羅俊 徐芬 何勝男

【摘要】 目的 探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況， 為臨床更好的診治及減少后遺癥提供參考。方法 選取新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治、血培養(yǎng)陽(yáng)性的粘質(zhì)沙雷菌敗血癥新生兒19例及診斷為非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥的患兒38例作為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒一般臨床資料（性別、胎齡、出生體重、發(fā)病年齡、Apgar評(píng)分、小于胎齡兒、 產(chǎn)前激素治療）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;住院時(shí)間及抗生素應(yīng)用時(shí)間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非粘質(zhì)沙雷G-菌的病原體包括：肺炎克雷伯氏菌16例（42.1%）、大腸埃希菌10例（26.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌4例（10.5%）、嗜麥芽假單胞菌4例（10.5%）、陰溝腸桿菌3例（7.9%）及銅綠色假單胞菌1例（2.6%）。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒在臨床表現(xiàn)（發(fā)熱或低體溫、反應(yīng)低下、呼吸暫停、氣促和抽搐）方面及毛細(xì)血管滲漏綜合征、并發(fā)腦膜炎和腦膿腫或腦積水、腦干聽覺誘發(fā)電位雙側(cè)通過、死亡和非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）>50 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（外周血）<5×109/L、血小板計(jì)數(shù)（最低）<5×109/L、血小板計(jì)數(shù)（最低）<30×109/L] 方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒對(duì)氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環(huán)素耐藥率均為100.0%;對(duì)頭孢呋辛及頭孢西丁耐藥率均為12.5%;對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南均敏感。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒死亡率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 新生兒發(fā)生粘質(zhì)沙雷菌血流感染， 各級(jí)醫(yī)生應(yīng)引起重視， 注意手衛(wèi)生， 加強(qiáng)感染防治、杜絕感染的擴(kuò)散。

【關(guān)鍵詞】 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室;粘質(zhì)沙雷菌;敗血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.005

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical characteristics and prognosis of children with Serratia marcescens septicemia in neonatal intensive care unit （NICU）， and to provide reference for better clinical diagnosis and treatment and reduction of sequelae. Methods? ?There were 19 positive blood culture children with Serratia marcescens septicemia in neonatal intensive care unit and 38 children with non-mucous Serratia G-bacterial septicemia as study subjects， and their clinical data was retrospectively analyzed. Results? ?There was no statistically significant difference in general clinical data （gender， gestational age， birth weight， age of onset， Apgar score， small for gestational age， prenatal hormone therapy） between Serratia marcescens septicemia and non-mucous Serratia G-bacterial septicemia （P>0.05）， but there was statistically significant difference in hospitalization time and antibiotic application time （P<0.05）. The pathogens of non-mucinous Serratia group included 16 cases of Klebsiella pneumoniae （42.1%）， 10 cases of Escherichia coli （26.3%）， 4 cases of Acinetobacter baumannii （10.5%）， 4 cases of Pseudomonas maltophilia （10.5%）， 3 cases of Enterobacter cloacae （7.9%） and 1 case of Pseudomonas aeruginosa （2.6%）. There was no statistically significant difference in clinical manifestations （fever or hypothermia， hyporesponsiveness， apnea， shortness of breath and convulsions） and capillary leakage syndrome， concurrent meningitis and brain abscess or hydrocephalus， bilateral passage of brainstem auditory evoked potential， mortality and non-specific laboratory test indicators [hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）>50 mg/L， white blood cell count （peripheral blood）<5×109/L， platelets Count （minimum） <5×109/L， platelet count （minimum） <30×109/L]?between Serratia marcescens septicemia and non-mucous Serratia G-bacterial septicemia （P>0.05）. Resistance rates of children with Serratia marcescens septicemia to ampicillin/sulbactam， amoxicillin/clavulanate potassium， cefazolin and tetracycline were 100.0%， 12.5% to cefuroxime and cefoxitin， and sensitive to ceftazidime， ceftriaxone， piperacillin/tazobactam， levofloxacin and meropenem. There was no significant difference in the mortality rate between Serratia marcescens sepsis and non-Serratia serrata G-septicemia （P>0.05）. Conclusion? ?Once the blood flow infection of Serratia marcescens occurs in newborns， doctors at all levels should pay attention to hand hygiene， strengthen the prevention and control of infection， and stop the spread of infection.

【Key words】 Neonatal intensive care unit; Serratia marcescens; Septicemia

粘質(zhì)沙雷菌是定植于人體中的最小細(xì)菌， 屬于條件致病菌， 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室可引起暴發(fā)流行[1， 2]。新生兒粘質(zhì)沙雷菌敗血癥在世界多個(gè)國(guó)家地區(qū)多有報(bào)道[2， 3]， 最近在中國(guó)也有報(bào)道[4]。本病病情兇險(xiǎn)， 病情重且病程長(zhǎng)， 并發(fā)癥發(fā)生率高， 預(yù)后不良， 為引起醫(yī)務(wù)人員重視， 本文對(duì)2013年1月～2017年3月本院收治的19例新生兒粘質(zhì)沙雷菌敗血癥的臨床資料進(jìn)行分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2017年3月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院診斷為粘質(zhì)沙雷菌敗血癥的19例患兒及非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥的38例患兒作為研究對(duì)象。本組病例符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]， 具有敗血癥的臨床表現(xiàn)， 并至少滿足下列條件之一：在不同部位抽取兩份血樣本至少有1份培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌， 或1份血注入2個(gè)培養(yǎng)瓶至少有1個(gè)培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌才能診斷粘質(zhì)沙雷菌敗血癥。腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌才可診斷為化膿性腦膜炎。毛細(xì)血管滲漏綜合征符合《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1. 2 方法 回顧性分析粘質(zhì)沙雷菌敗血癥新生兒及非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒的臨床資料， 包括一般情況（母親孕產(chǎn)史、患兒圍生期情況）及臨床特征， 臨床表現(xiàn)、非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)， 抗生素耐藥情況， 治療及預(yù)后（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡）。

1. 3 治愈的判定標(biāo)準(zhǔn) 血液或腦脊液常規(guī)培養(yǎng)≥2次正常， 臨床癥狀、體征消失， 頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查正常為治愈。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況及臨床特征 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室診斷血培養(yǎng)陽(yáng)性新生兒敗血癥238例， 其中粘質(zhì)沙雷菌感染新生兒19例（7.98%）， 非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥38例（15.97%）。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥中男9例， 女10例;早產(chǎn)兒16例;7 d內(nèi)發(fā)病9例， >7 d發(fā)病10例;住院時(shí)間11～90 d。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒一般臨床資料（性別、胎齡、出生體重、發(fā)病年齡、Apgar評(píng)分、小于胎齡兒、產(chǎn)前激素治療）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;住院時(shí)間及抗生素應(yīng)用時(shí)間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。非粘質(zhì)沙雷G-菌的病原體包括：肺炎克雷伯氏菌16例（42.1%）、大腸埃希菌10例（26.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌4例（10.5%）、嗜麥芽假單胞菌4例（10.5%）、陰溝腸桿菌3例（7.9%）及銅綠色假單胞菌1例（2.6%）。

2. 2 臨床表現(xiàn)、非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒在臨床表現(xiàn)（發(fā)熱或低體溫、反應(yīng)低下、呼吸暫停、氣促和抽搐）方面及毛細(xì)血管滲漏綜合征、并發(fā)腦膜炎和腦膿腫或腦積水、腦干聽覺誘發(fā)電位雙側(cè)通過、死亡和非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[hs-CRP>50 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（外周血）<5×109/L、血小板計(jì)數(shù)（最低）<5×109/L、血小板計(jì)數(shù)（最低）<30×109/L]方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 抗生素耐藥情況 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒對(duì)氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環(huán)素耐藥率均為100.0%;對(duì)頭孢呋辛及頭孢西丁耐藥率均為12.5%;對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南均敏感。

2. 4 治療及預(yù)后 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來之前多經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢三代治療， 在用藥7 d內(nèi)臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)， 為有效;否則為無效。無效者根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整選用敏感抗生素治療。不同部位2次血培養(yǎng)陰性停用抗生素。粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒治愈14例， 有效2例， 死亡3例;1例因合并毛細(xì)血管滲漏綜合征及腎功能衰竭， 間斷3次做持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）后仍療效不好死亡， 1例因病情進(jìn)展快搶救無效死亡， 1例因合并多臟器功能障礙綜合征， 經(jīng)積極抗感染、支持治療后病情有所好轉(zhuǎn)， 但家長(zhǎng)擔(dān)心預(yù)后， 放棄治療后死亡， 死亡率為15.8%（3/19）。非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒治愈26例， 有效5例， 死亡7例;2例因合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸穿孔死亡， 1例因合并氣胸放棄治療后死亡， 4例因病情進(jìn)展快搶救無效死亡， 死亡率為18.4%（7/38）;粘質(zhì)沙雷菌敗血癥與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒死亡率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

粘質(zhì)沙雷菌最早于1819年由威尼斯藥劑師Bizio首先報(bào)道， 是G-兼性厭氧菌， 屬于腸桿菌科。該菌不僅廣泛存在于水、土壤及食物中， 其還可以形成氣溶膠， 因而可以通過呼吸道、直接接觸及消化道等多種途徑進(jìn)行傳播。新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫力相對(duì)較差， 容易引起感染， 甚至爆發(fā)流行[1-3]。

研究期間本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生粘質(zhì)沙雷菌敗血癥新生兒19例， 16例（84.2%）為早產(chǎn)兒， 其中47.4%（9/19）為胎齡<32周的極早產(chǎn)兒。

2016年8月本院搬新院之前粘質(zhì)沙雷菌在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室感染處于散發(fā)狀態(tài)， 搬新院后在重癥監(jiān)護(hù)區(qū)及早產(chǎn)恢復(fù)區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行各1次， 分別累及3例和6例患兒。分析感染發(fā)生的可能原因：①新生兒重癥監(jiān)護(hù)室結(jié)構(gòu)布局不合理， 入室無洗手池， 病房?jī)?nèi)也無嬰兒洗浴池， 造成患兒洗澡不方便;②住院患兒較多， 無菌觀念欠缺， 手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)。Dramowski等[7]也報(bào)道了其所在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生的二次粘質(zhì)沙雷菌感染的爆發(fā)， 2012年因?yàn)橹貜?fù)使用呼吸機(jī)管道有12例新生兒發(fā)生感染， 2015年再次爆發(fā)流行， 累及10例， 原因至今不明。

分析19株粘質(zhì)沙雷菌的藥敏結(jié)果顯示， 該菌對(duì)氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環(huán)素完全耐藥， 這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相一致[8， 9]。該菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制主要是因?yàn)閿y帶blaTEM基因， blaTEM屬A類β-內(nèi)酰胺酶基因， 對(duì)窄譜的頭孢菌素及青霉素類藥物耐藥[10]。

本次研究結(jié)果顯示， 粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒與非粘質(zhì)沙雷G-菌敗血癥患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、并發(fā)癥及死亡率等預(yù)后不良方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但需要指出的是粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒住院時(shí)間[（41.1±22.6）d?VS （30.2±20.1）d]和抗生素應(yīng)用時(shí)間[（17.8±8.1）d VS （13.7±6.7）d）]較長(zhǎng)。分析原因可能為：①與該菌攜帶blaTEM基因有關(guān)， 病程中可誘導(dǎo)耐藥;②患兒大多為免疫力低下的極低出生體重兒， 機(jī)體與細(xì)菌處于“相對(duì)平衡”狀態(tài)， 各臟器功能損害較大， 恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外， 有報(bào)道表明粘質(zhì)沙雷菌敗血癥患兒易合并化膿性腦膜炎、腦膿腫， 與該菌具有嗜神經(jīng)性， 且容易導(dǎo)致感染性休克造成腦部缺血缺氧發(fā)生腦梗死和液化而形成膿腫[11]。

綜上所述， 新生兒發(fā)生粘質(zhì)沙雷菌血流感染， 各級(jí)醫(yī)生應(yīng)引起重視， 注意手衛(wèi)生， 加強(qiáng)感染防治、杜絕感染的擴(kuò)散。

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[收稿日期：2019-01-07]