朱佳楠 張 欣 陳京立

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，科學技術的進步以及醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)務人員在醫(yī)療實踐中面臨越來越多的醫(yī)學倫理問題。因為內(nèi)部和外部各種原因的限制，醫(yī)務人員往往無法做出符合自身價值觀和信念的舉措，從而產(chǎn)生一種心理不平衡和消極的情感體驗，稱之為道德困擾(moral distress)[1-4]。

1 道德困擾概念的沿革

1.1 概念的產(chǎn)生

1984年，Jameton在所著的《護理實踐：倫理問題》一書中首次提出道德困擾這一現(xiàn)象，他發(fā)現(xiàn)在他所教的護理學生中，一些來自臨床的高年資護士在工作時經(jīng)常面臨兩難的處境，如為生命終末期的患者提供過多的照護，想為患者進行生命支持時卻受到阻礙，以及難以和患者及其家屬進行溝通并做出決策等。“他們知道什么是正確的事情，但受限于體制而幾乎不可能去做正確的事情”，Jameton將這一現(xiàn)象定義為道德困擾[1]。1993年，Jameton嘗試用具體情境將道德困擾和道德困境(moral dilemma)進行辨析，以明確道德困擾的定義。他認為兩者之間最大的區(qū)別在于個體是否做出選擇，道德困境是指出現(xiàn)倫理沖突時，個體因無法判斷哪一種決策更適合而產(chǎn)生困擾；道德困擾則指個體已做出選擇，但做法與自身信念發(fā)生沖突而產(chǎn)生困擾。Jameton進一步將產(chǎn)生的道德困擾定義成兩個階段，第一階段是初始困擾(initial distress)，指個體因機構中的阻礙與自己道德價值產(chǎn)生沖突時的一種憤怒、受挫和焦慮的感覺；第二階段是繼發(fā)困擾(reactive distress)，指個體因為初始困擾沒有采取行動而感到的道德上的不安[5]。

1.2 定義的形成

1987年Wilkson在Jameton定義的基礎上，通過訪談24名在醫(yī)院工作的護士，拓展了道德困擾的來源情境以及給護士和患者帶來的影響，進一步明確了道德困擾的定義。她將道德困擾定義為“個體做出道德判斷后卻沒有照此實施而出現(xiàn)的一種心理不平衡和消極的情感體驗”[2]。Wilkson認為道德困擾來源于護士關懷、照護、擁護患者最佳利益的護理本質(zhì)。隨著護理操作越來越獨立，護士考慮的倫理問題、做出的倫理決策就更為重要，而決策不僅僅受到組織結構的限制，還與護士個人因素有關，如自身的道德框架體系、對患者的同情、幫助患者的意愿等，當護士沒有執(zhí)行他們認為“正確”的決策或者執(zhí)行了“錯誤”的決策，就會產(chǎn)生一種消極的心理體驗[4]。

1995年Corley[6]首次嘗試編制測量工具對道德困擾進行定量研究，并在重癥監(jiān)護室護士中開展調(diào)查，以進一步探究道德困擾的來源情境以及給護士造成的影響。2001年，Corley等[7]結合House和Rizzo的角色沖突理論、Rokeach基于價值和價值系統(tǒng)的理論，編制了應用廣泛的道德困擾量表(moral distress scale，MDS)，38條測量條目包括個體責任、未符合患者最佳利益和欺騙三部分。至此，以上三人的研究奠定了道德困擾的來源情境和造成影響的理論基礎，使研究者對道德困擾的定義有了初步的共識[8]。

1.3 理論的提出

1998年，Kelly[9]提出道德操守(moral integrity)這一概念，指自我身份的保留，道德困擾則是努力保留道德操守的結果。繼而Hamric[3]提出護士和其他醫(yī)務人員應當是道德主體(moral agent)，需明確自身的價值觀以及在特定情境下這些價值觀如何影響他們對“正確”事情的看法。自此研究者將道德困擾的關注點轉移到個體主觀能動性上，為減輕醫(yī)務人員的道德困擾提供了可循的思路。2002年，Corley提出了道德困擾理論(moral distress theory，MDT)，其核心觀點是護理作為道德性職業(yè)、護士作為道德主體，由于自身因素(道德承諾、道德敏感性、道德自主性等)決定了道德行為是否施行，如果護士從有意圖到行動，就會帶來道德安慰，反之就會出現(xiàn)道德困擾和一系列負面后果，見圖1[10-11]。Epstein等[12]提出道德困擾是對道德操守的侵蝕，隨著經(jīng)歷道德困擾次數(shù)的增多，會損害個體的核心價值和責任，即道德操守的基本組成。Thomas等[13]在此基礎上，對道德困擾提出了哲學分類，將道德操守分為職業(yè)操守和個人操守兩部分，道德困擾即職業(yè)操守和個人操守遭到挑戰(zhàn)、威脅和侵犯，個體未能實施基于自身道德操守的行動。該階段的探索，研究者將重點從客觀因素的限制轉為對主觀機制的探討，進一步闡述道德困擾現(xiàn)象的同時，也為解決道德困擾提供了可行的思路。

圖1 道德困擾理論模型

自道德困擾被提出到發(fā)展至今的30多年，已經(jīng)引起越來越多研究者和臨床醫(yī)務人員的關注，還有學者在不斷詮釋和擴大道德困擾的定義，認為道德困擾應該是一系列概念的綜合體[14]，只要受到道德限制和道德沖突就會產(chǎn)生的一種心理反應[15]。雖然目前對此尚未形成統(tǒng)一定義，但較為普遍接受的仍是以Jameton和Wilkson研究為基礎的狹隘定義，即道德困擾是由于內(nèi)部或外部因素的限制，個體無法施行與他們價值、原則一致的事情而出現(xiàn)的一種消極情感體驗[16]。同時，研究者們也傾向于認為道德困擾存在于各個專業(yè)的醫(yī)務人員群體中，如醫(yī)生、藥劑師、物理治療師等，甚至更廣泛的實踐領域，如照護機構、養(yǎng)老機構或家庭中的非專業(yè)的照護人員等[17]。未來應通過系統(tǒng)地探究外部和內(nèi)部影響因素的交互機制，從而為各個人群提供減輕道德困擾的可行措施。

2 道德困擾的產(chǎn)生原因

2.1 來自組織機構的外部因素

道德困擾這一現(xiàn)象首次被提出時，研究者認為引發(fā)護士道德困擾的主要原因是醫(yī)院層級管理制度的限制[1]，即使經(jīng)過護士多年以來的不懈努力，護士的自主權仍存在一定制約，話語權未受到充分重視[18]。而隨后研究發(fā)現(xiàn)，包括醫(yī)生在內(nèi)的其他專業(yè)的醫(yī)務人員也存在不同程度的道德困擾[19]，這說明來自外部因素的限制應該從更為宏觀的組織管理層面進行分析。人力資源短缺、管理者缺乏重視、管理條例的限制、同事之間缺乏溝通與合作等，都在一定程度上約束了醫(yī)務人員施行符合自身價值和信念的行為能力[20]。2005年，Corley等[21]提出道德困擾和工作環(huán)境中的倫理氣氛有關，倫理氣氛越積極，護士發(fā)生道德困擾的頻率和強度就越低。倫理氣氛是組織中廣泛認可的正確的倫理行為，是一種組織特征并廣泛影響組織內(nèi)的決策[22]。如在醫(yī)療組織中，以擁護患者最佳利益作為核心價值，并賦予醫(yī)務人員一定自主權，鼓勵醫(yī)務人員踐行符合自身道德操守的行為，則會支持護士提供安全、充滿熱情、高質(zhì)量、符合倫理的照護，減少道德困擾的發(fā)生[22]。研究者呼吁組織管理應從上至下、從政策至文化進行變革，為醫(yī)務人員創(chuàng)造一個適合充分施行道德行為的醫(yī)療體系，從而打破組織內(nèi)的沉默文化[23]。

2.2 來自個人的內(nèi)部因素

內(nèi)部因素則涉及個人如何進行價值判斷，以及個人如何決定是否行動，即個人的認知層面和行動層面。首先在認知層面，雖然各行各業(yè)均有一定的政策法規(guī)、倫理原則等客觀條件約束個人的行為，但是道德卻具有一定主觀性，和個人一以貫之的價值觀、信念、操守等有關[24]，并且隨社會、經(jīng)濟、文化而不斷變化，是一個動態(tài)的發(fā)展過程[4]。在西方，moral(道德)源自拉丁文mores(習俗)，道德是在習俗、習慣的基礎上演變而成的，其行為結果不但體現(xiàn)了個人需求，而且還體現(xiàn)著某種社會風俗與習慣。在中國，學者們對道德概念及內(nèi)涵解讀更為細致，道德不僅是對自然規(guī)律的認識與感悟，還是對人、對社會秩序的情感性領悟，是一種社會價值形態(tài)、社會規(guī)范的存在，也是個人實現(xiàn)自身統(tǒng)一、精神完善的一種方式[25]。具體到各行各業(yè)，通過職業(yè)教育、行業(yè)實踐等方式形成的職業(yè)道德規(guī)范也會對個人造成深遠影響，促進個體形成職業(yè)價值觀，實現(xiàn)自我成長。

在行動層面，更能體現(xiàn)產(chǎn)生道德困擾的個體差異性，如年齡、性別、宗教、教育水平、婚姻狀態(tài)、工作年限等均會對個體行為產(chǎn)生影響[26]。隨著個人經(jīng)歷的增加，其認知水平也在不斷改變，并在個人感知到的行為能力上發(fā)生相應變化。當面對具體情境時，個體首先要有能力意識到道德沖突的存在，即道德敏感性(moral sensitivity)。醫(yī)護人員作為患者最佳利益的擁護者，會經(jīng)常遇到倫理問題，但更為重要的是要敏感地察覺到患者遇到的倫理問題，對他們表示關切，并積極地參與到倫理決策中。接著個體需要具備克服恐懼的能力，堅持自己的價值觀和原則，勇敢地提出對患者面臨風險的擔憂，這種個人特質(zhì)稱為道德勇氣(moral courage)[27]。最后在實施階段，還需個體進一步提升對自我效能的認知，積極參與到工作中，通過主動塑造自己的工作角色，帶來工作環(huán)境的改變，該心理狀態(tài)稱為心理授權(psychological empowerment)。Browing[28]對重癥監(jiān)護室護士的研究中發(fā)現(xiàn)，護士心理授權越高，道德困擾發(fā)生頻率越低。但Altaker等[29]發(fā)現(xiàn)心理授權較低的護士，道德困擾發(fā)生頻率也會降低，分析其原因可能是當心理授權較低時，護士提供最佳照護的責任感也會降低，導致引發(fā)的道德困擾減少。

3 道德困擾造成的影響

Jameton首先將道德困擾分為初始困擾和繼發(fā)困擾，初始困擾可以理解為一種急性的反應，個人會產(chǎn)生一系列生理、情感、精神和行為上的反應。生理反應包括心悸、胃腸道紊亂、失眠、頭痛、疲乏、昏睡等；情感反應包括無力感、害怕、反感、受挫、抑郁、焦慮、傷心、情感耗竭等；精神反應包括精神錯亂、道德敏感性低、道德操守退化、自我價值缺失等；行為上的反應包括思考受損、噩夢、成癮行為、逃避、孤立、人格分裂等[30]。

繼發(fā)階段是經(jīng)歷初始困擾之后長時間存在的不良影響。Epstein等[12]提出效應漸強這一模型來解釋繼發(fā)階段的道德困擾給個人造成的影響。當患者的治療結束或者道德沖突解決后，醫(yī)務人員急性期的道德困擾減輕了，但痛苦的感覺并沒有完全消除，還存在道德殘余，即“當我們每次面對道德困擾時，我們妥協(xié)或者被妥協(xié)后留下來的影響”，是經(jīng)歷了道德困擾后一種揮之不去、持續(xù)存在的道德上的不安[4]，并成為下一次引發(fā)道德困擾的基線水平。如此反復的經(jīng)歷，造成道德殘余逐漸累積，基線水平不斷上漲，也就越難引發(fā)道德困擾，但一旦發(fā)生，對醫(yī)務人員造成的影響也就越大，見圖2[12]。

圖2 道德困擾效應漸強模型

雖然目前沒有測量道德殘余的工具，但是在既往的量性研究中發(fā)現(xiàn)，道德困擾和工作年限有關，因此可間接地說明道德殘余的存在。道德殘余給醫(yī)護人員帶來的影響以及后續(xù)的反應包括三個模式[12]：第一階段醫(yī)護人員是被動和麻木的，希望遠離照護患者時產(chǎn)生的倫理沖突。第二階段是來自醫(yī)務人員內(nèi)心的抵抗，包括向醫(yī)生提出反對意見、在護理記錄中提出異議、進行倫理咨詢、聯(lián)系可能改變醫(yī)囑的醫(yī)生，以及拒絕醫(yī)囑。第三階段，醫(yī)務人員則會出現(xiàn)職業(yè)倦怠，想要離開當前工作崗位，甚至想要離開當前職業(yè)。

但也正如上文所說，產(chǎn)生道德困擾的根本原因是個人無法做出符合自身價值和信念的措施。因此出于擁護患者最佳利益的核心價值，醫(yī)務人員出現(xiàn)道德困擾是正常的，也是無法避免的。這應該是一種積極現(xiàn)象，說明個體一直在朝著實現(xiàn)患者最佳利益而努力，以促進個人和職業(yè)的成長[10]。醫(yī)務人員并不完全是道德困擾的“受害者”，關注道德困擾這一現(xiàn)象不僅僅是描述他們經(jīng)歷的痛苦，更是要提高他們預防和減輕道德困擾的能力[17]。

4 道德困擾的干預方式

4.1 政策

隨著醫(yī)學技術的進步以及人們對生活質(zhì)量的要求逐步提高，醫(yī)護人員所面臨的倫理問題將會更為棘手和復雜，但目前臨床上尚未建立起完善的倫理保障機制，缺乏醫(yī)務人員的倫理決策支持系統(tǒng)。為消除外部因素的限制，管理部門需進一步加強政策層面的引導和支持，敦促監(jiān)管機構實施統(tǒng)一的管理標準，加強組織形成健康的倫理工作環(huán)境[31]。如美國護士協(xié)會頒布的《護士職業(yè)道德守則》第六條規(guī)定[14]，識別并履行個體責任，共同努力建立一種期望的、被重視和支持道德實踐的文化。美國危重癥護士協(xié)會提出[31]，鼓勵組織實施健康的工作環(huán)境標準。

4.2 教育

目前的醫(yī)學教育模式中，醫(yī)學人文課程所占的比例已有了較大提升，但是各門課程的課程體系和授課形式仍存在不統(tǒng)一、不規(guī)范的現(xiàn)象。醫(yī)學倫理教育不僅僅是教條式地背誦倫理原則和法規(guī)條例，還應設置具體的臨床情景，幫助學生搭建倫理框架，識別實際情況中的倫理問題[32]。在這些問題導致道德困擾之前，便使用適當?shù)恼Z言積極地進行討論。減輕道德困擾并不是忽視或壓制內(nèi)心的痛苦，而是支持學生堅守他們擁護患者最佳利益的道德操守，加深他們的道德責任感，并有效地處理出現(xiàn)道德沖突時的情況[33]。同時，鼓勵更多的教師培養(yǎng)倫理實踐方面的能力，增強同理心，從而更好地與學生進行溝通[34]。

4.3 組織

在組織層面，需要管理層重視和創(chuàng)造有利于道德實踐的組織文化[35]，制定一套全系統(tǒng)、跨專業(yè)、共享的管理體系，灌輸倫理原則和道德觀念，培養(yǎng)解決倫理問題的能力[31]。醫(yī)療保健機構作為由多專業(yè)醫(yī)務人員組成的團隊，跨專業(yè)的團隊合作是一種基本的和擴展的衛(wèi)生保健實踐形式，處于不同角度看待和處理問題，摩擦無法避免。組織需要鼓勵醫(yī)務人員提出道德困擾，共同尋找原因并提供可利用的資源，促進團隊內(nèi)的反思和交流，并成為醫(yī)務人員下一次可借鑒的經(jīng)驗。如開展多學科會議，鼓勵醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務人員共同參與[18]，讓組織成員感受到組織的關懷和支持，繼而為實現(xiàn)組織目標而共同努力。此外，組織應該設立專門的倫理咨詢機構，尋求倫理人員的專業(yè)幫助，解決復雜的臨床倫理問題[36]。

4.4 個人

在個人層面，研究者提出道德韌性(moral resilience)這一概念解釋醫(yī)務人員“在面對道德的復雜、困惑、困擾和受挫時保持或恢復個人操守的能力”[37]，醫(yī)務人員可通過培養(yǎng)道德韌性對具有倫理挑戰(zhàn)的情況作出積極反應[35]。雖然道德韌性和個人特質(zhì)具有一定關系，但開展一定的教育和指導干預能夠維持道德韌性的可持續(xù)發(fā)展，諸如動機、反省、同理心、溝通、正念和情商等相關技能可進一步幫助個人充分發(fā)揮主觀能動性，積極應對道德困擾[35]。目前，已有一些項目在臨床得到開展，并基于循證角度證明了干預方法的有效性。如美國重癥學會[38]提出的4A法則，包括詢問(Ask)、確認(Affirm)、評估和分析(Access and Analyze)、采取行動(Act)四個步驟，為識別和處理道德困擾構建了標準流程。Dudzinski[39]研制了道德困擾流程圖，包括識別情緒、資源、限制、責任、可能的措施和最終的措施幫助個體識別道德困擾的來源以及確定如何減輕道德困擾。Rushton等[30]則認為護士在行動中需始終反問自己的道德操守和選擇職業(yè)的初心，保持道德敏感性，培養(yǎng)分析解決倫理問題的能力，并積極主動地在組織中提出自己的道德困擾。

5 展望

自2011年，我國學者孫霞[40]將修訂版道德困擾量表引入國內(nèi)后，國內(nèi)才逐漸開展相關研究，開始關注道德困擾這一現(xiàn)象。目前，國內(nèi)研究者應用孫霞翻譯的量表已經(jīng)在ICU護士、急診科護士、腫瘤科護士等人群中開展了道德困擾發(fā)生現(xiàn)況和影響因素的研究[41-44]，不同人群中道德困擾呈現(xiàn)中度到高度水平，并導致護士工作滿意度降低[45]、產(chǎn)生職業(yè)倦怠和離職意愿等[46]。目前道德困擾這一現(xiàn)象還未受到醫(yī)務人員和管理者的充分重視，從倫理教育到組織管理均缺乏系統(tǒng)、完善的干預手段。但是，研究者應充分考慮各國文化之間的差異性，干預手段并不能完全采用“拿來主義”?；谖覈奈幕尘昂歪t(yī)療環(huán)境，應進一步開展相關研究，探究減輕道德困擾的干預措施。

隨著科學技術的進步，臨床醫(yī)務人員將面臨更加頻繁和復雜的倫理問題，道德困擾這一現(xiàn)象已受到越來越多研究者的關注，但目前尚未有統(tǒng)一的定義。未來對道德困擾的原因和影響進一步深入研究時，研究者需重點探討外部因素和內(nèi)部因素交互影響的機制，以進一步深入探究減輕道德困擾的干預方式，促進組織形成良好的倫理氣氛，幫助醫(yī)務人員施行符合價值和信念的道德行為。