陸會飛,丁 文,馬 昕,危貴君

陸會飛,丁文,馬昕,危貴君,湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省湖州市 313000

0 引言

近年來,結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)發(fā)病率呈上升趨勢,嚴(yán)重影響人類生命健康[1].絕大多數(shù)CRC是由腺瘤性息肉發(fā)展而來,減少CRC發(fā)病率的最有效手段是早期發(fā)現(xiàn)和摘除癌前病變[2].熱圈套息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy,HSP)和冷圈套息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)是目前摘除腸息肉的主要方式,因穿孔、出血風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢,CSP在近幾年被迅速得到應(yīng)用,其已被歐洲和美國內(nèi)鏡學(xué)會推薦為切除小于10 mm的結(jié)直腸息肉,但對于10 mm-19 mm較大結(jié)直腸息肉的摘除方式仍不明確[3,4].內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)現(xiàn)已成為HSP主要方式,并被常用于切除超過9 mm的結(jié)直腸息肉,但近年來有研究證實(shí)了CSP切除>10 mm息肉是安全有效的,并且最新的美國內(nèi)鏡學(xué)會建議有條件的可進(jìn)行CSP或冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(cold endoscopic mucosal resection,C-EMR)摘除10 mm-19 mm的無蒂息肉病變[4].目前關(guān)于C-EMR與常規(guī)EMR切除10 mm-19 mm較大結(jié)直腸息肉的對比研究鮮有報(bào)道,本研究通過單中心前瞻性觀察性研究方式比較C-EMR與常規(guī)EMR治療10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉的的效果和安全性,為較大結(jié)直腸息肉的切除方式提供參考選擇,現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下.

表1 兩組患者一般情況及息肉特點(diǎn)比較

表2 兩組息肉切除情況比較

1 材料和方法

1.1 材料 擇取2021-01/2022-12期間在湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院收治的192例10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉患者,共371枚息肉,分別采用C-EMR治療(C-EMR組)和常規(guī)EMR治療(EMR組),C-EMR組有95例患者(181枚息肉),EMR組有97例患者(190枚息肉).納入標(biāo)準(zhǔn): (1)直徑大小10 mm-19 mm的結(jié)直腸息肉;(2)內(nèi)鏡下巴黎分型為Ⅰ型或Ⅱa型,數(shù)量不超過3個(gè);(3)18周歲-75周歲.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)正在服用抗栓藥物未能停藥者或凝血功能障礙者;(2)合并惡性腫瘤、炎癥性腸病等患者;(3)同時(shí)合并>19 mm的非目標(biāo)病變,側(cè)向發(fā)育性病變與結(jié)腸癌需進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或外科手術(shù)者;(4)腸道準(zhǔn)備不滿意者(波士頓評分<5分);(5)妊娠患者;(6)有嚴(yán)重的臟器功能不全者.本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意,并且所有患者受試之前均知情同意并簽署知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及器械: 腸道準(zhǔn)備: 參照指南[5]推薦的3 L聚乙二醇電解質(zhì)散方案,每位患者均分次口服,操作前1天晚上8點(diǎn)服用1000 mL含有1袋聚乙二醇電解質(zhì)散的溶液,操作當(dāng)天在檢查前4 h-6 h服用剩下的2000 mL含有2袋聚乙二醇電解質(zhì)散的溶液,并且加用西甲硅油去泡去粘液.器械: 奧林巴斯CF-HQ290/CF-HQ260腸鏡,活檢鉗(杭州康生,KLF-Aφ2.3x1600-BS),圈套器(常州久虹,JHY-SD-23-23030-A1),高頻電切設(shè)備(erbe VIO 200 S),內(nèi)鏡用注射針(江蘇唯德康,VDK-IN-23-180-2504-A),止血夾(安瑞,AMHHCG-195-135).

1.2.2 操作步驟: 每位患者的手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡操作醫(yī)生和護(hù)士協(xié)助進(jìn)行.采用內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)認(rèn)真詳細(xì)評估每枚息肉情況,判定能否使用C-EMR或常規(guī)EMR進(jìn)行切除治療.EMR組于病灶邊緣注入含有亞甲藍(lán)和腎上腺素混合生理鹽水溶液使黏膜下層分離并抬舉征陽性后,再使用圈套器套取病灶及周邊1 mm-3 mm正常黏膜,收緊后予以高頻電切除;C-EMR組在EMR組操作方法基礎(chǔ)上,直接勒緊圈套器摘除息肉,不使用高頻電切設(shè)備.對兩組患者的創(chuàng)面進(jìn)行多次生理鹽水沖洗,仔細(xì)檢查有無息肉殘留和出血,對于常規(guī)EMR組若存在息肉殘留,則再次電凝追加切除,對于C-EMR組若存在息肉殘留,則通過圈套器或者活檢鉗追加摘除,在息肉切除部位的創(chuàng)面基底和左右切緣各活檢1塊,所有標(biāo)本均送病理檢查,最后根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面情況決定是否采用一次性止血夾封閉創(chuàng)面.

1.2.3 觀察指標(biāo): 主要指標(biāo): 內(nèi)鏡下完整切除率指一次性完整切除息肉的比例;組織學(xué)完全切除率指在息肉切除部位的創(chuàng)面基底和左右切緣活檢標(biāo)本病理學(xué)評估均為陰性的息肉比例;息肉切除時(shí)間指單個(gè)息肉切除和封閉創(chuàng)面時(shí)間;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括出血和穿孔,其中術(shù)中出血指息肉切除后即刻持續(xù)出血≥30 s,需要腸鏡干預(yù)止血,術(shù)后出血指息肉切除后2 wk內(nèi)需要腸鏡干預(yù)止血的遲發(fā)性出血[6];止血夾使用數(shù)量;術(shù)后復(fù)發(fā),息肉術(shù)后再次行結(jié)腸鏡檢查,對比既往內(nèi)鏡圖文報(bào)告記錄,判斷是否有息肉復(fù)發(fā),并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí).次要指標(biāo): 性別、腸道準(zhǔn)備評分(波士頓評分)、年齡、內(nèi)鏡下巴黎分型、病理組織學(xué)類型、直徑大小、息肉部位.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0分析處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以百分率(%)和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,前者數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn),后者數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及息肉特點(diǎn) C-EMR組男58例,腸道準(zhǔn)備評分(波士頓評分)平均(7.33±1.13)分,年齡(25-75)歲,平均(55.5±12.3)歲;EMR組男62例,年齡(28-75)歲,腸道準(zhǔn)備評分(波士頓評分)平均(7.09±1.03)分,平均(54.9±12.9)歲,比較兩組患者的年齡、性別、腸道準(zhǔn)備評分,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;比較兩組患者的息肉內(nèi)鏡下巴黎分型、病理組織學(xué)類型、直徑大小及部位,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1.

2.2 兩組患者息肉切除治療情況 C-EMR組和EMR組完整切除率分別為97.8%和97.9%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中C-EMR組有4例未完整摘除,通過圈套器和活檢鉗追加摘除殘留息肉,EMR組亦有4例未完整摘除,通過再次電凝追加摘除殘留息肉;C-EMR組和EMR組組織學(xué)完全切除率分別為94.5%和95.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;C-EMR組和EMR組均未見術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性穿孔發(fā)生,其中C-EMR組有5.5%(10/181)的息肉和7.4%(7/95)的患者出現(xiàn)術(shù)中出血,EMR組有2.6%(5/190)的息肉和3.1%(3/97)的患者出現(xiàn)術(shù)中出血,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而C-EMR組有0.6%(1/181)的息肉和1.1%(1/95)的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血,EMR組有5.8%(11/190)的息肉和7.2%(7/97)的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C-EMR組和EMR組切除的平均時(shí)間分別為(3.15±0.61)min和(3.46±0.42)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C-EMR組止血夾平均使用數(shù)量為(1.31±0.88)個(gè),而EMR組為(1.65±0.61)個(gè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2.

2.3 兩組患者隨訪情況 兩組患者共隨訪到113位,息肉164枚,隨訪時(shí)間(9-23) mo,其中C-EMR組為79枚,復(fù)發(fā)2枚,復(fù)發(fā)率為2.53%(2/79),EMR組為85枚,復(fù)發(fā)2枚,復(fù)發(fā)率為2.35%(2/85),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉切除術(shù)后總復(fù)發(fā)率為2.44%(4/164).

3 討論

在內(nèi)鏡下完整切除結(jié)直腸息肉可有效避免息肉惡化進(jìn)展,目前摘除息肉的方法有CSP和HSP兩種主要方式,EMR是HSP的主要方式,但熱切除時(shí)熱損傷可深達(dá)黏膜下層深層甚至固有肌層,進(jìn)而損傷深層黏膜下層的較大直徑血管,增加了術(shù)后遲發(fā)性出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7].C-EMR是先進(jìn)行黏膜下注射使息肉病灶抬舉后再進(jìn)行CSP,不使用電切除,其不僅保留了CSP諸多優(yōu)點(diǎn),而且降低了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提高了息肉病灶完整切除率.但近年來亦有研究報(bào)道了CSP切除>10 mm息肉是安全有效的[8].鑒于此,本研究分別采用C-EMR和常規(guī)EMR切除較大結(jié)直腸息肉,比較兩種手術(shù)方法的療效和安全性.

本研究結(jié)果顯示C-EMR組的完整切除率為97.8%,與EMR組(97.9%)相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但國內(nèi)外有學(xué)者對直徑<10 mm的息肉患者行C-EMR治療發(fā)現(xiàn)其完整切除率為100%[6,9],本研究完整切除率偏低,可能與本研究所選取的息肉直徑較大相關(guān).Thoguluva Chandrasekar等[10]對CSP切除>10 mm息肉的系統(tǒng)評價(jià)與薈萃分析發(fā)現(xiàn)腺瘤的殘留率達(dá)11.1%,而陳琳等[11]的研究發(fā)現(xiàn),采用CSP摘除10 mm-15 mm的無蒂息肉時(shí)其息肉殘留率為4.7%,與HSP相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但Gessl等[12]對較大的11 mm-20 mm息肉采用HSP和CSP摘除時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP組息肉殘留率高于HSP組,可能與息肉直徑較大、樣本量不同相關(guān),仍需大樣本研究進(jìn)一步闡明.本研究中C-EMR組的組織學(xué)完全切除率與EMR組相似(94.5%vs5.3%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Li等[13]研究報(bào)道一致.C-EMR具有較高的組織學(xué)完全切除率,原因可能有以下幾個(gè)方面: (1)在病灶邊緣黏膜下層注射液體形成水墊后可較安全地切除更多黏膜;(2)使用含有染料溶液有助于勾勒出息肉黏膜組織邊界進(jìn)而可精準(zhǔn)切除.(3)注射含有腎上腺素的混合溶液可對損傷的血管起到止血作用,減少術(shù)中出血,使內(nèi)鏡醫(yī)師無需過度沖洗出血部位,及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉組織的殘留.

息肉的摘除不僅要求較高的完整切除和組織學(xué)完全切除率,而且需要保證患者手術(shù)的安全性,出血和穿孔是評價(jià)息肉切除安全性的主要指標(biāo).本研究發(fā)現(xiàn)C-EMR組有5.5%(10/181)的息肉和7.4%(7/95)的患者出現(xiàn)術(shù)中出血,而EMR組有2.6%(5/190)的息肉和3.1%(3/97)的患者出現(xiàn)術(shù)中出血,C-EMR組術(shù)中出血率高于EMR組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Li等[13]研究報(bào)道相似.在現(xiàn)有的圈套器冷切除息肉的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)其術(shù)中出血率0-9.4%不等,可能與術(shù)中出血定義、使用圈套器種類及冷切除方式不同等原因相關(guān)[14].由于CSP無通電電凝止血功能,術(shù)中發(fā)生即刻毛細(xì)血管滲血較常見,多可自發(fā)性停止,并且C-EMR是在機(jī)械切割息肉前進(jìn)行黏膜下注射含有腎上腺素的混合液體形成水墊,減少了黏膜下動脈損傷,亦可對損傷的血管起到止血作用,在一定程度上降低了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn).對于>10 mm的結(jié)直腸息肉行CSP切除治療時(shí),Aizawa等[15]研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后遲發(fā)性出血率為0.51%,但Gessl等[12]研究發(fā)現(xiàn)采用HSP摘除息肉時(shí)有2例患者有術(shù)后出血,而與之對照的CSP組患者無術(shù)后出血發(fā)生.對于6 mm-20 mm的結(jié)直腸息肉的治療研究中發(fā)現(xiàn)C-EMR組和EMR組的遲發(fā)性出血率分別為0.8%和2.6%[13].本研究中C-EMR組有0.6%(1/181)的息肉和1.1%(1/95)的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血,EMR組有5.8%(11/190)的息肉和7.2%(7/97)的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血,C-EMR組術(shù)后遲發(fā)性出血率較EMR組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與Qu等[16]報(bào)道一致.Suzuki等[17]研究發(fā)現(xiàn)HSP摘除息肉24 h后創(chuàng)面直徑較前可增加近三分之一,而與之對照的CSP術(shù)后創(chuàng)面卻較前減少四分之一.此外,有研究表明[18]血管反應(yīng)性收縮現(xiàn)象在CSP術(shù)后創(chuàng)面周圍的正常黏膜中尤為明顯.這些研究結(jié)果在一定程度上提示C-EMR時(shí)機(jī)械勒除引起的組織損傷更容易愈合,并且減少了術(shù)后遲發(fā)性出血率,而EMR時(shí)電流產(chǎn)生的熱損傷導(dǎo)致組織凝固壞死,更容易出現(xiàn)延遲性穿孔和出血.HSP的穿孔發(fā)生率在0.016%-0.5%,冷切除因無電凝和熱損失穿孔機(jī)率更低[19],本研究所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后穿孔.

本研究中C-EMR組治療的平均時(shí)間[(3.15±0.61)min]較EMR組[(3.46±0.42) min]短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能與C-EMR組無需連接電刀裝置、止血夾使用量少相關(guān).對于止血夾使用數(shù)量情況,EMR組均進(jìn)行了預(yù)防性止血,C-EMR組中有37枚息肉未行一次性止血夾封閉創(chuàng)面預(yù)防性止血措施,并且均無遲發(fā)性出血發(fā)生,C-EMR組止血夾平均使用數(shù)量[(1.31±0.88)個(gè)]較EMR組[(1.65±0.61)個(gè)]明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示C-EMR組止血夾使用數(shù)量較少,費(fèi)用較低.

有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下圈套冷切除3 mm-15 mm息肉后平均隨訪9.7 mo,總體復(fù)發(fā)率為1.1%[14].本組研究共隨訪到共112位患者,共164枚息肉,C-EMR組復(fù)發(fā)率(2.53%)較EMR組(2.35%)升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且發(fā)現(xiàn)10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉切除術(shù)后總復(fù)發(fā)率為2.44%.

4 結(jié)論

綜上所述,對于10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉的治療方式,與常規(guī)EMR相比,C-EMR具有相似療效,治療時(shí)間短,遲發(fā)性出血發(fā)生率和止血夾使用數(shù)量少,安全性和經(jīng)濟(jì)效益比更高,值得臨床推廣應(yīng)用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)直腸息肉惡化可進(jìn)展為結(jié)直腸癌,內(nèi)鏡下及時(shí)治療可有效減少結(jié)直腸癌的發(fā)生,治療時(shí)既要保證息肉的完整切除,還要避免并發(fā)癥的出現(xiàn),目前不同方法治療不同大小結(jié)直腸息肉的療效和安全性存在差異.

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

不同大小結(jié)直腸息肉的治療方法和結(jié)局存在差異,尋找更加安全經(jīng)濟(jì)有效的內(nèi)鏡治療方法對結(jié)直腸癌的防治具有重要意義.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(cold endoscopic mucosal resection,C-EMR)與常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)兩種治療方法對10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉的完整切除率、組織學(xué)完全切除率、止血夾使用數(shù)量、并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況的影響.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究分別采用C-EMR與常規(guī)EMR治療10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉,對兩組患者一般情況、息肉特點(diǎn)、息肉切除情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行比較.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

兩組息肉的完整切除率、組織學(xué)完全切除率相似,C-EMR組有0.6%的息肉和1.1%的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血,術(shù)后遲發(fā)性出血較EMR組更低,兩組均未見術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性穿孔發(fā)生,C-EMR組切除的平均時(shí)間[(3.15±0.61) min]較EMR組更短,C-EMR組止血夾平均使用數(shù)量為[(1.31±0.88)個(gè)]較EMR組更少,兩組患者切除術(shù)后總復(fù)發(fā)率為2.44%.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

對于10 mm-19 mm結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡下治療,C-EMR與常規(guī)EMR兩種治療方法療效相似,在治療時(shí)間、遲發(fā)性出血發(fā)生率和止血夾使用數(shù)量上C-EMR更有優(yōu)勢,安全性和經(jīng)濟(jì)效益比更高,值得臨床推廣應(yīng)用.

展望前景

本研究為單中心前瞻性觀察性研究,設(shè)計(jì)合理,結(jié)論明確,但納入和隨訪病例有限,可能存在一定偏倚.因此,未來需要進(jìn)行大規(guī)模的多中心、前瞻性研究來進(jìn)一步探究分析.