詹漢強(qiáng) 時(shí)松和 魏鑫然 韓永龍

[摘要] 目前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，分級(jí)診療體系的實(shí)施已成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)探索領(lǐng)域。醫(yī)聯(lián)體模式為分級(jí)診療的實(shí)施提供了新思路，促進(jìn)上級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，下級(jí)醫(yī)療水平提升，醫(yī)療資源利用最大化。該文分析了基于醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建分級(jí)診療體系的作用和面臨的問題，并在此基礎(chǔ)上對(duì)基于醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建分級(jí)診療體系的發(fā)展提出相關(guān)建議，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)改制度的推進(jìn)提供一定的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療;醫(yī)聯(lián)體;雙向轉(zhuǎn)診

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（c）-0082-03

分級(jí)診療模式的建立是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重中之重?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中也明確提到，到2020年，全面提升分級(jí)診療服務(wù)能力，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度[1]。

1? 分級(jí)診療涵義及體系架構(gòu)

分級(jí)診療是指按疾病診療的難易程度和輕、重、緩、急進(jìn)行分級(jí)，不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療，各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診格局。

分級(jí)診療體系構(gòu)架核心是在物價(jià)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門及藥品監(jiān)督部門等多部門協(xié)同發(fā)力，確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和連續(xù)性。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理分工，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間更好地合作，形成預(yù)防、治療、隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)的有機(jī)聯(lián)系整體，讓患者在最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[2]。分級(jí)診療體系架構(gòu)，見圖1。

2? 推行分級(jí)診療面臨的挑戰(zhàn)

分級(jí)診療制度的實(shí)施，關(guān)鍵在于形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的理想就醫(yī)模式。目前，分級(jí)診療制度的實(shí)施主要面臨以下幾個(gè)問題。

2.1? 分級(jí)診療制度不完善

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系還未理清，對(duì)患者沒有有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，也沒有明確的、可操作的轉(zhuǎn)診規(guī)范。這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息整合利用率低以及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制無(wú)法充分發(fā)揮作用有關(guān)[3]。

2.2? 基層醫(yī)療水平不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力體現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置和人才配置兩個(gè)方面，其基礎(chǔ)要求就是首診能夠看得出病、治得好病。衛(wèi)生資源配置方面，政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入已大幅度增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置較之以前可謂煥然如新。但仍有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)堪憂，達(dá)不到基本要求，特別是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)。人才配置方面，政府在這方面的投入成效不大，與患者放心在基層首診的要求仍有較大差距。在基層相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員增加甚微，專業(yè)技能培訓(xùn)與繼續(xù)教育進(jìn)展有難度。

2.3? 缺乏在基層就診的習(xí)慣

大多數(shù)患者的思維存在誤解，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，造成生病直接選擇大型醫(yī)院，甚至選擇專家醫(yī)治，這導(dǎo)致了三級(jí)醫(yī)院過度擁擠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的現(xiàn)象。而專家不得不花費(fèi)大量的精力在常見病和多發(fā)病上面，而那些更需要專家的疑難雜癥得不到細(xì)致的診療。改變患者就診習(xí)慣仍有難度，患者已經(jīng)習(xí)慣了有什么病都到大型醫(yī)院，找好專家。很多患者到基層來(lái)，只是為了轉(zhuǎn)診，則分級(jí)診療的就診模式就是個(gè)形式化的程序。

3? 醫(yī)聯(lián)體為抓手，推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)

醫(yī)療聯(lián)合體，即醫(yī)聯(lián)體，是指在一定區(qū)域內(nèi)組成一個(gè)醫(yī)療共同體，形成患者診療信息共享、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間責(zé)任利益共同承擔(dān)的聯(lián)合體[4]。在基于醫(yī)聯(lián)體模式的分級(jí)診療體系下，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間執(zhí)行分工協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)上級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，強(qiáng)化基層，醫(yī)療資源利用最大化和合理分流百姓就診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診模式?；卺t(yī)聯(lián)體模式的分級(jí)診療體系，見圖2。

3.1? 醫(yī)聯(lián)體主要實(shí)踐形式

目前，北京、重慶、上海、河南、湖北等地區(qū)在建立醫(yī)聯(lián)體方面進(jìn)行了探索和嘗試，積累了一些方法和經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐證明，醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)建立完善分級(jí)診療機(jī)制起了有效的推動(dòng)作用。醫(yī)聯(lián)體主要實(shí)踐模式，見表1。

3.2? 醫(yī)聯(lián)體模式優(yōu)勢(shì)

3.2.1 明確功能定位，各層級(jí)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)? 醫(yī)聯(lián)體充分利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，專家沉入基層;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他層級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)協(xié)作，持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)能力，發(fā)揮其重要樞紐作用;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮其綜合、低成本、方便的診療優(yōu)勢(shì)，較少患者花費(fèi)，并幫助需轉(zhuǎn)診的患者科學(xué)選擇合適的專家和醫(yī)院。

3.2.2 搭建雙向轉(zhuǎn)診通道? 每個(gè)醫(yī)聯(lián)體均在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立條暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道，并及時(shí)將危重癥患者轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。派遣專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的會(huì)診及轉(zhuǎn)診。

3.2.3 資源共享互用? 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部檢查規(guī)范具有一致性以及可以相互認(rèn)可檢驗(yàn)檢查結(jié)果。同時(shí)，利用信息化建設(shè)促進(jìn)患者的診療信息共享，逐漸完善居民健康檔案等信息的共享和互操作機(jī)制。

3.2.4 增強(qiáng)支持力度，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力? 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上級(jí)優(yōu)質(zhì)資源合理下沉到基層，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐遣專家，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、教學(xué)、查房和講座等。指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新項(xiàng)目和先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，并幫助基層鑒別疑難雜癥和及時(shí)預(yù)先處理急病癥，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部在醫(yī)師進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)等方面也緊密合作，全面提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)水平[5]。

4? 建議

醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療機(jī)制落實(shí)的基本保障，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源科學(xué)合理流動(dòng)、基層業(yè)務(wù)水平全面提升的重要舉措。醫(yī)聯(lián)體作為一項(xiàng)探索，在運(yùn)作中取得了一定成果，也面臨一些需要解決的問題，提供以下建議。

4.1? 加強(qiáng)政策指導(dǎo)和支持，各部門協(xié)同推進(jìn)

在推行醫(yī)聯(lián)體過程中，雖然衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)一直在落實(shí)相關(guān)的激勵(lì)保障政策，但沒有同步推進(jìn)醫(yī)保、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)政策。保證各部門的政策協(xié)同推進(jìn)，合理的規(guī)劃和指導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理的管理，才能保障構(gòu)建科學(xué)分級(jí)診療模式。

4.2? 創(chuàng)新整合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

分級(jí)診療得以落地的關(guān)鍵是科學(xué)分診?；颊哌h(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程檢查診斷、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等都依賴于互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的開展。創(chuàng)新整合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是醫(yī)療資源得以共享的有效保障。

4.3? 搭建信息平臺(tái)，促進(jìn)科學(xué)管理

搭建以電子病歷為核心的區(qū)域信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息實(shí)時(shí)共享，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的有效運(yùn)行。居民在各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診療信息全面共享，合理利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，降低醫(yī)療支出，享用高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.4? 加強(qiáng)人才培訓(xùn)，提高基層服務(wù)能力

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力的高低是分級(jí)診療是否落實(shí)的要點(diǎn)，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立相互幫扶機(jī)制。三級(jí)醫(yī)院接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、講座等，提高基層醫(yī)療業(yè)務(wù)能力。另外，儲(chǔ)備全科醫(yī)師，加強(qiáng)全科人才的培養(yǎng)，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后勁建設(shè)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張奕，盧東民.我國(guó)各省市自治區(qū)的分級(jí)診療政策比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（10）：1167-1176.

[2]? 方鵬騫，蔣帥，楊興怡，等.我國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問題與對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（11）：1-3.

[3]? 周曉梅，楊春松，林蕓竹.國(guó)內(nèi)分級(jí)診療現(xiàn)狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2017，28（34）：4763-4766.

[4]? 王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)院與哲學(xué)，2014，35（8）：57-60.

[5]? 楊立成.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（7）：33-35.

（收稿日期：2019-02-28）

[作者簡(jiǎn)介] 詹漢強(qiáng)（1988-），男，河南新蔡人，碩士，統(tǒng)計(jì)師，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)管理與挖掘。

[通訊作者] 時(shí)松和（1964-），男，河南新鄭人，碩士，教授，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)管理與挖掘，E-mail：zzussh@126.com。