劉鶴 袁強(qiáng) 胡芹寶

【摘要】 目的：觀察A型肉毒毒素在面部年輕化中除皺的效果。方法：選取筆者所在科2016年10月-2017年10月30例患者，在額頭（額?。?、眉間（皺眉肌、降眉肌、降眉間?。?、眼周（眼輪匝?。?、下頜緣（頸闊?。┘邦i部（頸闊肌）不同部位給予A型肉毒毒素注射，術(shù)后定期（1周、1、3、6個(gè)月）隨訪，觀察臨床效果。結(jié)果：30例患者經(jīng)A型肉毒毒素注射治療，皺紋、皮膚松弛等問題有不同程度的改善，且均未出現(xiàn)不適癥狀，依據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，1周后，痊愈15例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%（30/30）;1個(gè)月后，痊愈15例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%（30/30）;3個(gè)月后，痊愈14例，顯效9例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例，總有效率為90%（27/30）;6個(gè)月后，痊愈12例，顯效7例，好轉(zhuǎn)5例，無效6例，總有效率為80%（24/30）。結(jié)論：注射用A型肉毒毒素能夠改善皮膚皺紋，達(dá)到面部年輕化的目的。

【關(guān)鍵詞】 面部年輕化; A型肉毒毒素; 皺紋

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-0-03

【Abstract】 Objective：To observe the anti-wrinkle effect of Botulinum Toxin Type A for Injection in facial rejuvenation.Method：Thirty patients in our department from October 2016 to October 2017 were selected.Botulinum Toxin Type A was injected into the forehead（frontal muscle），eyebrow （frown muscle，descending eyebrow muscle，descending eyebrow muscle），orbicularis oculi（orbicularis oculi muscle），mandibular margin（platysma cervix） and neck（platysma cervix）.Periodic follow-up（1 week，1，3，6 months） was performed to observe the clinical effect.Result：After Botulinum Toxin injection treatment，wrinkles，skin laxity and other problems of 30 patients were improved to varying degrees，and no discomfort symptoms occurred.According to the criteria of curative effect，after one week，15 cases were cured，10 cases were markedly effective，5 cases were improved，0 case were ineffective，and the total effective rate was 100%（30/30），after one month，15 cases were cured，10 cases were markedly effective，5 cases were improved，0 case were ineffective，the total effective rate was 100%（30/30），after three months，14 cases were cured，9 cases were markedly effective，4 cases were improved，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 90%（27/30）.After 6 months，12 cases were cured，7 cases were markedly effective，5 cases were improved，6 cases were ineffective，and the total effective rate was 80%（24/30）.Conclusion：Botulinum Toxin Type A for Injection can improve skin wrinkles and achieve the purpose of facial aging.

【Key words】 Facial aging; Botulinum Toxin Type A; Wrinkle

First-authors address：Beijing Sixth Hospital，Beijing 100007，China

隨著年齡的增長，人們的皮膚和肌肉會(huì)逐漸松弛，面容日趨走向衰老，在面部會(huì)形成動(dòng)態(tài)皺紋和靜態(tài)皺紋，這點(diǎn)在女性人群中尤為顯著。因此，抗衰老技術(shù)在廣大女性群眾中顯得尤為重要，有效緩解面部老化是目前臨床整形美容中亟須解決的問題[1]。目前在國內(nèi)外抗衰老的措施中主要有激光美容、注射美容及手術(shù)美容。其中，激光美容和注射美容以操作過程短、患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后立竿見影等優(yōu)勢(shì)為廣大愛美人士所接受。注射用A型肉毒毒素是面部年輕化中最重要的非手術(shù)治療方法之一[2]。肉毒素的作用機(jī)制是通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，麻痹肌肉，減輕肌肉收縮力從而達(dá)到除皺的作用[3]。但影響肉毒素生物活性的因素有很多，所以肉毒素作用時(shí)間相對(duì)有限，并且是對(duì)動(dòng)力性皺紋有效。本研究通過調(diào)整肉毒素濃度及注射部位來觀察在面部年輕化中的效果，為后續(xù)的臨床合理有效的利用肉毒毒素提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2016年10月-2017年10月門診診斷為“面部皮膚松弛”的患者30例，其中男5例，女25例，年齡28～55歲，均存在不同程度的面部皺紋、皮膚松弛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、1年內(nèi)備孕者、哺乳期患者;（2）有精神類疾病病史者;（3）期望值不現(xiàn)實(shí)者;（4）瘢痕體質(zhì)者;（5）對(duì)A型肉毒毒素及配方中任一成分過敏者;（6）重癥肌無力;（7）注射部位存在感染者;（8）凝血功能異常（血小板缺乏癥、近期服用阿司匹林等藥物）;（9）愈合功能減退（使用免疫抑制劑）。

1.2 方法

所有患者采用注射用A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)，衡力?，100 U）進(jìn)行注射，術(shù)前經(jīng)患者同意并簽署治療同意書，術(shù)前及術(shù)后均拍照。將A型肉毒素用生理鹽水稀釋配制成2 U/0.1 ml，75%酒精消毒皮膚，并根據(jù)患者的面部情況標(biāo)出注射點(diǎn)[2]，注射點(diǎn)位于額頭（額肌）、眉間（皺眉肌、降眉肌、降眉間?。?、眼周（眼輪匝?。?、下頜緣（頸闊?。┘邦i部（頸闊?。Ｔ陬~頭皺紋最明顯處標(biāo)記一排或兩排4～6點(diǎn)，每點(diǎn)間隔1～2 cm;眉間呈“V”字形標(biāo)記5點(diǎn)，每點(diǎn)間距1 cm;眼周注射點(diǎn)位于每側(cè)眼眶外緣1.5 cm呈扇形分布，每點(diǎn)間距1～1.5 cm，3點(diǎn)/側(cè);下頜緣沿下頜骨體分布，每點(diǎn)間距1.5～2 cm，3點(diǎn)/側(cè);用1 ml注射器抽取配制好的A型肉毒毒素，更換為30G，4 mm針頭進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射0.1～0.2 ml至頸部皮下層及肌層。所有的注射點(diǎn)注射后應(yīng)立即用無菌棉簽壓迫，預(yù)防出血或血腫。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月隨訪。調(diào)查術(shù)后效果。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于皺紋的評(píng)價(jià)大部分的研究還是依據(jù)臨床照片主觀判斷，本研究把皺紋分級(jí)的兩種標(biāo)準(zhǔn)作為量化指標(biāo)。 痊愈：皺紋、毛孔粗大、皮下組織減少、皮膚松弛、膚色暗沉、色素沉著改善面積>80%;顯效：改善面積50%～80%;好轉(zhuǎn)：改善面積20%～50%;無效：改善面積<20%[4]?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)A型肉毒毒素注射治療，皺紋、皮膚松弛等問題有不同程度的改善，且均未出現(xiàn)不適癥狀，依據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1周后，痊愈15例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%（30/30）;1個(gè)月后，痊愈15例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%（30/30）;3個(gè)月后，痊愈14例，顯效9例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例，總有效率為90%（27/30）;6個(gè)月后，痊愈12例，顯效7例，好轉(zhuǎn)5例，無效6例，總有效率為80%（24/30）。

3 討論

自從1989年美國食品和藥物管理局（FDA）首次批準(zhǔn)將注射用A型肉毒毒素用于治療斜視和眼瞼痙攣開始，眼科和神經(jīng)內(nèi)科等學(xué)科領(lǐng)域?qū)型肉毒素廣泛應(yīng)用于臨床[5]。在整形美容外科領(lǐng)域，A型肉毒素在2002年被批準(zhǔn)用于治療中重度的眉間皺紋，2004年被批準(zhǔn)用于治療腋窩多汗癥，2013年被批準(zhǔn)用于治療魚尾紋[6]。面部皮膚衰老是機(jī)體衰老的常見臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為面部皮膚彈性降低、皮下組織量減少、皮膚松弛、出現(xiàn)皺紋等[7]。當(dāng)今社會(huì)人們對(duì)于美的需求日益增長，抗衰老的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，如何改善面部皮膚老化成為美容科亟須解決的重要問題[8]。皮膚除皺是A型肉毒素在美容整形領(lǐng)域最常見的應(yīng)用[9]。目前，常用的皺紋分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有兩種。一種是Fitzpatrick等[10]提出口周及眼眶周圍的皺紋分級(jí)，用于激光重塑皮膚效果的評(píng)價(jià)。他把皺紋共分為3級(jí)：1級(jí)為淺皺紋，彈性組織輕度變性，即細(xì)微的組織改變伴皮紋略加深;2級(jí)為淺至中等深度的皺紋，中等數(shù)量，彈性組織中度變性即明顯的丘疹樣彈性組織變性，黃色半透明丘疹、皮膚變色;3級(jí)為淺至深的皺紋，大量，有或無皮膚皺褶，彈性組織重度變性，即多丘疹樣及融合的彈性組織變性，項(xiàng)部菱形皮膚增厚、黃或蒼白。另一種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為WSRS，1級(jí)為沒有明顯的皺紋，只能看見連續(xù)性皮膚紋線;2級(jí)為輕度，面部的皺紋較為細(xì)小，皺褶呈現(xiàn)出微小凹痕;3級(jí)為中度，皺褶較深，可以清楚地看出面部皺紋;4級(jí)重度，有既深又長的皺褶，當(dāng)進(jìn)行伸展時(shí)，皺紋在2 cm之內(nèi);5級(jí)為極重度，有特別深和長的皺褶嚴(yán)重?fù)p害面容，進(jìn)行伸展時(shí)，可以清晰看出2～4 mm的皺紋[11]。因此，選擇一種適合本實(shí)驗(yàn)的量化指標(biāo)就顯得非常重要。目前，注射用A型肉毒毒素是臨床美容應(yīng)用中最常用的一種注射藥物，其機(jī)制是通過神經(jīng)毒素H鏈的羧基端受體識(shí)別位點(diǎn)與膽堿能神經(jīng)末梢上受體特異性結(jié)合，在受體介導(dǎo)下經(jīng)能量依賴性細(xì)胞內(nèi)吞作用完成神經(jīng)毒素跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，形成胞內(nèi)體，酸性環(huán)境使神經(jīng)毒素L鏈鋅肽鏈內(nèi)切酶釋放進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，阻止介導(dǎo)乙酰膽堿囊泡?？客挥|前膜及出胞所必需的SNARE[可溶性的NSF（N-乙基-馬來酰亞胺-敏感因子）-附著蛋白受體]復(fù)合物的形成，從而作用在患者的神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放而抑制肌肉收縮，達(dá)到除皺的目的。A型肉毒毒素的注射劑量是根據(jù)肌肉收縮力的強(qiáng)弱進(jìn)行適量注射的，不同表情紋和面部提升處的注射點(diǎn)也存在明顯差異[12]，影響A型肉毒毒素效價(jià)的因素有很多。要想顯著提升注射效果，需針對(duì)不同患者的不同部位采取不同的注射劑量，注射點(diǎn)的設(shè)計(jì)采取個(gè)體化設(shè)計(jì)，能顯著提升注射效果[13-14]。A型肉毒毒素的注射劑量根據(jù)肌肉收縮力的強(qiáng)弱適量注射，肌肉收縮力強(qiáng)注射量多，反之一樣。性別也有區(qū)別，男性多于女性，注射次數(shù)多劑量也會(huì)增多[15]，同時(shí)在注射中需要特別注意注射層次、注射量、注射速度和注射針頭的選擇，這樣才能實(shí)現(xiàn)最佳的效果[16]。A型肉毒毒素的副作用均輕微，短暫，有效期過后副作用自然消退，并恢復(fù)至注射前狀態(tài)，呈可逆性，療效確切[17]。據(jù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，隨著注射量的增加，肌肉麻痹的作用及時(shí)間也隨著增加，但當(dāng)濃度大于 50 U/ml時(shí)其效應(yīng)不隨之增強(qiáng)[18]，A型肉毒毒素在單次注射量大于2 000 U時(shí)可以致人死亡，但一般用于面部微整形的劑量大約100 U，所以安全可靠[19]。

本次研究患者數(shù)量有限（30例），男女比例差異大（5∶25），并將100 U A型肉毒毒素稀釋至2 U/0.1 ml給予注射，在皺紋分級(jí)不同情況下給予同一濃度A型肉毒毒素注射，僅能為后續(xù)臨床提供一個(gè)趨勢(shì)，可能會(huì)造成循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)力度不強(qiáng)，針對(duì)這種情況，還需要進(jìn)一步增加患者的樣本量，且根據(jù)皺紋的嚴(yán)重程度采取不同濃度進(jìn)行注射，如將100 U A型肉毒毒素稀釋至4 U/0.1 ml，5 U/0.1 ml，對(duì)其效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)完善資料，以尋求不同點(diǎn)位的最佳注射濃度。在療效判定中，對(duì)于毛孔的大小、膚色的深淺及皮下組織容量的多少主要依靠患者的自我感受及醫(yī)師的主觀判斷，尚缺乏客觀指標(biāo)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)測(cè)量提供客觀參數(shù)，讓循證醫(yī)學(xué)更加有說服力可信度更強(qiáng)。

臨床實(shí)踐證明，注射用A型肉毒毒素在面部年輕化治療中有明顯的效果，可使患者面部額頭（額肌）、眉間（皺眉肌、降眉肌、降眉間?。⒀壑埽ㄑ圯喸鸭。?、下頜緣（頸闊肌）及頸部（頸闊?。┌櫦y減少、皮膚平滑，在很大程度上改善面部的額紋、魚尾紋及眉間紋等，達(dá)到面部提升和面部年輕化的預(yù)期效果，6個(gè)月內(nèi)總有效率在80%以上。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：何玉勤）