梅武

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合安全性及可行性。方法：選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結(jié)石患者根據(jù)手術(shù)分組。對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)組開(kāi)展腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合。分析治療效果，手術(shù)治療指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)，施術(shù)前后患者QOL量表分值、疼痛程度，以及膽漏、梗阻性黃疸等發(fā)生率。結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)、膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合效果確切。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 膽總管切開(kāi)取石一期縫合; 安全性; 可行性; 回顧性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）16-0-02

膽總管結(jié)石主要采用手術(shù)治療，開(kāi)放性膽管切口和T管引流是一種傳統(tǒng)的手術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查已成為治療這種疾病的新方法，本研究分析了腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年6月90例膽總管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備手術(shù)指征，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。根據(jù)手術(shù)方式分組。腹腔鏡手術(shù)組45例，其中男27例，女18例;年齡42～79歲，平均（62.36±14.27）歲;總管內(nèi)1枚結(jié)石24例，多枚結(jié)石21例;膽總管平均直徑（1.54±0.62）cm。對(duì)照組45例，其中男26例，女19例;年齡42～78歲，平均（62.10±14.01）歲;總管內(nèi)1枚結(jié)石25例，多枚結(jié)石20例;膽總管平均直徑（1.52±0.67）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)術(shù)式，常規(guī)實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。全麻，右上腹經(jīng)腹直肌切口，開(kāi)腹之后全面探查膽總管、肝臟和膽囊，將膽囊常規(guī)切除，膽總管切開(kāi)之后，取石鉗取出膽總管結(jié)石，膽道鏡下明確有無(wú)結(jié)石殘留，給予T管留置引流，常規(guī)關(guān)閉腹部。

腹腔鏡手術(shù)組開(kāi)展腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合。（1）術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者行MRCP檢查，明確膽管情況，后實(shí)施氣管插管全麻，氣腹針從臍部下緣進(jìn)入腹腔，建立氣腹，臍部穿刺10 mm套管給予腹腔鏡置入，作為觀察孔，根據(jù)頭高腳低原則左側(cè)臥，雙腿分叉，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm穿刺5 mm套管置入給予抓鉗置入，將膽囊壺腹部緩慢推到頭側(cè)，完全暴露膽總管后劍突下戳孔給予10 mm套管穿刺，后再左上腹給予5 mm套管穿刺，劍突下肢左上腹套管為主要操作孔，輔助操作孔在右側(cè)鎖骨中線肋緣下。先切除膽囊，后再膽總管前壁少血管部位剪開(kāi)1 cm，從主要操作孔給予纖維膽道鏡置入進(jìn)行膽道探查和取出結(jié)石。觀察有無(wú)殘留，膽總管下端開(kāi)口順暢度，括約肌功能恢復(fù)后給予4-0可吸收線縫合切開(kāi)部位，連續(xù)縫合膽總管前壁，觀察有無(wú)膽漏。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析比對(duì)兩組治療效果，手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)（下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間），施術(shù)前后患者QOL量表分值（0～100分，分值越高越好）、疼痛程度（采用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估，0～10分，越低越好），膽漏、梗阻性黃疸、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。療效標(biāo)準(zhǔn)分三個(gè)等級(jí)，顯效：結(jié)石取凈，未在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥;有效：癥狀改善，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)效：不滿足顯效、有效標(biāo)準(zhǔn);治療總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

腹腔鏡手術(shù)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組施術(shù)前后QOL量表分值、疼痛程度比較

施術(shù)前兩組QOL量表分值、疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;施術(shù)后腹腔鏡手術(shù)組QOL量表分值、疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡手術(shù)組膽漏、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

在醫(yī)療技術(shù)不斷改善和進(jìn)步的背景下，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡膽總管切口和結(jié)石切除術(shù)也已發(fā)展成為膽總管結(jié)石常見(jiàn)治療的主要手術(shù)治療方法。腹腔鏡膽總管切口和結(jié)石切除的優(yōu)勢(shì)明顯，可明顯減少術(shù)中出血量，避免切口感染，取石成功率高，對(duì)胃腸影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可預(yù)防腸梗阻和腸粘連的出現(xiàn)[3-4]。

嚴(yán)格控制適應(yīng)證和熟練的操作技能是減少腹腔鏡膽總管切口并發(fā)癥的關(guān)鍵。應(yīng)熟練進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，避免使用超聲刀或電凝鉤打開(kāi)膽管，以免導(dǎo)致膽管壁瘢痕形成熱傳導(dǎo)損傷，有利于膽管愈合。術(shù)中插入電子纖維膽道鏡探查膽道，可用取石籃和沖洗方法將結(jié)石去除，必要時(shí)可先粉碎之后再去除，預(yù)防殘留和復(fù)發(fā)。另外，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合有無(wú)損傷縫合特點(diǎn)，全層不連續(xù)或連續(xù)縫合，針間距應(yīng)適中，進(jìn)針準(zhǔn)確，張力均勻，并對(duì)膽總管前壁腹膜層連續(xù)或間斷縫合，以減輕張力[5-6]。整體而言，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇縫合材料，借助腹腔鏡和膽道鏡檢查技術(shù)治療有較高的安全性，可促使腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合獲得最佳的手術(shù)效果，降低術(shù)后殘石率，有效促進(jìn)患者手術(shù)后胃腸功能恢，有效預(yù)防和治療腸粘連和腸梗阻，縮短住院時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合一般適應(yīng)證主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，膽道鏡檢查未發(fā)生嚴(yán)重膽道感染，膽管內(nèi)無(wú)明顯黏膜壞死和出血。第二，術(shù)中膽道鏡檢查確認(rèn)結(jié)石完全切除[7-8]。第三，膽管縫合時(shí)張力小;第四，膽總管直徑超過(guò)1 cm，膽總管下部無(wú)明顯狹窄[7]。在縫合手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先，術(shù)中第一肝門應(yīng)完全暴露，應(yīng)仔細(xì)解剖膽總管，并切除膽總管前壁的切口點(diǎn)應(yīng)在膽囊管和膽總管交界處上方選擇導(dǎo)管0.3 cm，以避免損傷膽總管的分支;其次，盡量保證膽總管切口完整，整齊，易縫合，縫合時(shí)運(yùn)動(dòng)要輕柔，不要出現(xiàn)張力結(jié)，避免膽管壁變窄或膽漏;最后，縫合完成后，選擇紗布擦拭膽總管，觀察膽汁是否滲出[9-12]。

本研究中，對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)組開(kāi)展腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組效果、QOL量表分值、疼痛程度、手術(shù)治療和預(yù)后指標(biāo)、膽漏、梗阻性黃疸等的發(fā)生均顯著較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合效果確切。

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（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：郎序瑩）