張曦文 ，楊光 ，童毅 ，柳蕙心

青光眼是一種病理性眼壓間斷或持續(xù)升高而導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮和視野缺損的致盲眼病。目前全球范圍內(nèi)原發(fā)性開角型青光眼 （primary open angle glaucoma，POAG）占青光眼患者的70%[1]。臨床上POAG對視功能的損害主要體現(xiàn)為對視神經(jīng)乳頭及纖維層的損傷，而眼壓升高是其發(fā)病機(jī)制中最重要也是目前唯一可有效治療干預(yù)的影響因素。針刺作為一種除藥物或手術(shù)外調(diào)控眼壓的中醫(yī)補(bǔ)充療法，以往多見于針刺單穴、多穴、辨證取穴和耳尖放血等研究[2]，單穴聯(lián)合針刺手法對眼壓的影響少有報(bào)道。中醫(yī)認(rèn)為氣郁、痰火、瘀血等致目中玄府閉塞、神水瘀積為青光眼發(fā)病的主要病機(jī)。本研究為前瞻性研究，通過針刺風(fēng)池穴，探討了捻轉(zhuǎn)瀉法、留針法及不施以針刺的方法對肝郁氣滯型POAG患者眼壓的即刻臨床效應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例來源于2016年11月—2017年11月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院門診收治且眼壓控制穩(wěn)定的肝郁氣滯型POAG患者。本研究收錄入組107例（209只眼），其中雙眼發(fā)病102例（204只眼），單眼發(fā)病5例（5只眼），25例（47只眼）為青光眼術(shù)后。所有患者依隨機(jī)數(shù)字表法分為瀉法留針組36例（70只眼）、空白留針組35例（69只眼）及靜坐組36例（70只眼）。其中瀉法留針組男17例（34只眼），女19例（36只眼），平均年齡（46.03±16.71）歲，平均病程（7.11±3.80）年；空白留針組男18例（35只眼），女17例（34只眼），平均年齡（46.77±17.78）歲，平均病程（5.77±3.80）年；靜坐組男19例（36只眼），女17例（34只眼），平均年齡（46.83±17.75）歲，平均病程（5.93±3.78）年。3 組患者在性別、年齡、病程、患眼等一般資料方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：開角型青光眼根據(jù)（劉家琦《實(shí)用眼科學(xué)》[3]）擬定，眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；青光眼性視乳頭損害和 （或）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，視杯/視盤（C/D）＞0.6，血管爬行，雙眼不對稱，特別是垂直徑的擴(kuò)大；青光眼性視野缺損（旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)）；房角鏡檢查前房角開放。

中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)：肝郁氣滯證根據(jù) （李燦東《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]）擬定，情志抑郁，胸脅、少腹脹痛，苔薄白，脈弦與氣滯癥狀并見即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為原發(fā)性開角型青光眼并符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，不合并其他眼?。唬?）患者眼壓均為手術(shù)或降眼壓藥物控制于10~30 mm Hg之間，且用藥品種、次數(shù)穩(wěn)定；（3）年齡在18歲以上，75歲以下，性別、病程不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在 18 歲以下，75 歲以上者；（3）伴有糖尿病（血糖未有效控制者）、高血壓等全身嚴(yán)重原發(fā)病，精神病患者；（4）月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期女性；（5）伴有針刺禁忌癥及暈針史者；（6）高度近視患者（雙眼或單眼屈光度＞6.0 DS）。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，無法按要求完成針刺及眼壓測量者；對針刺敏感者（首次針刺實(shí)驗(yàn)后即刻眼壓升高＞10 mm Hg）。

1.3 治療方法

針刺操作時(shí)間統(tǒng)一定為上午8:00~9:00?；颊呷《俗?，暴露針刺部位后，靜坐休息5~10 min，采用0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），局部皮膚常規(guī)消毒，取雙側(cè)風(fēng)池穴（胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中），針尖向?qū)?cè)眼內(nèi)眥方向徐徐刺入1.0~1.2寸至得氣，以出現(xiàn)局部酸脹或向?qū)?cè)頭頂、眼眶放射感為宜。所有患者無論單眼、雙眼發(fā)病，均針刺雙側(cè)風(fēng)池穴。

1.3.1 瀉法留針組 進(jìn)針得氣后，進(jìn)行捻轉(zhuǎn)瀉法操作，手法參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》[5]，施術(shù)者位于患者針刺同側(cè)，右手持針，持續(xù)均勻捻轉(zhuǎn)針體，捻轉(zhuǎn)幅度約360°，頻率約100 r/min左右，拇指向后捻轉(zhuǎn)的用力重，向前退回時(shí)用力輕；雙側(cè)風(fēng)池穴每次行針2 min，留針20 min，常規(guī)出針。

1.3.2 空白留針組 取穴及進(jìn)針均同瀉法組操作。進(jìn)針后不采用任何補(bǔ)瀉手法，僅留針20 min，常規(guī)出針。

1.3.3 靜坐組 在繼續(xù)接受原來抗青光眼藥物治療的基礎(chǔ)上，囑患者身心放松，閉目靜坐20 min，不行針刺。

1.4 測量方法及觀察指標(biāo)

選擇拓普康非接觸眼壓計(jì)（CT 80A）進(jìn)行測量，患者取端坐位，連續(xù)測量3次且在5 min內(nèi)完成測量，取差值在3 mm Hg之間的3次眼壓平均值。觀察指標(biāo)為患者開始針刺前5 min內(nèi)及出針后5 min內(nèi)的雙眼/單眼眼壓值，單位mm Hg。所有患者針刺前后均由同一人完成測量及針刺操作。

1.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參考 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)管理局頒布，1994年）[6]結(jié)合臨床擬定。

顯效：眼壓較針刺前下降值≥5 mm Hg，且眼壓下降至正?；蚪咏７秶?。

有效：眼壓較針刺前下降值＞0 mm Hg并＜5 mm Hg，且眼壓下降至正常或接近正常范圍。（根據(jù)統(tǒng)計(jì)要求，眼壓下降>0即視為統(tǒng)計(jì)學(xué)的“有效”，并非與臨床有效完全對應(yīng)）

無效：眼壓較針刺前無下降或上升。

總有效率=（顯效眼數(shù)+有效眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，年齡、病程、眼壓等計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布（P＞0.05），以（xˉ±s）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。計(jì)量資料組內(nèi)前后比較差值d不符合正態(tài)分布（P＜0.05），采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)；3 組均數(shù)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。率的組間比較采用2檢驗(yàn)，多組等級資料采用K-W秩和檢驗(yàn)分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者針刺前后眼壓變化情況比較

針刺前3組間眼壓差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。針刺后3組間眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。針刺后瀉法留針組眼壓的下降值明顯大于空白留針組及靜坐組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且靜坐組眼壓明顯低于空白留針組眼壓（P＜0.05）。各組針刺前后比較,瀉法留針組針刺后眼壓較針刺前顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），靜坐組及空白留針組眼壓針刺前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；靜坐組眼壓可較針刺前稍下降，空白留針組眼壓相比針刺前略有上升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 （表 1）

表 1 3 組患者針刺前后眼壓變化情況比較（mm Hg，

表 1 3 組患者針刺前后眼壓變化情況比較（mm Hg，

注：*針刺后3組間比較，P＜0.01；#針刺后分別與空白留針組、靜坐組比較，P＜0.05；△與針刺前比較，P＜0.01。

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2.2 3組患者針刺后臨床療效比較

針刺后，瀉法留針組總有效率為84.3%，顯著優(yōu)于靜坐組的 60%（χ2＝10.272，P＜0.05） 及空白留針組的 43.5%（χ2＝25.124，P＜0.01）。 靜坐組與空白留針組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組間總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝31.337，P＜0.01）。（表 2）

表2 3組患者針刺后臨床療效比較[眼只數(shù)（率）]

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為POAG主要由風(fēng)、火、痰、瘀及氣血失和、氣機(jī)阻滯，目中脈絡(luò)失暢,玄府壅塞，神水瘀積等導(dǎo)致。《外臺(tái)秘要》曰：“此疾之源皆于內(nèi)肝管缺，眼孔不通”[7]；另據(jù)“血水同治理論”[8]，目絡(luò)血瘀可導(dǎo)致局部神水瘀積，繼之又加重脈絡(luò)瘀滯，二者互為因果。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[9]：“氣血凝結(jié)，壅塞津門，水不得出”，神水運(yùn)行不暢引起眼壓升高。治療宜疏肝理氣，活血利水。“血實(shí)宜決之”，故通絡(luò)活血，有助于神水通暢、降低眼壓。此外，POAG屬中醫(yī)之“青風(fēng)內(nèi)障”，以風(fēng)為名，說明其發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪和“風(fēng)木之臟”密切相關(guān)。肝經(jīng)在頭面部無穴位，故取與之相表里之膽經(jīng)風(fēng)池穴。風(fēng)池為目病要穴，常用于疏風(fēng)通絡(luò)，針刺疏導(dǎo)眼部浮陽之氣，祛瘀通絡(luò)，通暢神水，活血明目。

近年研究證實(shí)針刺通過中樞調(diào)節(jié)支配眼球的交感神經(jīng)，激活睫狀肌受體減少房水生成[10]，并調(diào)節(jié)血管活性，解除痙攣，降低外周阻力；恢復(fù)小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)，使房水排出系統(tǒng)平滑肌松弛，增加房水排出等[11]，均是針刺降低眼壓的可能機(jī)理。影響眼壓變化的因素頗多，如自然生理波動(dòng)、藥物、睡眠及情緒、飲水、閱讀等，觀察針刺后即時(shí)眼壓保證了針刺對眼壓影響的真實(shí)性。風(fēng)池穴近年來應(yīng)用于降眼壓治療療效確切，并有合理調(diào)整晝夜眼壓波動(dòng)作用[12-14]。同時(shí)其通過降低高血壓患者外周血管阻力，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，降低血中TXB2含量[15-16]，效果明顯。周文新等[17]通過針刺前后的眼血流圖觀察表明針刺對視乳頭微循環(huán)障礙具有顯著調(diào)整作用。從解剖結(jié)構(gòu)講，供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層和篩板后視網(wǎng)膜血流的眼動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)段的第一個(gè)分支，而大腦后動(dòng)脈是頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈系統(tǒng)的臨界血管[18]。風(fēng)池穴為增加椎基底動(dòng)脈供血的首要穴位，針刺時(shí)可增強(qiáng)對深層椎動(dòng)脈刺激。頸動(dòng)脈血流變異常為POAG重要發(fā)病機(jī)制之一，因此在增強(qiáng)頸動(dòng)脈與腦部供血供氧的同時(shí)，可改善眼動(dòng)脈灌注。文獻(xiàn)報(bào)道[19]以風(fēng)池為主穴針刺可通暢頸內(nèi)動(dòng)脈與眼動(dòng)脈血循環(huán)，有利于視神經(jīng)血流供應(yīng)。國外研究發(fā)現(xiàn)[20]，眼壓增高及視網(wǎng)膜低灌注等造成的青光眼視神經(jīng)損害關(guān)鍵在于RGC神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡。BDNF是對RGCs保護(hù)作用最強(qiáng)的神經(jīng)營養(yǎng)因子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[21]證實(shí)了針刺可以上調(diào)BDNF表達(dá)，降低RGCs凋亡率，此為針刺延緩青光眼神經(jīng)損害進(jìn)展的可能機(jī)制。

在本研究中，針刺后瀉法留針組眼壓較針刺前下降最為明顯，與傳統(tǒng)中醫(yī)及針灸理論“實(shí)則瀉之”相符合，排除房角因素后，經(jīng)行捻轉(zhuǎn)瀉法的患者眼壓下降值明顯大于靜坐組和空白留針組，推測瀉法的機(jī)理在于行血分之滯，即增加血流，加快流速使房水與小梁的代謝產(chǎn)物隨血運(yùn)排出。風(fēng)池穴治療高血壓的臨床觀察均為加強(qiáng)電針或提插捻轉(zhuǎn)刺激達(dá)到降壓效應(yīng)[16,22]，說明瀉法降低眼壓可能與強(qiáng)刺激有關(guān)。因此臨床操作時(shí)加強(qiáng)穴位刺激可能更利于提高治療青光眼的療效。靜坐組眼壓亦有所下降，但下降幅度較小，分析為靜坐時(shí)情緒安定、血液流動(dòng)及房水代謝平穩(wěn)所致。情緒波動(dòng)等會(huì)使眼壓升高，靜坐眼壓下降符合房水代謝的生理規(guī)律。體位也會(huì)影響眼壓變化。WONIAK等研究表明，臥位較坐位更會(huì)升高鞏膜靜脈壓進(jìn)而引起眼壓輕度上升。正常人眼壓值臥位可比坐位高 2.4 mm Hg，而青光眼患者兩種體位的差值則更大，達(dá)到 5.6 mm Hg[23-24]。空白留針組眼壓有輕度升高，應(yīng)為針刺刺激后的應(yīng)激反應(yīng)所致。針刺風(fēng)池穴會(huì)對眼區(qū)血管、神經(jīng)調(diào)節(jié)等產(chǎn)生一定影響，可能會(huì)使眼壓升高或下降，但此種改變會(huì)隨時(shí)間而逐步減弱，前期研究[25]證實(shí)不論眼壓升高或下降，3 h后基本恢復(fù)為針刺前水平。

本研究初步觀察了風(fēng)池單穴不同手法下的眼壓即時(shí)變化，結(jié)果似可說明針刺對眼局部有 “調(diào)節(jié)陰陽”，恢復(fù)生理平衡的雙向調(diào)節(jié)作用。但針刺作為施加因素亦有多種選擇，不同選穴、不同手法、刺激量等組合對每個(gè)患者眼壓的影響不能一概而論。如何優(yōu)化針刺治療方法及探究其機(jī)制尚有待進(jìn)一步觀察研究。