朱德建，陳偉，王奇，孫霞，陳浩

(1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211200；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214071)

冠心病(CHD)具有高發(fā)病率、致殘率、病死率，嚴(yán)重威脅人類的健康。流行病學(xué)研究表明，本病好發(fā)于40歲以上的人群，男性發(fā)病率高于女性，但女性病死率高于男性。2010年世界衛(wèi)生組織報告[1]，全球心血管疾病死亡人數(shù)約為1 700萬，占總死亡人數(shù)的30%，為首位死亡原因。2011年中國心血管病報告[2]表明，中國人群的心血管疾病患病率仍在增長，我國罹患心血管疾病者達(dá)2億之多，每年死于心血管疾病患者高達(dá)350萬。這些都充分表明了防治心血管疾病的重要性。1961年麻省弗明漢心臟研究中心在美國內(nèi)科年鑒雜志發(fā)表了一篇關(guān)于評價多個因素與冠心病發(fā)病危險的前瞻性研究的文章，首次提出了冠心病“危險因素”的名詞和定義。近些年來心血管疾病危險因素越來越受到重視，主要分為兩大類，一類為可以干預(yù)的危險因素，主要為高血壓、高脂血癥、代謝綜合征、吸煙、超重或肥胖，另外一類為不可逆因素，主要為年齡、性別及心血管疾病家族史。后一類作為固定危險因素，所以主要研究焦點為第一類危險因素，預(yù)防和干預(yù)這些危險因素是防治心血管疾病的有效途徑。CHD的5型分類曾被廣泛接受，現(xiàn)為更好的診治，可分為急性冠脈綜合征(ACS)和慢性缺血綜合征兩型。不穩(wěn)定性心絞痛(UA)作為ACS一種亞型，是一種介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死(AMI)的狀態(tài)。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，胸痹有虛實之分，人參湯補中助陽以治胸痹，偏虛者尤為適用。本研究通過對人參湯對心腎陽虛型UA患者的臨床療效、血脂水平變化，評價該方的療效，并探討人參湯對脂質(zhì)代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月—2017年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院心血管科住院UA(心腎陽虛證)患者60例，按隨機數(shù)表法分組。其中治療組30例，年齡65.67歲；男23例，女7例；CCS心絞痛Ⅱ級9例，Ⅲ級18例，Ⅳ級3例。對照組30例，年齡63.49歲；男19例，女11例;CCS心絞痛Ⅱ級7例，Ⅲ級21例，Ⅳ級2例。兩組患者一般資料比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[3]。中醫(yī)診斷參照1994年的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及2008年的《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南中醫(yī)病證部分》[5]，選取證屬心腎陽虛型患者。心腎陽虛證：胸悶心痛，心悸，神疲，面色白，四肢不溫；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述UA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為心腎陽虛證患者；2)受試者年齡30～80歲；3)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器衰竭患者；2)有精神疾病史；3)高血壓危象、急性心肌梗死及惡性心律失常者。

1.5 治療方法

對照組參照文獻(xiàn)[3]給予西藥標(biāo)準(zhǔn)治療,抗心肌缺血、抗栓(抗血小板、抗凝),給予他汀類藥物治療等。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服人參湯。組方為黨參、干姜、白術(shù)、甘草各9 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。兩組患者均治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1)中醫(yī)癥候變化：包括主癥和次癥的變化；2)GRACE風(fēng)險評分；3)心電圖、血脂水平變化。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)癥候積分評價參照文獻(xiàn)[5]制定。主癥：胸悶、胸痛，分無、輕、中、重四個等級，分別積累0、2、4、6分；次癥：心悸、氣短、乏力、面白、畏寒、四肢不溫，分四個級別，但積分分別為0、1、2、3分；舌質(zhì)淡胖、脈沉細(xì)遲各積1分，正常積0分。顯效：癥候積分減少≥70%；有效：癥候積分減少≥30%，<70%；無效：癥候積分減少<30%；加重：癥候積分不減少，或者增加。

心電圖療效評價參照中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常會的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。GRACE風(fēng)險評分跨度為0～372分。積分≤108分為低危；積分>109，<140分為中危；積分≥140分為高危。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候療效比較

治療后，治療組總有效率86.7%高于對照組60%(P<0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候療效比較

注：與對照組比較，■P<0.05。

2.2 GRACE風(fēng)險評分比較

患者GRACE積分兩組治療后下降均不明顯(P>0.05)；但治療后治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。具體情況見表2。

表2 GRACE風(fēng)險評分及風(fēng)險類型比較

注：與本組治療前比較，△P>0.05，與對照組治療后比較，■P<0.05。

2.3 心電圖療效比較

治療組心電圖總有效率80%，對照組為53.3%，有統(tǒng)計差異(P<0.05)。具體情況見表3。

表3 兩組心電圖療效比較

注：與對照組比較，■P<0.05。

2.4 血脂水平變化

治療后兩組TG、LDL-C水平均下降，組內(nèi)及組間均有統(tǒng)計差異(均P<0.01)。兩組TC水平與治療前比較，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。HDL-C水平治療后兩組內(nèi)及組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。具體情況見表4。

表4 兩組血脂水平比較

注：與本組治療前比較，△P>0.05，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05，■P<0.01，★P>0.05。

3 討論

UA患者臨床情況變化大，改善則向穩(wěn)定型心絞痛好轉(zhuǎn)，斑塊穩(wěn)定、胸痛緩解；惡化則可能導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。隨著治療的干預(yù)，心肌缺血的程度在變化，病情的風(fēng)險在變化，所以應(yīng)密切對個體進(jìn)行評估，確定危險的層次。危險分層可助早期識別中高危的患者，以采取適當(dāng)?shù)拇胧?；危險分層還能預(yù)測患者的預(yù)后。臨床上除了動態(tài)復(fù)查心電圖及cTn、BNP、hs-CRP等生化指標(biāo)，還可利用風(fēng)險評分模型GRACE進(jìn)行風(fēng)險評分。GRACE風(fēng)險評分建立在GRACE的研究基礎(chǔ)上，綜合評估了年齡、心臟驟停的發(fā)生、心率、收縮壓、killip分級、心電圖ST段改變、心臟標(biāo)志物、肌酐水平等8個變量；能夠很好的預(yù)測UA患者的住院期間及未來6個月的心肌梗死或死亡風(fēng)險[7-8]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇；為本虛標(biāo)實之病證。臨床采取豁痰化瘀的“通”法治療，可暫緩心痛，但復(fù)發(fā)者并不少見；終究其因乃陽氣虛衰，以“補”法振其陽氣，扶正才能固其根本?！靶乇孕闹衅Γ藚嘀髦?，以溫中助陽治療虛寒性胸痹，豐富了胸痹的治法。方中干姜辛熱燥烈溫中，人參、白術(shù)、甘草益氣健脾補中。四藥一溫三補，溫補并用，振奮陽氣，消除陰寒，則胸痹諸癥可愈。既往研究提示，人參湯治療虛寒型不穩(wěn)性心絞痛有一定效果[9-10]；此外還有著良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[11]。實驗研究表明人參湯可改善大鼠血液流變學(xué)[12]及抗心肌缺血[13]，從微觀上證實了人參湯的作用。

本研究提示，人參湯可減輕癥狀、改善心電圖缺血損傷表現(xiàn)、降低LDL-C、TG及TC水平，對UA有效；但對HDL-C的影響較弱，未能得到提高，可能與納入樣本量過少相關(guān)，期待今后的大樣本的觀察，此外還可挖掘其他能明顯提高HDL-C水平的方藥，以完善治療體系。此方降低GRACE風(fēng)險評分作用欠佳，GRACE風(fēng)險評分對UA的心肌梗死及死亡率有重要預(yù)測價值，此次研究未納入高?；颊撸赡芘c此有關(guān)；但需說明的是，GRACE風(fēng)險評分對低中危風(fēng)險層次的患者，可評估遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)及預(yù)后，還可為之制定恰當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，所以對中低危患者仍有意義。