張家連

[摘要] 目的 分析該院門診中成藥處方存在的問(wèn)題，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 對(duì)該院2018年門診中成藥使用中存在的不合理用藥現(xiàn)象的原因進(jìn)行剖析，采取干預(yù)措施及合理用藥指導(dǎo)。結(jié)果 門診中成藥處方不合理率達(dá) 15%，中成藥處方68%是由西醫(yī)醫(yī)生開(kāi)具的。西醫(yī)醫(yī)生中醫(yī)藥理論匱乏，使用中成藥未經(jīng)辨證論治。結(jié)論 中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下應(yīng)用的藥物，在臨床使用過(guò)程中應(yīng)充分繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的精髓，才能安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

[關(guān)鍵詞] 中成藥;門診;處方;處方分析;合理用藥

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（a）-0041-03

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。包括丸、散、膏、丹、沖、注射等多種劑型。中成藥作為中醫(yī)治病的一種應(yīng)用形式，具有組方固定、適應(yīng)證較為明確，具備一定質(zhì)量規(guī)格，而且貯存、攜帶、使用方便的特點(diǎn)。該文針對(duì)該院2018年門診中成藥處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，采取干預(yù)措施，以期臨床醫(yī)生合理用藥。

1? 臨床資料

該院門診中成藥處方共計(jì)62 468張，以隨機(jī)抽樣法抽取每月100張，共1 200 張，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中成藥處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》，重慶市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作指南（試行）的通知》等文件精神要求以及中成藥藥品說(shuō)明書、中醫(yī)藥理論知識(shí)等，對(duì)處方中中成藥的用法用量、配伍、適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥等問(wèn)題進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)分析。結(jié)果共查出不合理處方180張，占總處方的15%，其中未寫中醫(yī)診斷及癥型處方占19%、適應(yīng)證不適宜處方占20%、用法用量不適宜占8%、聯(lián)合用藥不適宜占11%、無(wú)適應(yīng)證用藥21%。此外還有重復(fù)用藥和超療程用藥的現(xiàn)象。見(jiàn)表1。

2? 問(wèn)題分析

2.1? 處方格式書寫不正確或書寫不規(guī)范

臨床醫(yī)生大部分學(xué)西醫(yī)出身，中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)知識(shí)匱乏，主要是根據(jù)西醫(yī)理論基礎(chǔ)套用藥名開(kāi)具中成藥。處方前記只有西醫(yī)疾病診斷，寫不成或未寫中醫(yī)診斷及癥型，中成藥處方格式書寫不正確或書寫不規(guī)范。

2.2? 適應(yīng)證不適宜，忽視辨證論治

辨證論治是中醫(yī)臨床用藥的精髓，違反辨證論治基本原則、藥不對(duì)證輕則與病無(wú)益，重則可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。在該院門診中，開(kāi)具中成藥處方的大部分是西醫(yī)，存在著以藥名套用病名的現(xiàn)象，忽視辨證論治。

2.3? 遴選的藥品不適宜

“醫(yī)不知藥，藥不知醫(yī)”，一糖尿病患者，因感冒咳嗽住院，醫(yī)生開(kāi)具川貝枇杷合劑予以止咳，患者每天打胰島素針，血糖繼續(xù)升高。究其原因。醫(yī)生是學(xué)西醫(yī)的，不懂川貝枇杷合劑含糖量高達(dá)到20%，導(dǎo)致患者血糖持續(xù)升高。

2.4? 用法、用量不適宜， 超劑量、超療程用藥

由于一些不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)，認(rèn)為中成藥沒(méi)有不良反應(yīng)，有病治病，無(wú)病強(qiáng)身;在劑量方面要求不嚴(yán)，存在超劑量、超療程用藥。如云南白藥氣霧劑含有制川烏、制草烏等等毒性中藥;有些中成藥長(zhǎng)期服用也會(huì)致成癮性，特別是一些含麻黃堿、罌粟殼或可待因的止咳中成藥，久服會(huì)導(dǎo)致成癮。

2.5? 藥物配伍不當(dāng)

中藥絕大多數(shù)為配伍應(yīng)用，大部分中成藥由多種藥物配伍制成。古代早有“十八反”“十九畏”配伍禁忌的記載。除由中藥與中藥配伍不當(dāng)引起不良反應(yīng)外，中成藥與西藥配伍不當(dāng)引起的不良反應(yīng)也屢見(jiàn)不鮮，中西藥合理的聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同增效，若配伍不當(dāng)，則可引起拮抗作用，降低藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3? 干預(yù)措施

3.1? 加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)

開(kāi)展“西學(xué)中”，對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)中藥培訓(xùn)，包括中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)等，讓臨醫(yī)生不僅要掌握中醫(yī)藥基本理論知識(shí)，而且能夠辨證論治，根據(jù)疾病實(shí)際情況為患者制定個(gè)體化用藥方案。

3.2? 邀請(qǐng)專家，舉辦合理用藥專項(xiàng)培訓(xùn)，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)

邀請(qǐng)臨床藥學(xué)知名專家，對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)展中成藥合理用藥專項(xiàng)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)并進(jìn)行考評(píng)，使其獲取開(kāi)具中成藥處方權(quán)限資格的條件[2];臨床藥學(xué)室定期開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作，并將處方點(diǎn)評(píng)的情況及時(shí)通報(bào)并糾正不合理用藥行為，促進(jìn)臨床醫(yī)生辨證使用中成藥。

3.3? 舉辦藥訊簡(jiǎn)報(bào)，宣傳中成藥知識(shí)

舉辦藥訊簡(jiǎn)報(bào)，分期介紹門診部現(xiàn)有中成藥品種、主要成分、功能與主治、用法與用量、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)中成藥的正確認(rèn)識(shí)、培養(yǎng)合理科學(xué)使用中成藥的理念。

3.4? 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行中成藥飲片化

中成藥是由多種中藥飲片經(jīng)過(guò)一定特殊加工濃縮而成的復(fù)方制劑，具有組方固定、適應(yīng)證較為明確，貯存、攜帶、使用方便的特點(diǎn)。但由于配伍組方固定，在臨床應(yīng)用時(shí)也只能治療疾病的某一證型，而不能全面兼顧其他的兼證。故臨床應(yīng)用時(shí)也往往需要與湯劑或其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。中成藥價(jià)格較高，在醫(yī)院要算藥占比例，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低。而湯劑隨證加減靈活、起效較快，能夠兼顧他癥或他病，“同病異治”“異病同治”。中藥飲片價(jià)格低廉，在醫(yī)院不算藥占比例，醫(yī)療保險(xiǎn)除少數(shù)中藥飲片品種外，幾乎全報(bào)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在醫(yī)院推行中成藥飲片化，拓展了中藥飲片的使用范圍，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的精髓，宏揚(yáng)中醫(yī)藥文化，促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展，提升中醫(yī)藥為人民健康服務(wù)的能力，切實(shí)可行。

3.5? 臨床藥師深入臨床，指導(dǎo)合理用藥

臨床藥師經(jīng)常深入臨床，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。講解中成藥相關(guān)知識(shí)，對(duì)缺少臨床診斷及不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面溝通，對(duì)多次犯同樣錯(cuò)誤的醫(yī)生所開(kāi)的處方，按醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6? 不合理用藥實(shí)行“駕照扣分式”管理

①不合理用藥執(zhí)業(yè)行為檔案的建立、日常記錄與公示由醫(yī)務(wù)科完成。每個(gè)月第1周內(nèi)（節(jié)假日順延）公布上月記錄結(jié)果，并向全院公示。

②根據(jù)記分結(jié)果、凡一次性記分≥6分或自然年度累計(jì)記分≥8分的個(gè)人報(bào)人力資源管理部門并納入醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)記分管理。

③醫(yī)務(wù)人員不合理用藥記分按自然年度內(nèi)累計(jì)記分、一次性記分、晉升周期內(nèi)累計(jì)記分3種方式進(jìn)行計(jì)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以給予約談、通報(bào)、扣除績(jī)效、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、暫停處方權(quán)、延遲晉升職稱等6種處罰[3]。

4? 合理用藥

4.1? 做到藥證相符、對(duì)癥用藥

中成藥雖然成分固定，其加減變化不如湯劑靈活，但仍然需要辨證論治，這是合理使用中成藥的首要前提。診斷不明，藥證不符，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無(wú)異于火上加油，加重病情[4]。

4.2? 了解中成藥的主要藥物組成成分、用法、用量、配伍宜忌等

全面準(zhǔn)確地了解中成藥的藥物組成及其作用，是合理使用中成藥的必要前提。國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)及中成藥的說(shuō)明書，標(biāo)示了藥品名稱、主要成分、功能與主治、用法與用量、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)等，是了解藥物作用和使用藥物的法定依據(jù)。中成藥的用藥方法，在藥品標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明書中均有明確規(guī)定。合理使用中成藥，必須嚴(yán)格按規(guī)定的正確用法使用，包括正確的給藥方式，給藥時(shí)間和給藥條件;說(shuō)明書中禁忌證和注意事項(xiàng)必須嚴(yán)格遵守。

4.3? 重視三因制宜

患者的性別、年齡和體質(zhì)情況、季節(jié)變化和地域不同，在中成藥的選用上也要有所區(qū)別。如男女性別不同，各有其生理特點(diǎn)，女性患者有月經(jīng)、懷孕、產(chǎn)后等情況;又如年齡不同，則生理功能及病變亦隨之不同，如老年人腎氣不足，氣衰血少，生機(jī)減退;小兒生機(jī)旺盛，但氣血末充，臟腑嬌嫩。在治療上應(yīng)該根據(jù)這些生理病理特點(diǎn)選藥。在體質(zhì)方面，由于每個(gè)人先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)不同，個(gè)人體質(zhì)強(qiáng)弱不同，所以雖患相同疾病，治法和用法當(dāng)有所區(qū)別。從地域和季節(jié)上看，亦應(yīng)因地、因時(shí)制宜，在中成藥的選用上要有所區(qū)別[5]。

4.4? 注意中成藥的合理配伍

為了增強(qiáng)藥效、適合復(fù)雜病情的需要、減少不良反應(yīng)等，臨床上常常要將中成藥和中成藥或中成藥和西藥進(jìn)行聯(lián)用。在聯(lián)用過(guò)程中，要充分了解中成藥的配伍應(yīng)用原則和相關(guān)報(bào)道，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.5? 選擇合適劑型，掌握合理劑量

同樣的藥物可因劑型或給藥途徑的不同而表現(xiàn)出不同的藥物效應(yīng)在、適應(yīng)范圍及安全性。藥物劑量是藥物發(fā)生生物效應(yīng)的重要影響因素，不同劑量的藥物在吸收、分布、代謝和排泄上有不同特點(diǎn)，從而影響著藥效的發(fā)揮。合理的藥物劑量應(yīng)該能充分發(fā)揮藥效，同時(shí)又使不良反應(yīng)的發(fā)生率降至最低。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李學(xué)林，崔瑛，曹俊嶺.實(shí)用臨床中藥學(xué)（中成藥部分）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：9.

[2]? 邸秀珍，鄒玥.機(jī)關(guān)門診中成藥使用存在問(wèn)題及策略[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，8（15）：519.

[3]? 盧長(zhǎng)偉，吳昊，李景波，等.我院實(shí)施“駕照式”合理用藥記分卡管理的實(shí)踐與成效[J].中國(guó)藥房，2015（10）：612.

[4]? 李學(xué)林，崔瑛，曹俊嶺.實(shí)用臨床中藥學(xué)（中成藥部分）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：30.

[5]? 蘇珊珊，王英龍，王繼芳，等.武權(quán)生教授應(yīng)用“三因制宜”理論治療婦科病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015（2）：69.

（收稿日期：2019-02-12）

[作者簡(jiǎn)介] 張家連（1973-），男，重慶人，本科，副主任中藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。