李漢城　邱平華　謝樂輝　楊克

【摘要】 目的：對(duì)比顳肌外和顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者的效果。方法：選擇2016年7月-2017年12月于本院行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者共78例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（行顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)）和B組（行顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)），各39例。比較分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、肢體運(yùn)動(dòng)功能（FMI）評(píng)分、術(shù)后隨訪1年預(yù)后相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腫脹時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)和腦膜破損率均低于B組（P<0.05）。兩組術(shù)后1年NIHSS評(píng)分均低于手術(shù)前，F(xiàn)MI評(píng)分均高于手術(shù)前，且術(shù)后B組NIHSS評(píng)分、FMI評(píng)分均優(yōu)于A組（P<0.05）。兩組術(shù)后1年格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）均高于術(shù)前，且B組高于A組，B組患者對(duì)美觀滿意度高于A組（P<0.05）。隨訪1年內(nèi)，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者于顳肌外行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)術(shù)中損傷較小，但顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)則更利于改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能和預(yù)后，患者對(duì)美觀的滿意度較高，且并發(fā)癥較少，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于顳肌外修補(bǔ)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損; 顳肌外/顳肌下; 鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù); 手術(shù)指標(biāo); 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To compare the effect of titanium mesh repair outside and under temporal muscle on patients with skull defect after decompressive craniectomy.Method：78 patients with skull defect after decompressive craniectomy underwent titanium mesh repair in our hospital from July 2016 to December 2017 were divided into group A（extra-muscular titanium mesh repair）and group B（under-muscular titanium mesh repair）according to the random number table method，each with 39 cases.The surgical related indexes，preoperative and postoperative NIHSS score，F(xiàn)MI score，postoperative follow-up 1 year prognosis related indicators and complications of two groups were compared.Result：The indexes of hemorrhage，time of surgery and postoperative swelling time of group A were lower than those of group B（P<0.05）.The NIHSS scores of the two groups were lower than those before operation and the FMI scores were higher than those before operation，and the indexes of group B were better than those of group A（P<0.05）.The postoperative 1 year GOS score was higher than that of preoperative，and group B was higher than that in group A，the patients in group B had higher aesthetic satisfaction than that in group A（P<0.05）.The incidence of complications in group B was lower than that in group A（P<0.05）.Conclusion：In patients with skull defect after decompressive craniectomy，the injury of outside temporal muscle titanium mesh repair is small，however，under temporal muscle repair is more conducive to improving the patient's nerve，motor function and patient prognosis，the patient's aesthetic satisfaction is higher，and the complications are less，the long-term effect is better than the outside temporal muscle titanium mesh repair.

【Key words】 Skull defect; Outside and under temporal muscle; Titanium mesh repair; Surgical index; Complication

First-authors address：Jieyang Peoples Hospital，Jieyang 522000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.002

顱腦損傷患者常因腦血管挫傷等引起組織液滲出和顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織受壓、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能受損，對(duì)于此類患者需行去骨瓣減壓術(shù)，防止顱內(nèi)壓過高引發(fā)腦組織不可逆損害[1]。而行去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者常因生理性密閉顱腔破壞和組織移位等導(dǎo)致頭痛、眩暈、肢體障礙甚至癲癇等顱骨缺損綜合征，同時(shí)對(duì)面部美觀影響較大，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生理預(yù)后和心理接受情況[2]。鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)是臨床上用于修補(bǔ)缺損顱骨、改善局部環(huán)境的有效手段，包括顳肌外和顳肌下兩種手術(shù)方式，均能達(dá)到較好療效，但目前臨床對(duì)兩種術(shù)式近遠(yuǎn)期療效和美觀滿意度等方面的意見并不一致[3]。為此，本研究對(duì)比顳肌外和顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月-2017年12月于本院行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者共78例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者行去骨瓣減壓術(shù)后均有不同程度的顱骨缺損;（2）患者出現(xiàn)顱骨缺損綜合征相關(guān)癥狀;（3）符合行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)及麻醉指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)占位病變、意識(shí)不清、呼吸衰竭等;（2）合并顱骨缺損外導(dǎo)致神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能障礙的其他疾病;（3）失訪患者。研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核，且患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均在接受去骨瓣減壓術(shù)后約

2個(gè)月行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)材料為計(jì)算機(jī)三維重建塑形鈦網(wǎng)和鈦釘，利用自身顳肌筋膜實(shí)施無張力硬腦膜成形。（1）B組根據(jù)缺損顱骨曲面情況行三維成形，患者行全麻，手術(shù)均沿頭皮原切口切開。充分分離假性硬腦膜和顳肌間隙，翻起皮肌瓣，充分暴露骨缺損及邊緣，利用三維鈦網(wǎng)與骨窗緊密貼合，鈦釘固定。（2）A組根據(jù)缺損部位顳肌外曲面行三維成形，患者行全麻切開后向帽狀腱膜下間隙內(nèi)注入適量生理鹽水分離皮瓣，沿帽狀腱膜下和顳肌外間隙鈍性分離至顴弓內(nèi)側(cè)面，暴露顱骨缺損顳肌外部位，將鈦網(wǎng)下緣貼附于顳肌表面及顴弓內(nèi)側(cè)面，用鈦釘固定，將中間部分顳深筋膜與顳肌多點(diǎn)縫合固定以減少死腔。兩組術(shù)后均放置頭皮下負(fù)壓引流裝置，逐層縫合，加壓包扎固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后8～10 d視情拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腫脹時(shí)間、鈦釘使用量和腦膜破損率。（2）于術(shù)前和術(shù)后隨訪1年利用NIHSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況，評(píng)分范圍0～42分，分值越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[4];利用Fugl-Meyer評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，滿分100分，分值越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好[5];利用格拉斯哥評(píng)分（GOS）系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，總分為5分，分值越高說明預(yù)后越好[6]。（3）于術(shù)后隨訪1年調(diào)查患者對(duì)美觀滿意度和發(fā)生并發(fā)癥情況，包括鈦網(wǎng)松動(dòng)、切口感染、顱內(nèi)血腫、皮下積液、面癱和咀嚼受限等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男26例，女13例，平均年齡（38.26±7.03）歲;平均缺損面積（87.06±19.21）cm2;缺損原因：17例外傷、8例腫瘤切除手術(shù)、14例高血壓腦出血;缺損部位：19例額顳頂部、9例頂枕部、11例顳頂部。B組男22例，女17例，平均年齡（40.05±8.42）歲;平均缺損面積（88.24±20.01）cm2;缺損原因：15例外傷、7例腫瘤切除手術(shù)、17例高血壓腦出血;缺損部位：20例額顳頂部、12例頂枕部、7例顳頂部。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)和腦膜破損情況比較 A組出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腫脹時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)和腦膜破損率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的鈦釘數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況比較 兩組術(shù)后1年NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，F(xiàn)MI評(píng)分均高于術(shù)前，且術(shù)后B組NIHSS評(píng)分、FMI評(píng)分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組隨訪1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪

1年內(nèi)，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.622，P=0.032），見表3。

2.5 兩組預(yù)后GOS評(píng)分及美觀滿意度情況比較 兩組術(shù)后1年GOS評(píng)分均高于術(shù)前，且B組高于A組，B組患者對(duì)美觀滿意度高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是有效預(yù)防顱內(nèi)壓持續(xù)升高進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷的有效手段，能有效避免因顱腦損傷引起的顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)中樞受壓迫，但術(shù)后大面積顱骨缺損會(huì)使局部皮瓣松弛，同時(shí)顱內(nèi)容物易因顱腔密閉性破壞導(dǎo)致腦組織受牽拉或移位，并極易并發(fā)感染等并發(fā)癥[7]。同時(shí)有研究指出，顱骨破損后腦組織易因缺乏可靠支撐可致腦血流灌注異常腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)一系列神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能異常[8]。因此有效修補(bǔ)顱骨破損，為腦組織提供穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和可靠支撐對(duì)改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥具有重要意義[9]。

該研究結(jié)果顯示，A組出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后腫脹時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)和腦膜破損率均低于B組（P<0.05），分析其原因是A組手術(shù)不用分離顳肌，對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)破壞較小，手術(shù)步驟較簡單，因此術(shù)中出血量較顳肌下實(shí)施手術(shù)明顯減少，同時(shí)手術(shù)用時(shí)也較少，術(shù)中對(duì)血管等損傷較小，利于減少滲出液，縮短術(shù)后腫脹時(shí)間，且顳肌外手術(shù)遠(yuǎn)離腦膜，腦膜破損率也較低[10]。同時(shí)研究顯示，兩組術(shù)后1年NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，F(xiàn)MI評(píng)分和GOS評(píng)分均高于術(shù)前，且術(shù)后B組各指標(biāo)均優(yōu)于A組（P<0.05），說明兩種術(shù)式均能有效改善患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)后，且以顳肌下手術(shù)效果更佳，其原因一方面是顳肌下修補(bǔ)術(shù)能達(dá)到較好的解剖學(xué)復(fù)位，利于保持顱腔內(nèi)正常生理壓力和局部環(huán)境穩(wěn)定，能夠?yàn)轱B內(nèi)容物提供可靠支撐，防止腦組織因牽拉和移位導(dǎo)致的神經(jīng)受損[11];另一方面原因是顳肌外手術(shù)者，顳肌的收縮會(huì)反復(fù)牽拉局部粘連的腦組織，使其局部發(fā)生缺血壞死和神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，甚至影響腦血流，破壞腦組織代謝，加重腦組織萎縮，長時(shí)間刺激易導(dǎo)致神經(jīng)組織的退行性病變，進(jìn)而影響患者神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[12-13]，因此B組NIHSS評(píng)分、FMI評(píng)分和GOS評(píng)分均優(yōu)于A組。該結(jié)果與郭永祥等[14]研究結(jié)果一致。在美觀滿意度方面，顳肌外手術(shù)不易達(dá)到顳部正常的生理弧線，易顯得呆板[15]，同時(shí)鈦板固定于顳肌外，易出現(xiàn)顳肌筋膜被剝離而下移，不利于保持原來張力，易使皮膚松弛隆起，甚至?xí)虮砻嫫つw供血受鈦網(wǎng)破壞和壓迫使頭皮吸收變薄，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露等，嚴(yán)重影響患者對(duì)美觀的要求[16];而顳肌下手術(shù)鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼合，位置較深不易在頭皮顯現(xiàn)，且對(duì)顳肌影響較小，不影響頭皮血供，因此局部美容效果較好[17]。隨訪1年內(nèi)，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（P<0.05），其原因主要是顳肌外手術(shù)鈦網(wǎng)與顳肌固定，其易隨著顳肌收縮而不斷移動(dòng)導(dǎo)致變形甚至松動(dòng)，而顳肌下手術(shù)鈦網(wǎng)與顱骨緊密結(jié)合，固定較牢固且移動(dòng)較少，因此不易出現(xiàn)松動(dòng)[18];而顳肌外手術(shù)易影響顳肌血供，且鈦網(wǎng)易隨著顳肌移動(dòng)而產(chǎn)生摩擦，破壞局部內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致血管受損，滲出液增多，皮下血腫發(fā)生率較高，同時(shí)顳肌的收縮會(huì)反復(fù)牽拉局部粘連的腦組織，使其局部發(fā)生缺血壞死，增加顱內(nèi)血腫的發(fā)生率，而且鈦網(wǎng)下緣易卡壓顳肌，因摩擦刺激引起疼痛和咀嚼受限，甚至局部神經(jīng)受損，導(dǎo)致面癱，同時(shí)鈦板固定于顳肌外會(huì)使表面皮膚供血受鈦網(wǎng)破壞和壓迫使頭皮吸收變薄，甚至鈦網(wǎng)外露，大大增加感染機(jī)會(huì)[19]。秦德廣等[20]研究也指出，顳肌外手術(shù)易因鈦網(wǎng)卡壓顳肌影響咀嚼功能，且供血異常使頭皮變薄，甚至材料外露和感染等，嚴(yán)重影響修補(bǔ)術(shù)后遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者于顳肌外行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)術(shù)中損傷較小，但顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)則更利于改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能和預(yù)后，患者對(duì)美觀的滿意度較高，且并發(fā)癥較少，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于顳肌外修補(bǔ)術(shù)。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文編輯：張爽）