孫鳳龍 梁慶晨 王宏慶 劉祖耀 李富 董婕 閆明 刁文博

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨二科，北京 100144；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院脊柱外科，長春 130021；3.周口協(xié)和骨科醫(yī)院骨科，河南周口 466000）

腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)是導(dǎo)致慢性腰腿痛的最常見原因，腰椎椎間融合術(shù)是此類疾病保守治療無效時常用的手術(shù)治療方法[1]。經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和改良后的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治療此類疾病的常用手術(shù)方式。但因上述手術(shù)方式對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞及術(shù)中長時間牽拉神經(jīng)等，部分患者可出現(xiàn)頑固性腰痛，影響治療效果[2,3]。隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的成熟與進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）逐漸在臨床開展，特別是在脊柱退行性疾病的治療方面取得了較好的效果[4]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的日趨進(jìn)步[5]，和外科手術(shù)內(nèi)鏡化的理論的提出[6,7]，內(nèi)鏡技術(shù)的臨床適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展。內(nèi)鏡技術(shù)可以治療多種脊柱疾病，包括頸椎、腰椎、胸椎的椎管減壓和椎間孔減壓等[8-10]，并逐漸開展椎間融合的治療。本研究回顧性分析2016年1月至2017年12月收治的腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者38例，采用脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,Endo-TLIF）進(jìn)行治療，比較術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)改變及術(shù)后早期療效，從而為該疾病的治療提供新的思路，為臨床選擇治療方案提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過影像學(xué)檢查、體格檢查和臨床體征，具有腰背部疼痛伴單側(cè)神經(jīng)根癥狀，單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者；②合并腰椎不穩(wěn)，即腰椎過伸過屈位X線片示矢狀面上下相鄰椎體的位移≥4 mm，或（和）相鄰椎體上下終板間的角度變化≥10°；③經(jīng)保守治療≥3個月無效或加重者；④均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)均為同組醫(yī)師操作完成，采用自脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)，術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員輔導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉；⑤主要觀察指標(biāo)包括腰椎功能評價、疼痛評價及影像學(xué)參數(shù)測量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度腰椎滑脫（Ⅱ度及以上），明顯脊柱側(cè)彎（Cobb角＞20°），嚴(yán)重椎管狹窄者；②體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥30 kg/m2者；③合并骨質(zhì)疏松癥（T值＜-2.5）者；④既往有腰椎手術(shù)史者；⑤既往所患疾病無法耐受手術(shù)或患有惡性腫瘤等疾病者；⑥合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神疾患、具有吸毒史者；⑦臨床及隨訪資料不全者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨二科采用Endo-TLIF治療的腰間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者，根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，38例患者作為研究對象。其中男12例，女26例；年齡為38～69歲，平均（58.5±12.7）歲；BMI為21～28 kg/m2，平均（23.9±1.6）kg/m2。其中L3-4節(jié)段5例，L4-5節(jié)段23例，L5-S1節(jié)段10例。合并癥中伴有高血壓8例，心臟病1例，糖尿病6例，高尿酸血癥1例。全部患者均有不同程度的腰背痛和下肢放射痛，其中10例伴間歇性跛行。

椎間融合器為彈頭型GYJ Cage（湖南恒天生物科技有限公司提供），材質(zhì)是1～5歲牛骨（脛骨）；椎弓根螺釘（江蘇國立醫(yī)療器械有限公司）材料為鈦合金；椎間融合植骨材料為自體骨。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位。采用脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)進(jìn)行Endo-TLIF手術(shù)（以L4/5椎間盤右側(cè)突出為例），在C型臂X線機(jī)透視下克氏針體表定位目標(biāo)椎間隙，同時標(biāo)記上下位椎弓根、椎間隙和棘突中線。穿刺點(diǎn)在L4/5椎間盤間隙右側(cè)距離中線4～5 cm處，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪單。透視下確認(rèn)患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，穿刺點(diǎn)切口長約2 cm。逐級套筒擴(kuò)張，并在透視下調(diào)整位置，直至位置滿意后進(jìn)鏡。鏡外直視下環(huán)鋸切除該側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，脊柱內(nèi)鏡下黃韌帶上端起點(diǎn)及尾端止點(diǎn)，對側(cè)可見黃韌帶中部隆起。直視下整塊移除黃韌帶，可見硬膜完整，充盈良好，套筒保護(hù)下清除對側(cè)部分黃韌帶，充分顯露同側(cè)神經(jīng)根。外徑16 mm大工作套筒保護(hù)硬膜，鏡下保護(hù)旋開神經(jīng)根后打開纖維環(huán)，外徑9.5 mm小工作套筒舌端在內(nèi)鏡監(jiān)視下旋切間盤及終板，經(jīng)工作通道依次插入椎間隙8～12 mm鉸刀旋轉(zhuǎn)絞除同側(cè)及中間椎間盤，再放置內(nèi)鏡，鏡下髓核鉗取出絞碎的髓核組織；經(jīng)通道用大號刮匙刮除椎間隙上下軟骨板；鏡下髓核鉗取出刮除的軟骨終板及部分髓核組織，處理后可見骨性終板滲血良好，腹側(cè)可見前縱韌帶，再次探查神經(jīng)根搏動良好；保護(hù)神經(jīng)根，通道下置入融合器試模，C型臂X線機(jī)透視位置理想，松緊度適中，于椎間隙置入并夯實(shí)自體骨骨粒，外傾約30°方向置入異體骨無菌融合器，對植入自體骨粒再次夯實(shí)；鏡下探查融合器位置理想。探查神經(jīng)根無受壓，血運(yùn)良好，硬膜搏動良好，椎管內(nèi)無活動性出血。退出鏡頭。同切口皮下向上分離約1 cm或沿定位方向再做0.4 cm切口，插入導(dǎo)向克氏針，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)L4棘突與椎板移形處進(jìn)入，通過L4椎板，穿過對側(cè)L4/5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)橫突腹側(cè)與椎弓根交界處（圖1）；透視位置理想后導(dǎo)向針外套入3級保護(hù)導(dǎo)管，拔除導(dǎo)向針后插入導(dǎo)絲，C型臂X線機(jī)透視下導(dǎo)絲位置理想并測量螺釘長度后，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下擰入脊柱微創(chuàng)加壓螺釘1枚；C型臂X線機(jī)再次透視螺釘位置理想。拔除導(dǎo)絲及3級保護(hù)導(dǎo)管。用大量鹽水沖洗切口。嚴(yán)密止血后，清點(diǎn)器械、紗布無誤，縫合切口。以無菌敷料包扎手術(shù)切口，術(shù)畢。手術(shù)順利，術(shù)后患者雙下肢血運(yùn)、運(yùn)動及感覺未見異常。術(shù)后安返病房。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素等藥物治療。術(shù)后第2日即可佩戴支具下床活動。腰圍支具佩戴1個月。

1.4 隨訪計劃及評價指標(biāo)

術(shù)后1、6個月和術(shù)后1年進(jìn)行門診隨訪，行腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT及三維重建、MRI，記錄手術(shù)評價指標(biāo)、腰椎功能評價指標(biāo)及影像學(xué)評價指標(biāo)等。

1.4.1 手術(shù)評價：手術(shù)評價指標(biāo)包括：手術(shù)時間、手術(shù)出血量、切口長度、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 手術(shù)示意圖

1.4.2 腰椎功能評價：手術(shù)前后功能評價采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）[11]評估腰椎功能狀況，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估腰背部和下肢疼痛情況。

1.4.3 減壓效果評價：手術(shù)前后硬膜囊橫斷面積（dural sac cross-sectional area,DSCA）[12]是測量腰椎軸位MRI最狹窄處硬膜囊的橫截面積。椎間孔面積是根據(jù)CT橫斷面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置定位，在手術(shù)前后相同層面的腰椎CT矢狀位重建圖像測量經(jīng)椎弓根中部椎間孔的面積。具體測量由2名醫(yī)師分別測量3次取平均值作為最終結(jié)果。

1.4.4 腰椎穩(wěn)定性評價：根據(jù)腰椎正側(cè)位X線片進(jìn)行測量（iMedPacs影像瀏覽器系統(tǒng)V4.1），椎間隙高度定義為椎間隙前緣和后緣高度的平均值。腰椎前凸角為L1上終板平行線與S1上終板平行線的Cobb夾角。具體測量由2名醫(yī)師分別測量3次取平均值作為最終結(jié)果。

1.4.5 并發(fā)癥和融合率：采用末次隨訪時DR片進(jìn)行評價，融合標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)節(jié)段活動＜4°和（或）椎間隙植骨可見連續(xù)骨小梁形成[13,14]，必要時加行CT進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)評價

本組患者均順利完成手術(shù)，均未改為其他開放手術(shù)。手術(shù)時間為65～155 min，平均為（97±11）min；術(shù)中出血量為40～110 ml，平均為（65±11）ml。切口長度為1.3～3.5 cm，平均為（2.2±1.8）cm。住院時間為3～16 d，平均為（10.3±2.4）d。

2.2 臨床效果評價

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～28個月，平均（18.6±3.3）個月。本組患者ODI由術(shù)前的（59.2%±18.3%）下降至術(shù)后1年隨訪時的（19.5%±9.2%）（t=18.808,P＜0.001）；腰痛VAS評分由術(shù)前的（6.9±1.8）分下降至術(shù)后1年隨訪時的（1.7±1.3）分（t=14.437,P＜0.001）；下肢痛VAS評分由術(shù)前的（5.8±2.2）分下降至術(shù)后1年隨訪時的（1.3±1.2）分（t=11.069,P＜0.001）。術(shù)后1、6個月和術(shù)后1年的腰痛和下肢痛VAS評分、ODl評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 影像學(xué)評價

2.3.1 腰椎穩(wěn)定性評價：患者術(shù)后腰椎前凸角和椎間隙高度較術(shù)前明顯恢復(fù)。X線片測量結(jié)果顯示腰椎前凸角由術(shù)前的（45.7°±9.3°）恢復(fù)至術(shù)后1年隨訪時的（54.3°±10.2°）（t=3.841,P＜0.001）；椎間隙高度由術(shù)前的（6.4±1.4）mm增加至術(shù)后1年隨訪時的（11.6±1.5）mm（t=15.623,P＜0.001），術(shù)后1、6個月和術(shù)后1年的腰椎前凸角和椎間隙高度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 38例患者臨床效果評估結(jié)果（±s）

2.3.2 減壓效果評價：患者術(shù)后DSCA和椎間孔面積較術(shù)前明顯恢復(fù)。MRI測量結(jié)果顯示DSCA由術(shù)前的（78.6±28.4）mm2增加至術(shù)后1年隨訪時的（112.9±18.4）mm2（t=6.248,P＜0.001），椎間孔面積由術(shù)前的（138.7±25.8）mm2恢復(fù)至術(shù)后1年隨訪時的（157.1±19.5）mm2（t=3.507,P＜0.001），術(shù)后1、6個月和術(shù)后1年的DSCA和椎間孔面積與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 38例患者影像學(xué)評估結(jié)果（±s）

表2 38例患者影像學(xué)評估結(jié)果（±s）

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后1年隨訪時均未見假關(guān)節(jié)形成等情況，所有患者均達(dá)到骨性融合。所有患者隨訪期間椎間融合器和內(nèi)固定物位置良好，無一例發(fā)生椎間融合器移位、沉降及斷釘、松動現(xiàn)象。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 Endo-TLIF的臨床思路

腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的病例，若有限切除椎間盤可能出現(xiàn)殘留的椎間盤再次突出[15]，腰椎椎間融合術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式。開放手術(shù)主要包括PLIF和TLIF。自1953年Cloward[16]首次提出PLIF手術(shù)以來，其作為經(jīng)典術(shù)式在腰椎退行性疾病治療方面有較好的療效[17]。然而，傳統(tǒng)PLIF需剝離、牽拉椎旁肌，易造成術(shù)后慢性腰痛[18-20]。為了克服PLIF的這些局限性，TLIF應(yīng)運(yùn)而生，后者保留了完整的韌帶結(jié)構(gòu)，從而維持了生物力學(xué)穩(wěn)定性[21]。TLIF破壞了一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在椎間隙對稱植入椎間融合器相對困難，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性更加依賴椎弓根螺釘。

Fan等[22]通過腰椎MRI評估多裂肌萎縮程度，結(jié)果顯示MIS-PLIF優(yōu)于PLIF手術(shù)，而兩者在中遠(yuǎn)期隨訪療效方面并無明顯差別[23,24]，手術(shù)融合率和并發(fā)癥發(fā)生率也相當(dāng)[25]。Foley等[26]首先開展MIS-TLIF，應(yīng)用通道技術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，完成腰椎的減壓、固定和融合。不過MIS-PLIF/TLIF由于術(shù)中透視時間更長，輻射暴露也隨之增加[27]，兩者都無法避免廣泛剝離椎旁肌，容易出現(xiàn)術(shù)后背部僵硬，慢性下腰痛等并發(fā)癥[28]，同時也無法糾正冠狀位失平衡，也無法恢復(fù)脊柱前凸。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[29]，在腰椎間盤突出癥治療方面甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[30,31]。術(shù)者在熟練使用脊柱內(nèi)鏡基礎(chǔ)上，使用全可視脊柱內(nèi)鏡器械復(fù)制出TLIF，即Endo-TLIF。將傳統(tǒng)的直視下手術(shù)變?yōu)轱@示器監(jiān)視下“手眼分離”、“手眼配合”。本研究創(chuàng)新相關(guān)手術(shù)器械，實(shí)現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡輔助下的腰椎減壓融合。該技術(shù)在經(jīng)皮套筒的保護(hù)下切除患側(cè)部分下關(guān)節(jié)突、上椎板下緣及下椎板上緣，復(fù)制出TLIF的骨性減壓范圍。在開放手術(shù)思路下可根據(jù)需求進(jìn)行減壓操作[6]，手術(shù)操作步驟模擬開放手術(shù)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的減壓融合操作，體現(xiàn)了外科手術(shù)內(nèi)鏡化技術(shù)理念[7]。

3.2 Endo-TLIF的優(yōu)勢及其臨床療效

本研究對Endo-TLIF治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的手術(shù)評價指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間均較優(yōu)異，具有時間短、微創(chuàng)性、恢復(fù)快等特點(diǎn)。

患者的ODI評分、腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分均有明顯改善。患者的腰部功能和疼痛癥狀得到明顯改善，術(shù)后6個月內(nèi)的癥狀仍處于持續(xù)改善中，自術(shù)后6個月開始基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，直至術(shù)后1年保持了較為穩(wěn)定的療效。

術(shù)后X線片測量結(jié)果示：椎間隙高度由術(shù)前的（6.4±1.4）mm改善至術(shù)后6個月的（11.8±1.5）mm和術(shù)后1年的（11.6±1.5）mm，可見術(shù)后椎間隙高度得到了明顯提升（P＜0.05），術(shù)后6個月至術(shù)后1年期間維持較為穩(wěn)定的水平，術(shù)后1年達(dá)到骨性融合后未見明顯塌陷；腰椎前凸角由術(shù)前的45.7°±9.3°恢復(fù)至術(shù)后1年的54.3°±10.2°（P＜0.05），術(shù)后1年達(dá)到骨性融合后保持較為理想的角度。CT測量結(jié)果顯示椎管橫截面積由術(shù)前的（138.7±25.8）mm2增加至術(shù)后1年的（157.1±19.5）mm2；MRI測量結(jié)果顯示DSCA由術(shù)前的（78.6±28.4）mm2恢復(fù)至術(shù)后1年的（112.9±18.4）mm2，均較術(shù)前均得到明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娫撔g(shù)式在緩解脊髓壓迫方面效果滿意。本研究中38例患者均獲得1年以上隨訪，癥狀均得到明顯改善，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，早期臨床療效滿意。

圖2 患者，男，63歲，L4/5腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)，右側(cè)為患側(cè)和手術(shù)入路側(cè)，行Endo-TLIF

3.3 Endo-TLIF的操作要點(diǎn)

3.3.1 手術(shù)入路：常用的YESS和TESSYS技術(shù)均為腰椎后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，由于局部解剖所限無法有效松解減壓椎板及黃韌帶。Endo-TLIF體表定位目標(biāo)椎間隙，沿目標(biāo)間隙中央標(biāo)記橫軸，沿棘突標(biāo)記縱軸，同時標(biāo)記上下位棘突和椎弓根的體表投影。穿刺入路相應(yīng)的椎間隙水平，從沿椎間隙橫軸線距離棘突縱軸線4～5 cm，軟組織套筒觸到骨性結(jié)構(gòu)后，開始鏡下顯露上下關(guān)節(jié)突及椎板間隙，鏡下顯露清楚后使用環(huán)鋸切除骨質(zhì)。操作路徑能夠平行于目標(biāo)椎間隙，以利于徹底減壓和融合器的植入；而棘突和椎弓根的標(biāo)記則為螺釘?shù)墓潭ㄌ峁┪恢玫膮⒖肌?/p>

3.3.2 減壓操作：Endo-TLIF操作路徑為“皮膚→皮下脂肪→深筋膜→腰方肌→關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)→神經(jīng)根下方→安全三角區(qū)→椎間盤組織”。以患側(cè)小關(guān)節(jié)背側(cè)作為脊柱內(nèi)鏡操作的起點(diǎn)，相對安全性更高。相比于開放手術(shù)損傷多裂肌導(dǎo)致的頑固性腰背痛[32]，Endo-TLIF以多裂肌正常肌間隙入路，部分切除關(guān)節(jié)突和椎板，最大限度地保護(hù)了多裂肌和脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保持了脊柱的穩(wěn)定性，從而降低腰背痛的發(fā)生率。該術(shù)式手術(shù)時間平均（86±11）min，全程約90 min。手術(shù)全程在可視化下進(jìn)行，鏡下手術(shù)視野被高分辨率放大數(shù)十倍，能夠分辨出血毛細(xì)血管，且水介質(zhì)產(chǎn)生的水壓可明顯減少出血，使視野更加清晰，有效避免了對神經(jīng)的損傷，達(dá)到直接減壓、精準(zhǔn)減壓。

Endo-TLIF是在全可視脊柱內(nèi)鏡操作下復(fù)制了TLIF手術(shù)，減壓范圍遵循TLIF手術(shù)，環(huán)鋸開窗減壓時切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下部分椎板，近遠(yuǎn)端可達(dá)到黃韌帶起止點(diǎn)，使用45°鉗將增生的黃韌帶處理干凈。減壓范圍頭側(cè)可至上位椎弓根下緣，外側(cè)可至椎間孔外口，尾側(cè)可至下位椎弓根上緣，對側(cè)可至棘突中線位置甚至超越棘突中線位置。實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)椎管背側(cè)、腹側(cè)及側(cè)隱窩的全程松解減壓。開放手術(shù)思路指導(dǎo)下的脊柱內(nèi)鏡操作手術(shù)，使用全可視脊柱內(nèi)鏡完整的復(fù)制了TLIF減壓范圍，實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)內(nèi)鏡化理念。

3.3.3 終板處理：在處理終板中，可使用套管的環(huán)切技術(shù)切除終板，前最遠(yuǎn)可至前縱韌帶，并形成扇形區(qū)域，利于椎間植骨及椎間融合器植入。大通道置入時，置入軸線和椎間隙平齊，放椎間融合器會更加容易，對神經(jīng)起保護(hù)作用。椎間融合器的材料選擇（小牛皮質(zhì)骨材料）小牛骨骨性融合器，更加接近人類骨質(zhì)的彈性模量。本研究顯示術(shù)后1年椎體能夠達(dá)到骨性融合，術(shù)后6個月至術(shù)后1年椎體高度并未得到明顯丟失。植骨使用的自體骨為環(huán)鋸開窗去除的骨質(zhì)，由于該部分骨質(zhì)所含松質(zhì)骨豐富，該部分骨質(zhì)在咬骨鉗咬碎后植入患椎椎間隙中。由于融合器、植入自體骨和終板的充分接觸，起到了撐開和自穩(wěn)定作用。3.3.4融合固定：椎板椎弓根螺釘固定時，可參照體表標(biāo)記的棘突和椎弓根位置，在C型臂X線機(jī)導(dǎo)引下操作，螺釘?shù)淖呦驗(yàn)椤凹弧蛋濉舷玛P(guān)節(jié)突→椎弓根”。經(jīng)減壓側(cè)上位棘突與椎板移形處進(jìn)入，穿過上位椎板，穿過對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，到達(dá)橫突腹側(cè)與椎弓根交界處。該術(shù)式使用1個切口，1枚椎間融合器，1枚螺釘。清理椎間盤和終板后，椎間隙給予自體骨和椎間融合器的植入，達(dá)到前、中柱的有效融合；破壞一側(cè)小關(guān)節(jié)軟骨，固定另一側(cè)小關(guān)節(jié)，達(dá)到后柱融合效果，最終以期達(dá)到前、中、后柱三柱的良好融合。同時也是椎體和兩側(cè)關(guān)節(jié)突的三關(guān)節(jié)融合，使單枚椎間融合器植骨聯(lián)合單側(cè)螺釘?shù)姆€(wěn)定性得以保證。

Endo-TLIF技術(shù)在外科手術(shù)內(nèi)鏡化理論指導(dǎo)下，使用全可視脊柱內(nèi)鏡作為工具，通過改良技術(shù)和工具達(dá)到了TLIF手術(shù)的減壓融合效果，其適應(yīng)證和TLIF一致。Endo-TLIF主要應(yīng)用于單節(jié)段不穩(wěn)及Ⅰ度滑脫患者的治療，而針對Ⅱ度以上滑脫、嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可增加1對椎弓根螺釘和釘棒，選擇3釘1棒（1枚椎板間螺釘，2枚椎弓根螺釘，1枚釘棒）或者2釘2棒（4枚椎弓根螺釘和2枚釘棒）進(jìn)行操作。

4 總結(jié)

本研究局限性：①回顧性對照研究屬于組內(nèi)對比研究，隨著研究的深入可逐步納入隨機(jī)對照研究；②隨訪時間相對較短，尚不能評估遠(yuǎn)期療效；③樣本量相對較少，納入研究對象限于單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者，未來臨床研究結(jié)論還需要增加病例數(shù)量、病例種類。

手術(shù)方式選擇以改善癥狀和對患者有利為主要目的，Endo-TLIF具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下地活動早等特點(diǎn)，治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的早期效果較為滿意。