連續(xù)5日，后間隔2日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用單純拔罐治療，患者仰臥位，充分暴露腹部，采用玻璃罐(中號(hào)、小號(hào))，選取腹部穴位：水道、天樞、中脘、關(guān)元、帶脈，留罐10 min，期間注意詢問(wèn)患者是否不適，留意是否燙傷。治療初始，每日1次，連續(xù)5日，后間隔2日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后體質(zhì)量(kg)、腰圍(cm)、腹圍(cm)、臀圍(cm),并計(jì)算BMI、WHR。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：體質(zhì)量減少≥5 kg或平均腹圍減少≥10 cm；有效：5 kg>體質(zhì)量減少≥2 kg或10 cm>平均腹圍減少≥3 cm；無(wú)效：體質(zhì)量減少<2 kg或平均腹圍減少<3 cm。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

治療過(guò)程中每組各有2例因未完成治療，治療次數(shù)均不足5次， 視為脫落病例。

3.1 腹圍比較

治療前腹圍比較,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療組治療后腹圍較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對(duì)照組治療后腹圍較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。可見兩種方法均能降低腹圍。兩種治療方法前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組較對(duì)照組更能降低腹圍。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后腹圍比較

注：治療前兩組比較，t=-0.063，△P=0.950；治療后兩組差值比較，t=3.307，☆P=0.002；治療組自身前后比較，t=9.196，○P<0.001;對(duì)照組自身前后比較，t=6.590，●P<0.001。

3.2 腰臀比比較

治療前腰臀比比較兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療組治療后腰臀比較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對(duì)照組治療后腰臀比較治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見兩種方法均能降低腰臀比。兩種治療方法前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組較對(duì)照組更能降低腰臀比。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后腰臀比比較

注：治療前兩組比較，t=0.780，△P=0.440；治療后兩組差值比較t=2.135，☆P=0.039；治療組自身前后比較，t=7.278，○P<0.001;對(duì)照組自身前后比較，t=0.803，●P<0.05。

3.3 臨床療效比較

治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=3.906，*P=0.018<0.05。

4 討論

腹型肥胖的體型特征與中醫(yī)理論中對(duì)“膏人”的描述極其相似，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將肥胖描述為“廣項(xiàng)、廣肩、厚皮、廣腋”等，《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰:“人有脂、有膏、有肉……腘肉不堅(jiān),皮緩者,膏;……膏者,其肉淖,粗理者身寒,細(xì)理者身熱?！嗾?多氣而皮縱緩,故能縱腹垂膄”[11]。從中可見“膏人”的主要特點(diǎn)是“腘肉不堅(jiān)”“皮從緩”“縱腹垂腴”即肌肉不結(jié)實(shí)、皮膚松弛、脂肪堆積于腹部。脾為后天之本，為氣血生化之源，主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷精微，并運(yùn)輸至全身，可運(yùn)化水液。清代張志聰在《素問(wèn)集注·五臟生成》中提到“脾主運(yùn)化水谷之精以生養(yǎng)肌肉,故主肉。所以主一身之肥瘦”。而李東垣云:“脾胃俱旺,則能食而肥。脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥,……”?？梢娖⑽柑撊酰\(yùn)化水谷精微減弱，水濕不能輸布而停留于肌膚、肌肉之間，發(fā)為肥胖。而肥胖又與痰濕密切相關(guān)，《丹溪心法》中亦記載“肥白之人，沉困怠惰是氣虛……肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！?闡述肥胖者表現(xiàn)為沉困怠惰，而氣虛、痰濕是肥胖形成的主要原因[12]。清代陳士鐸在《石室秘錄》中指出：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之?！标U述了氣虛導(dǎo)致痰濕運(yùn)化失調(diào)，痰濕內(nèi)停，最終形成肥胖。綜上所述，肥胖者多有脾虛、痰濕勝導(dǎo)致，因此本研究選取健脾利濕化痰之品，煎煮后外用熏蒸，藥液蒸騰后，可使全身肌膚腠理打開，藥力由外逐步入內(nèi)，有效成分得以吸收。方中茯苓、薏苡仁、荷葉、澤瀉具有健脾利水滲濕之效，生大黃、決明子通便，冬瓜皮具有利水而消水腫之效，木瓜具有和胃化濕、舒筋活絡(luò)之效，化濕同時(shí)兼以疏通全身經(jīng)絡(luò)，以助藥效,生艾葉具有溫經(jīng)散寒除濕之效。

拔罐法古稱“角法”[13],是利用燃燒、抽吸等方法造成罐體內(nèi)空氣形成負(fù)壓,使罐吸附于體表一定部位,并且造成吸附部位皮膚充血、瘀血,從而達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項(xiàng)研究也已經(jīng)證明拔罐治療具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫及神經(jīng)系統(tǒng)、緩解肌肉緊張減輕疼痛，以及促進(jìn)機(jī)體新陳代謝的作用。拔罐用以減肥是以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo), 通過(guò)拔罐的行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)作用，使體內(nèi)脂肪快速分解,排毒清熱,從而達(dá)到降脂消脂的瘦身功效[14]。中醫(yī)的拔罐療法不同于一般藥物療法，不僅在拔罐當(dāng)時(shí)發(fā)揮治療作用，起罐后作用仍持續(xù)發(fā)揮，由此可見傳統(tǒng)中醫(yī)的拔罐療法作用是良性的、持續(xù)的，療效亦是獨(dú)特的。本研究選取穴位，以腹部足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及任脈腧穴為主。水道、天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有調(diào)理脾胃之功效，且水道穴亦具有通調(diào)水道、利水消腫之效。而天樞穴因是大腸的募穴,故具理氣、消積、通便，調(diào)理胃腸道之功效。肥胖與沖任失調(diào)關(guān)系密切，沖任失調(diào)后臟腑虧虛，水濕運(yùn)化失調(diào)，聚而為痰，日久積聚而成肥胖。中脘、關(guān)元皆為任脈穴位，具有調(diào)節(jié)沖任之效，中脘穴為八會(huì)穴之“腑會(huì)”，亦是足陽(yáng)明胃經(jīng)之募穴，故具有健運(yùn)中焦、調(diào)理脾胃之效。關(guān)元穴為沖、任、督脈及足三陰經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)的交會(huì)穴，具有培元固本之效，且亦為足太陽(yáng)小腸經(jīng)募穴，與足陽(yáng)明胃經(jīng)之募穴中脘及足陽(yáng)明大腸經(jīng)之募穴天樞穴配合，共同調(diào)理脾胃腸道。帶脈穴隸屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，是足少陽(yáng)與帶脈交會(huì)穴，帶脈經(jīng)氣不利，約束無(wú)權(quán)，脾胃失度，水谷精微化生膏濁，水濕、痰濕、膏脂留著臟腑，囤積中焦腹部[15]，故帶脈具有健脾利濕、調(diào)結(jié)帶脈之功效。為治療腹型肥胖，故火罐留罐于水道、天樞、中脘、關(guān)元、帶脈。

本研究顯示，采用中藥熏蒸配合拔罐療法治療腹型肥胖，其降低腹圍、腰臀比均優(yōu)于單純采用拔罐療法，且療效確切具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究樣本量偏小，周期偏短，且缺乏后期隨訪，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)治療周期，同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察隨訪，以科學(xué)評(píng)價(jià)該方法的遠(yuǎn)期療效，為臨床治療腹型肥胖提供可行方法和有力依據(jù)。