單輝強 尹毅

（昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇昆山 215300）

隨著中國人口老齡化的到來，骨質疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年增加[1]。少數(shù)骨質疏松性胸椎壓縮性骨折患者伴有肋間痛，并伴有骨折椎體的胸背痛癥狀，有時肋間痛比胸背痛更明顯，給及時和正確的診斷帶來一定困難[2]。本研究回顧性分析2014年6月至2018年1月收治的以肋間痛為首發(fā)癥狀的12例骨質疏松性胸椎壓縮性骨折患者的臨床資料，觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）聯(lián)合抗骨質疏松癥藥物治療這些患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞60歲；②無明顯外傷史或僅有輕度外傷史；③胸背痛，仰臥位休息時減輕，坐位和行走時疼痛加??；④責任椎相應棘突有壓痛和叩擊痛；⑤可以合并肋間痛癥狀，沿相應的肋間隙由后方向前一側或雙側輻射致肋間痛，當咳嗽或深呼吸時疼痛加重；⑥X線片示一個或多個胸椎楔形變形或者扁平；⑦MRI示單個胸椎的新鮮骨折跡象，如水腫和出血，傷椎后壁完整，脊髓無明顯受壓；⑧骨礦物質密度和骨代謝測試明確患有骨質疏松癥。

排除標準：①伴有下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（放射性疼痛、麻木和無力）者；②多節(jié)段胸椎新鮮骨折患者；③肋骨骨折患者；④帶狀皰疹患者；⑤胸部及肺部腫瘤患者；⑥肺部感染患者；⑦本次發(fā)病前曾有肋間痛者；⑧嚴重心肺功能障礙以及凝血功能障礙等疾病不能耐受PKP手術者。

1.2 一般資料

選擇2014年6月至2018年1月收治的42例單發(fā)的骨質疏松性胸椎骨折患者作為研究對象，伴有肋間痛的12例為觀察組，無肋間痛的30例為對照組。兩組患者的性別、年齡和骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。觀察組12例，責任椎為T5 1例，T6 1例，T7 2例，T8 3例，T9 2例，T10 2例，T11 1例；肋間痛均為單側疼痛，左側7例，右側5例；8例肋間痛定位準確且與責任椎神經(jīng)根體表定位相符，4例定位模糊，與骨折段神經(jīng)根位置不一致。

1.3 手術方法

建立靜脈通道，心電監(jiān)護。患者取俯臥位且保持腹部懸空，在C型臂X線機透視下確定傷椎及其椎弓根體表投影，并做好標記。常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因10 ml局部浸潤麻醉標記處。患者均選擇單側穿刺。標記處做皮膚切口0.5 cm，選擇正位透視椎弓根影外上緣處作為進針點（左側10點鐘方向，右側2點鐘方向），當穿刺針遠端接近椎體后緣前方約3 mm處時，正位透視顯示穿刺針遠端不應穿過椎弓根內緣，拔出內芯，依次放置導針、擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠芙⒐ぷ魍ǖ?。絲攻開路后，置入球囊膨脹復位椎體，椎體高度復位滿意或球囊壓力達到上限后，移除球囊并將骨水泥注入椎體內。骨水泥注入過程中透視觀察其彌散情況以調整推注速度和注入角度，以防骨水泥滲漏。當骨水泥充填滿意或當骨水泥滲漏到椎體后緣時停止注射。在骨水泥固化后，旋轉工作套管并將其取出。透視下證實椎體中的骨水泥充分填充后敷料覆蓋傷口，操作結束。術后24 h下床行走。術中應用的椎體擴張成型系統(tǒng)由上海凱利泰醫(yī)療有限公司提供。

抗骨質疏松治療：唑來膦酸5 mg靜滴1次、碳酸鈣D3500 mg口服1日1次、骨化三醇0.15μg口服1日2次。術后復查X線片。

1.4 隨訪計劃及觀察指標

術后3、6、12個月及之后每年進行門診隨訪。比較兩組患者的病程、初次就診到確診時間和病椎壓縮程度。病椎壓縮率=病椎前緣高度/參考椎體前緣高度×100%；參考椎體前緣高度=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2（如果相鄰椎體有陳舊性椎體壓縮性骨折則取相鄰椎體的臨近椎體測量）。分別對患者術前，術后1日、1個月、3個月時進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。t檢驗用于比較計量資料，χ2檢驗用于比較計數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無一例出現(xiàn)癥狀性骨水泥滲漏。兩組患者全部獲得隨訪，隨訪時間為8～15個月，平均為（10.3±4.4）個月。兩組均未發(fā)生感染、脊髓神經(jīng)損傷或血管栓塞等并發(fā)癥。觀察組患者的病程時間和初次就診到確診時間更長，病椎壓縮程度更高，兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。VAS評分（表2）：兩組患者的術后1日、1個月和3個月的VAS評分均較術前有顯著改善（P＜0.05）。兩組間相比，觀察組術后1天及1個月的VAS評分改善程度不如對照組明顯（P＜0.05），而術后3個月的VAS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ODI評分（表2）：兩組患者的術后1日、1個月和3個月的ODI評分均較術前有顯著改善（P＜0.05）。兩組間比較，觀察組術后1日及1個月的ODI評分改善程度不如對照組明顯（P＜0.05），而術后3個月的ODI評分比較，兩組差異無顯著意義（P＞0.05）。觀察組中10例患者術后1個月肋間痛完全消失；1例患者明顯緩解，仍遺留輕度肋間痛，觀察2個月后肋間痛消失；1例患者輕度緩解，仍遺留明顯肋間痛，予以口服止痛藥效果不明顯，術后3個月行肋間神經(jīng)阻滯后肋間痛明顯緩解。觀察組典型病例詳見圖1。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術前后VAS及ODI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術前后VAS及ODI評分比較（±s，分）

3 討論

隨著中國社會人口的老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者越來越多[3]，表現(xiàn)為無明顯外傷或僅有輕度外傷作用下出現(xiàn)的胸腰部疼痛，常在負重活動時疼痛加劇[4]。局部疼痛是骨折最常見的臨床表現(xiàn)之一，骨質疏松性椎體壓縮性骨折還可能導致傷椎遠處疼痛，并且遠處疼痛的發(fā)生并不少見[5]。Miller等[6]報道，骨質疏松性椎體壓縮性骨折合并遠處疼痛的發(fā)生率＞60%。肋間痛是遠處疼痛中發(fā)生率較高的一種[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的平均病程為（4.5±2.1）周，而對照組為（2.9±1.6）周，觀察組患者初次就診到確診時間為（4.3±2.2）周，而對照組為（1.2±0.5）周。可見伴有肋間痛患者的病程時間和初次就診到確診時間區(qū)間更長，本研究認為主要是由于誤診引起的。本研究中觀察組12例患者中多因肋間痛先后于呼吸內科、胸外科、心內科、皮膚科等科室多次就診，疼痛未獲得緩解后轉至骨科確診。該類患者常首先就診于內科或胸外科，而不是骨科，容易導致首診誤診、漏診，有的甚至反復就診于多個科室而未能確診，造成患者的延誤治療。Cheng等[8]發(fā)現(xiàn)100例胸椎骨折患者中10例的疼痛部位不在骨折部位附近，位于骨折部位側面的4例，疼痛遠離骨折部位的5例，還有1例無痛覺。臨床醫(yī)師應重視這種疾病，特別是絕經(jīng)較早的老年女性患者，應及時進行胸腰椎的X線片檢查，必要時行MRI，做好鑒別診斷，并排除可能引起肋間痛的其他疾病（如肋骨骨折、肺部或胸膜炎癥、肺結核、胸部或肺部腫瘤、帶狀皰疹、縱隔疾病、冠心病、消化系統(tǒng)疾病等），及時請相關科室會診[9]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)有肋間痛患者的病椎椎體壓縮程度更高，可能是因為胸椎椎體壓縮骨折到一定程度，椎體高度丟失到一定比例，椎間孔變窄，對椎旁神經(jīng)纖維形成壓迫，胸椎神經(jīng)根受到刺激引起肋間神經(jīng)放射痛[10-12]。

圖1 患者，女，86歲，胸背痛伴明顯肋間痛1個月，診斷為骨質疏松性T9椎體壓縮性骨折，行PKP治療，術后1個月復查胸背痛和肋間痛完全消失

本研究發(fā)現(xiàn)，PKP對于緩解肋間痛有很好的效果。觀察組中10例患者術后1個月肋間痛完全消失，2例患者明顯緩解，仍遺留輕度肋間痛，觀察2個月后肋間痛消失。PKP止痛機制之一是骨水泥固化后骨折椎體的機械強度恢復和機械穩(wěn)定性的重建[12]。PKP通過過伸體位復位和球囊擴張撐開使壓縮的椎體恢復到一定高度，并注入骨水泥到椎體內。椎間隙和椎間孔狹窄得到一定程度的改善，肋間神經(jīng)的壓迫扭曲得以緩解，同時注入傷椎椎體內的骨水泥彌散分布到骨折的骨小梁中，骨折得到固定，椎體獲得強化[13]。VAS評分：兩組患者的術后1日、1個月和3個月的VAS評分均較術前有顯著改善（P＜0.05）。兩組間相比，觀察組術后1天及1個月的VAS評分改善程度不如對照組明顯（P＜0.05），可能與神經(jīng)根出口處組織炎性滲出、粘連、反復刺激有關[14,15]，而術后3個月的VAS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是因為經(jīng)過較長時間恢復，腫脹的神經(jīng)根消腫、功能逐漸恢復。然而也有文獻報道，PKP對于緩解椎體壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛的效果并不是很確切，部分患者在術后疼痛未見明顯改善，而是通過止痛藥或是神經(jīng)阻滯的方式改善疼痛[16-23]。由于椎體骨折引起肋間神經(jīng)痛的機制尚未完全清楚，因此可能還需要更大樣本量的研究來明晰PKP手術對緩解肋間神經(jīng)痛的臨床療效。

綜上，部分老年骨質疏松性胸椎壓縮性骨折患者除明顯胸背痛外同時伴有肋間痛，易發(fā)生誤診、漏診，具有病程長、初次就診到確診時間長、病椎椎體壓縮程度高的特點。PKP能有效緩解骨質疏松性胸椎壓縮性骨折引起的胸背部疼痛及其并發(fā)的肋間痛。