李曾 常曉 王英杰 范彧 高鵬 張嘉 張保中 翁習生

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為主要特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松導致骨量降低、骨強度下降、骨脆性增加，嚴重者無明顯暴力或輕微暴力即可發(fā)生骨折[1,2]。骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位為胸腰段椎體及髖部[2-4]。隨著人口老齡化、手術(shù)技術(shù)及理念的更新、人們對生活質(zhì)量要求的不斷提升，因骨質(zhì)疏松性骨折行手術(shù)治療的患者不斷增加，骨質(zhì)疏松性骨折給患者及其家庭，甚至整個社會都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[5-8]。目前，國內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折住院費用的資料較為老舊，且大多集中關(guān)注一類疾病，缺乏完整性[9-11]。為此本研究采集并分析了北京協(xié)和醫(yī)院近一年來收治的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)病例，分析其住院費用及相關(guān)影響因素，為后續(xù)研究或醫(yī)療政策制定提供相關(guān)依據(jù)[7-10]。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：骨折入院時年齡≥50歲，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷，無明顯暴力或輕度暴力引起單一類型骨折，住院行手術(shù)治療的患者[12,13]。

排除標準：①年齡＜50歲者；②嚴重暴力外傷致骨折患者；③全身多部位骨折患者；④病理性骨折患者；⑤繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者[14]。

1.2 一般資料

納入2018年9月至2019年8月于北京協(xié)和醫(yī)院骨科出院的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者233例次，包括因骨質(zhì)疏松導致的股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、胸腰椎壓縮骨折、肱骨近端骨折以及橈骨遠端骨折患者。分別從北京協(xié)和醫(yī)院病歷系統(tǒng)提取相關(guān)信息，包括性別、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白水平、相關(guān)基礎(chǔ)病、骨折部位、手術(shù)及麻醉方式、重癥監(jiān)護室天數(shù)、并發(fā)癥情況、放射檢查費、化驗費、手術(shù)費、藥品費、材料費和住院總費用。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用Excel 15.27軟件建立北京協(xié)和醫(yī)院骨科出院的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 23.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析及相關(guān)檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。連續(xù)變量采用均值±標準差進行描述，分類變量采用頻數(shù)及百分比進行描述。連續(xù)變量先進行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)分布，兩組比較使用t檢驗，多組比較使用方差分析；如不符合，兩組比較使用Mann-Whitney檢驗，多組比較使用Kruskal-Wallis檢驗。分類變量比較使用χ2檢驗。住院費用的影響因素使用方差分析模型。

2 結(jié)果

233例次骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)，其中涉及228例患者，5例女性患者于12個月內(nèi)因骨質(zhì)疏松性骨折二次入院。233例次手術(shù)的住院總費用為15,119,297元，平均（64,890±38,250）元。住院費用包含以下大類項目費用：檢查費、化驗費、手術(shù)費、藥費、材料費（表1）。

2.1 性別方面

233例次中女性患者186例次（79.83%），女性患者住院費用占總費用比例79.32%，平均（64,480±41,653）元；男性患者47例次（20.17%），男性患者住院費用占總費用比例20.68%，平均（66,513±19,950）元。男性、女性患者平均住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P=0.123）。

表1 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費用詳情

2.2年齡方面

233例次中患者平均年齡（73.5±10.6）歲。＞65歲患者169例次（72.53%），住院費用占總費用比例73.57%，平均（65,816±42,918）元；≤65歲患者64例次（27.47%），住院費用占總費用比例26.43%，平均（62,443±21,621）元。在骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者中，＞65歲患者與≤65歲患者的平均住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P=0.697）。

女性患者平均年齡（72.6±10.4）歲，＞65歲的女性患者128例次（68.82%），占女性總費用比例70.47%，平均（66,032±48,221）元；男性患者平均年齡（76.8±10.8）歲，＞65歲的男性患者41例次（87.23%），占男性總費用比例85.44%，平均（65,142±18,789）元。在骨質(zhì)疏松骨折住院患者中，65歲以上男性患者比例明顯高于女性（P=0.011）。

2.3 體重指數(shù)（body mass index，BMI）方面

233例次中平均BMI為（23.4±4.3）kg/m2。女性患者平均BMI為（23.5±4.4）kg/m2，男性患者平均BMI為（23.1±3.9）kg/m2，男性、女性患者平均BMI差異無統(tǒng)計學意義（P=0.625）。BMI＜18.5 kg/m2為26例次；BMI在18.5～24.0 kg/m2范圍為110例次；BMI＞24.0 kg/m2為97例次，其中BMI＞28 kg/m2為4例次，皆為男性患者。統(tǒng)計表明，當BMI處于不同區(qū)間時，平均住院費用差異有統(tǒng)計學意義（P=0.048），BMI＜18.5 kg/m2患者的平均住院費用明顯高于BMI＞24 kg/m2患者（表2）。

2.4 血紅蛋白與白蛋白水平

2.4.1 血紅蛋白水平：233例次中，術(shù)前血紅蛋白水平低于正常值（男性＜120 g/L或女性＜110 g/L）為58例次。其中女性患者38例次，占所有女性患者的20.43%；男性患者20例次，占所有男性患者的42.56%。相比于女性骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者，男性患者術(shù)前貧血比例更高（P=0.004）。血紅蛋白水平低于正常值患者的平均住院費用為（79,870±45,935）元，血紅蛋白水平正?；颊叩钠骄≡嘿M用為（59,925±34,058）元。當血紅蛋白水平低于正常值時，平均住院費用明顯增加（P＜0.001）。

表2 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者BMI分布及平均費用

2.4.2 白蛋白水平：術(shù)前白蛋白水平低于正常值（＜35 g/L）為42例次。其中女性患者30例次，占所有女性患者的16.13%；男性患者12例次，占所有男性患者的25.53%。男性、女性患者術(shù)前白蛋白水平低的比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.141）。白蛋白水平低于正常值患者的平均住院費用為（86,570±52,364）元，白蛋白水平正?；颊叩钠骄≡嘿M用為（60,122±32,681）元。當白蛋白水平低于正常值時，平均住院費用明顯增加（P＜0.001）。

2.5 相關(guān)基礎(chǔ)病方面

233例次中有慢性合并癥173例次（74.25%）。其中高血壓108例次（46.35%），冠心病37例次（15.88%），糖尿病38例次（16.31%）。有慢性合并癥患者的平均住院費用為（67,673±43,095）元，無慢性合并癥患者的平均住院費用為（56,865±15,836）元。當有慢性合并癥時，平均住院費用明顯增加（P＜0.001），其中化驗費及藥費增加明顯。

2.6 手術(shù)及麻醉方式

2.6.1 麻醉方式：233例次手術(shù)中，88例次（37.77%）行全身麻醉（其中4例次為椎體壓縮性骨折，84例次為其他部位骨折）；3例次（1.29%）行椎管內(nèi)麻醉（其中2例次為股骨頸骨折，1例次為股骨轉(zhuǎn)子間骨折）；135例次（57.94%）行局部麻醉（其中134例次為椎體壓縮性骨折，1例次為股骨頸骨折）；4例次（1.72%）行神經(jīng)阻滯麻醉（其中2例次為股骨頸骨折，2例次為橈骨遠端骨折）；3例次（1.29%）為混合方式麻醉（其中1例次為股骨頸骨折，1例次為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，1例次為橈骨遠端骨折）。

2.6.2 手術(shù)方式：①因椎體壓縮骨折行椎體后凸成形術(shù)138例次，其中單椎體成形術(shù)107例次，多椎體成形術(shù)31例次（2個椎體23例次，3個椎體6例次，4個椎體2例次）。費用共7,952,487元，占總費用比例52.60%，平均住院費用為（57,627±13,282）元。②因股骨頸骨折行手術(shù)治療43例次，其中行人工股骨頭置換術(shù)26例次（1例次為雙側(cè)），全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例次，閉合復位內(nèi)固定術(shù)6例次。費用共3,409,070元，占總費用比例22.55%，平均住院費用為（79,280±64,398）元。③因股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療25例次，其中行閉合復位內(nèi)固定術(shù)23例次，人工股骨頭置換術(shù)2例次。費用共2,221,723元，占總費用比例14.69%，平均住院費用為（88,869±64,646）元。④因橈骨遠端行切開復位內(nèi)固定術(shù)18例次（1例次為雙側(cè)）。費用共922,685元，占總費用比例6.10%，平均住院費用為（51,260±19,309）元。⑤因肱骨近端骨折行手術(shù)治療9例次，其中行切開復位內(nèi)固定術(shù)8例次，人工肱骨頭置換術(shù)1例次。費用共613,332元，占總費用比例4.06%，平均住院費用為（68,148±7,480）元。骨折部位不同，平均住院費用及各類費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表3）。

2.7 重癥監(jiān)護室應用情況

233例次的平均住院天數(shù)為（6.6±7.9）d。其中32例次（13.73%）術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房，平均（1.4±1.0）d，重癥監(jiān)護病房的平均住院費用為（104,833±86,236）元，201例次術(shù)后回普通病房，平均住院費用為（58,531±15,766）元。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房的費用明顯高于普通病房（P＜0.001）。

2.8 并發(fā)癥情況

233例次中8例次（3.43%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中股骨頸骨折4例次，股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例次。出現(xiàn)并發(fā)癥患者的平均住院費用為（164,021±161,063）元，無并發(fā)癥患者的平均住院費用為（61,365±18,472）元。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的平均住院費用明顯高于無并發(fā)癥患者（P=0.003）。

表3 常見骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費用明細（±s，元）

表3 常見骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費用明細（±s，元）

2.9 影響住院費用的主要因素

本研究將住院費用設(shè)置成因變量，性別（男/女）、年齡（≤65歲/＞65歲）、BMI（消瘦/正常/肥胖）、基礎(chǔ)?。ㄓ?無）、術(shù)前血紅蛋白水平（正常/異常）、術(shù)前白蛋白水平（正常/異常）、骨折部位（胸腰椎/股骨頸/股骨轉(zhuǎn)子間/肱骨近端/橈骨遠端）、骨折部位數(shù)（1處/2處/3處/4處）、手術(shù)方式（椎體后凸成形術(shù)/股骨頭置換術(shù)/肱骨頭置換術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/閉合復位內(nèi)固定術(shù)/切開復位內(nèi)固定術(shù)）、麻醉方式（全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉/局部麻醉/神經(jīng)阻滯/混合麻醉）、住院天數(shù)（≥10 d/＜10 d）、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房（是/否）、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（是/否）設(shè)置為自變量，利用方差分析模型檢驗，結(jié)果提示性別（F=0.374,P=0.541）、年齡（F=0.234,P=0.629）、BMI（F=0.988,P=0.374）、基礎(chǔ)?。‵=0.521,P=0.471）、術(shù)前血紅蛋白（F=0.655,P=0.419）、術(shù)前白蛋白（F=0.096,P=0.757）、骨折部位（F=0.770,P=0.465）、骨折部位數(shù)（F=3.390,P=0.019）、手術(shù)方式（F=2.893,P=0.036）、麻醉方式（F=0.369,P=0.830）、住院天數(shù)（F=14.657,P=0.000）、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房（F=10.260,P=0.002）、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（F=54.046,P=0.000）。其中，骨折部位數(shù)、手術(shù)方式、住院天數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響患者住院費用的主要因素。

3 討論

隨著社會人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折已成為嚴重影響老年健康的重要問題[15,16]。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的進步及加速康復理念的更新，近年來越來越多的骨質(zhì)疏松性骨折患者選擇手術(shù)治療，達到早期康復的目的，提高生活質(zhì)量，減少骨折相關(guān)并發(fā)癥[17,18]。因此，隨著手術(shù)疾病譜的改變及手術(shù)方式的更新，骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者的住院費用也較之前發(fā)生了明顯改變[19-21]。為此，本研究采集并分析北京協(xié)和醫(yī)院近一年來收治的骨質(zhì)疏松性骨折病例，更新了骨質(zhì)疏松性骨折患者住院費用等相關(guān)資料，為后續(xù)研究或醫(yī)療政策制定提供了相關(guān)依據(jù)。

3.1 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者的相關(guān)資料比較

本研究納入了2018年9月至2019年8月共233例次骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)，平均住院費用64,890元，其中材料費占比超過70%，包括術(shù)中耗材及假體費用。藥費及化驗費位居第2、3位，總共占比約10%。檢查費占比最低，考慮大部分患者已在急診或門診完善相關(guān)檢查。其中女性患者占比近80%，且年齡偏向年輕化，這與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)流失加劇有關(guān)[22]。相比之下，男性患者65歲以上比例明顯高于女性患者。在患者一般情況方面，BMI、血紅蛋白或白蛋白水平低于正常值的患者，并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院費用明顯增加。相關(guān)基礎(chǔ)病方面，當有慢性合并癥時，平均住院費用明顯增加，尤其體現(xiàn)在藥費及化驗費兩方面。

本研究納入的233例次手術(shù)中，椎體壓縮骨折138例，股骨頸骨折43例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，橈骨遠端骨折18例，肱骨近端骨折9例。肢體骨折的疾病譜與早些年的資料無明顯改變，但椎體壓縮骨折行手術(shù)治療的比例明顯增加[9-11]。這與近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的開展與推廣有很大關(guān)系，雖然此類手術(shù)術(shù)后效果較好、創(chuàng)傷小，但仍應嚴格把握其適應證[23,24]。其中，平均住院費用最高的骨折類型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，費用主要增加在藥費及化驗費上，另外此兩類骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房相對較多，32例次術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房的患者中，30例次為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折，也提高了相關(guān)費用。本研究納入的233例次手術(shù)的平均住院天數(shù)為（6.6±7.9）d，較早前資料明顯縮短[9-11,25]。原因歸結(jié)為兩點：一是經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)住院天數(shù)較短，遠小于其他類型手術(shù)[24]；二是近些年來骨科加速康復理念的推廣與實踐，使患者住院天數(shù)明顯縮短[26,27]。8例次出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中股骨頸骨折4例次，股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例次。并發(fā)癥中6例次為呼吸道或肺部感染，1例次為術(shù)后譫妄，1例次為術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的住院天數(shù)及費用明顯高于無并發(fā)癥患者。

3.2 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)費用影響因素的統(tǒng)計學分析

影響患者住院費用的因素較多，應用多因素方差分析模型檢驗，結(jié)果提示骨折部位數(shù)、手術(shù)方式、住院天數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響患者住院費用的主要因素。這也進一步提示，對于骨質(zhì)疏松骨折患者要選擇合適的手術(shù)方式，進一步推進加速康復理念的踐行，減少住院天數(shù)，預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，才能有效減少患者住院費用，減輕患者家庭及社會的負擔[28-31]。

綜上，本研究更新了近年來骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費用的相關(guān)資料，具有一定參考性，但研究樣本量較小，且為單中心研究，數(shù)據(jù)信息及統(tǒng)計分析結(jié)果相對局限，需要進一步大樣本多中心研究驗證。