許柏華　胡婷　梁燕　劉清彪

【摘要】 目的：探討聯(lián)合檢測兒童難治性支原體肺炎（RMPP）肺泡灌洗液（BALF）白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及干擾素-γ（INF-γ）的意義。方法：回顧性分析2016年11月-2018年5月本院收治的RMPP患兒65例的臨床資料為研究組，其中行支氣管肺泡灌洗35例為A組，行支氣管肺泡灌洗無效再接受激素治療的30例患兒為B組。將同期行支氣管肺泡灌洗的肺炎支原體肺炎患兒45例設(shè)為對(duì)照組。結(jié)果：研究組患兒BALF中細(xì)胞總數(shù)、上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞比例和對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前，研究組BALF中的IL-8、INF-γ水平均高于對(duì)照組，IL-10水平低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，B組患兒IL-8、INF-γ水平均高于A組，IL-10水平低于A組（P<0.05）;研究組患兒BALF中的IL-8、INF-γ水平與療效呈負(fù)相關(guān)，而IL-10水平與療效呈正相關(guān)。結(jié)論：難治性支原體肺炎患兒BALF中的IL-8、IL-10及INF-γ會(huì)出現(xiàn)異常表達(dá)，各指標(biāo)水平與患兒的療效有密切關(guān)系，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 難治性支原體肺炎; 肺泡灌洗液; IL-8; IL-10; INF-γ

【Abstract】 Objective：To explore the significance of combined detection of interleukin-8（IL-8），interleukin-10（IL-10）and interferon-γ（IFN-γ）in bronchoalveolar lavage fluid（BALF）of refractory Mycoplasma pneumonia（RMPP）in children.Method：The clinical data of sixty-five children with refractory Mycoplasma pneumonia admitted to our hospital from November 2016 to May 2018 were retrospectively analyzed（the study group）.Thirty-five children who underwent bronchoalveolar lavage were selected as group A，thirty children who underwent bronchoalveolar lavage but failed to respond to hormone therapy were selected as group B，and the bronchoalveolar lavage bronchoalveolar bronchoalveolar bronchoalveolar bronchoalveolar 45 children with protoplast pneumonia were selected as the control group.Result：The proportion of total cells，epithelial cells and neutrophils in BALF of the study group was significantly higher than those of the control group（P<0.05），but there were no significant differences in the proportion of lymphocytes，eosinophils and macrophages between the study group and the control group（P>0.05）.Before treatment，the levels of IL-8 and INF-γin BALF of the study group were higher than those of the control group，and the levels of IL-10 was higher than that of the control group，there were significant differences in two groups（P<0.05）.After treatment，the levels of IL-8 and INF-γ in group B were higher than those in group A，and the levels of IL-10 were lower than those in group A，there were significant differences in two groups（P<0.05）.The levels of IL-8 and INF-γ in BALF in study group were negatively correlated with the curative effect，while the levels of IL-10 was positively correlated with the curative effect.Conclusion：The abnormal expression of IL-8，IL-10 and INF-γ in BALF of children with refractory Mycoplasma pneumonia is closely related to the curative effect of children，which is worth of popularizing and applying.

【Key words】 Refractory Mycoplasma pneumonia; Alveolar lavage fluid; IL-8; IL-10; INF-γ

First-authors address：Dongguan Tung Wah Hospital，Sun Yat-sen University，Dongguan 523110，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.033

難治性支原體肺炎是近年來兒科常見的疾病之一，具有病程長、治療難度大、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重者臨床癥狀一般表現(xiàn)為劇烈咳嗽、呼吸困難、存在意識(shí)障礙、有紫紺現(xiàn)象、有胸腔積液、拒食且有脫水癥等。若不及時(shí)接受治療，會(huì)導(dǎo)致臟器功能不全，發(fā)病人群一般集中在兒童或青少年群體[1]。迄今，難治性支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制仍不明確，從流行病學(xué)的角度來說，該病是飛沫通過呼吸道傳播的，春、冬為發(fā)病的高峰季節(jié)。但越來越多的國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，難治性支原體肺炎的發(fā)病和人體的免疫因素有關(guān)[2-3]。本院檢測難治性支原體肺炎患兒BALF中的IL-8、IL-10及INF-γ水平表達(dá)，發(fā)現(xiàn)表達(dá)異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016年11月-2018年5月本院收治的兒童難治性支原體肺炎患兒65例的臨床資料為研究組，根據(jù)治療方法和療效再分為A、B組，A組為僅行支氣管肺泡灌洗的難治性支原體肺炎患兒，B組為行支氣管肺泡灌洗后再加用甲潑尼松龍等治療的患兒。另外，將同期行支氣管肺泡灌洗的肺炎支原體肺炎患兒45例設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且雙側(cè)均存在肺炎;年齡3～10歲;排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏;其他病原體感染的患兒;心肺功能異常。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒入院后先接受阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034169，規(guī)格：0.25 g×6 s）靜脈治療，10 mg/（kg·d），主要以化痰治療為主，3 d后再接受肺泡灌洗術(shù)與軟式支氣管鏡。所有患兒均需禁食4 h，術(shù)前30 min，先建立靜脈通道，行氣管插管麻醉，利用利多卡因（生產(chǎn)廠家：石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024045，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）麻醉氣道黏膜表面，支氣管鏡從鼻腔或口腔進(jìn)入，到達(dá)患側(cè)肺葉，在了解支氣管情況后注入1 mL/kg的生理鹽水來灌洗，最大灌洗量不超過20 mL，負(fù)壓吸出后將標(biāo)本保留，保證回收率在40%以上，反復(fù)灌洗2～4次[4]。若有患兒接受治療后的效果不理想，則需利用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：Pfizer Manufacturing Belegium NV，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20000424，規(guī)格：40 mg），行靜脈滴注，劑量為2 mg/kg，持續(xù)注射4 d，再停用3 d為一療程，連續(xù)使用2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒入院后，抽取其4 mL的靜脈血，用于血培養(yǎng)和血常規(guī)的檢測，對(duì)嬰幼兒患兒則采取無菌負(fù)壓吸引法來獲取痰標(biāo)本，年長兒童則在早晨漱口時(shí)用力將痰咳出，再收集用于痰培養(yǎng)與呼吸道病原體的檢測。抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，離心分離后將血液中的血清放置在-80 ℃的冰箱中凍存，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法進(jìn)行檢測IL-8、IL-10、INF-γ水平，試劑盒來自法國Diaclone公司，具體操作嚴(yán)格按照說明書來執(zhí)行。利用分析模型分析三種指標(biāo)與治療效果之間的關(guān)系。記錄兩組患者BALF中細(xì)胞總數(shù)與細(xì)胞學(xué)成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 研究組患兒65例，男36例，女29例，年齡4～10歲，平均（6.8±1.5）歲。其中A組35例，男21例，女14例;年齡4～9歲，平均（6.1±1.4）歲。B組30例，男15例，女15例;年齡5～10歲，平均（7.1±1.5）歲。對(duì)照組患兒45例，男23例，女22例;年齡4～12歲，平均（7.5±1.7）歲。所有患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒細(xì)胞總數(shù)與分類計(jì)數(shù)對(duì)比 研究組患兒BALF中細(xì)胞總數(shù)、上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患兒治療前IL-8、IL-10、INF-γ水平對(duì)比 治療前，研究組BALF中IL-8、INF-γ水平均高于對(duì)照組，IL-10水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 研究組中兩組患兒治療后IL-8、IL-10、INF-γ水平對(duì)比 治療后，B組患兒IL-8、INF-γ水平均高于A組，IL-10水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 研究組BALF中的IL-8、IL-10、INF-γ水平與療效的相關(guān)性分析 研究組患兒BALF中的IL-8、INF-γ水平與療效呈負(fù)相關(guān)，而IL-10水平與療效呈正相關(guān)，見表4。

3 討論

肺炎支原體已成為小兒呼吸系統(tǒng)感染的一個(gè)重要病原菌，其急性期會(huì)出現(xiàn)某些濃度異常的細(xì)胞因子，導(dǎo)致患兒的細(xì)胞免疫力功能紊亂與低下。發(fā)生支原體肺炎時(shí)患者體內(nèi)的炎癥有輕、重程度之分，會(huì)引起許多肺外的并發(fā)癥，由此導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡[5-8]。國內(nèi)對(duì)于RMPP的共識(shí)：（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療是一種常規(guī)手段，但療效并不明顯，而且晚期容易引發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥;（2）病程長，一般在3～4周;（3）病情嚴(yán)重，會(huì)伴隨肺外多系統(tǒng)的損傷[9]。目前，許多研究專家發(fā)現(xiàn)，治療前后BALF的多種細(xì)胞因子水平會(huì)有明顯變化，并猜測這可能與病情的進(jìn)展及治療的效果有著緊密的關(guān)系。

目前對(duì)RMPP的發(fā)病機(jī)制還沒有確定的說法，但主流的說法有兩個(gè)，一個(gè)是免疫異常說，另一個(gè)則是耐藥菌感染[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，與敏感株相比，耐藥株感染的患兒其熱程會(huì)長達(dá)1～3 d。更有研究發(fā)現(xiàn)，受耐藥株感染的患兒，其胸部影像學(xué)的改變相當(dāng)嚴(yán)重，并伴有肺外并發(fā)癥，延長了住院時(shí)間。但經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的治療后，病情稍有緩解，患兒的病情呈現(xiàn)輕癥[11]。而免疫異常則是患兒表現(xiàn)出來和肺炎鏈球菌肺炎等其他肺炎不同的一個(gè)特征。發(fā)病時(shí)，支原體肺炎感染會(huì)使中性粒細(xì)胞聚集在患兒體內(nèi)[12]。由于RMPP患兒存在病發(fā)部位，有潰瘍形成，因此上皮細(xì)胞有增多的現(xiàn)象。此外，患兒感染后，短期之內(nèi)存在較為復(fù)雜的免疫抑制的現(xiàn)象，這可能也是導(dǎo)致患兒淋巴細(xì)胞減少的原因[13]。在本次研究中，研究組患兒BALF中細(xì)胞總數(shù)，上皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比例均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞比例和對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

纖維支氣管鏡技術(shù)近年來不斷成熟，能夠應(yīng)用小兒呼吸系統(tǒng)診治中，能清晰全面地觀察氣道的通氣效果以及病變部位，注入稀釋過的藥物或者生理鹽水還能實(shí)現(xiàn)治療的目的，因此通過對(duì)BALF的成分分析，能夠有助于臨床研究發(fā)病機(jī)制以及預(yù)后判斷[14]。與普通支原體肺炎相比，RMPP的發(fā)展十分迅速，不僅會(huì)造成直接損傷，還會(huì)刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)，損害氣道黏膜，這類免疫損傷在細(xì)胞因子水平中顯得十分突出。糖皮質(zhì)激素是抑制炎癥的常用藥物，能夠?qū)⒋傺滓蜃愚D(zhuǎn)化為抑炎因子，從而實(shí)現(xiàn)抑制炎癥的目的[15]。在患兒使用了抗菌藥物的前提下，再加之合理的使用激素藥物能夠緩解患兒的病情。甲潑尼龍是具有代表性的藥物，以靜脈注射的形式進(jìn)行治療，對(duì)患兒的免疫應(yīng)答及局部的炎癥反應(yīng)都能起到一個(gè)良好的治療作用，再配合支氣管肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用，氣道內(nèi)的分泌物均能夠有效清除，肺功能與氧合通氣的效率均能得到極大改善[16]。INF-γ是Th1（1型輔助性T細(xì)胞）的分泌物，一旦表達(dá)過度，則會(huì)引發(fā)瀑布級(jí)的聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織受到損害，抑制疾病轉(zhuǎn)歸。有研究認(rèn)為，IL-8是介導(dǎo)受損纖維化的細(xì)胞因子，對(duì)氣道黏膜表面膠原沉積有著直接的影響。楊麗娟等[7]認(rèn)為，IL-10是一種抑炎因子，由2型輔助性T細(xì)胞（Th2）合制而成，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。它能夠抑制TNF、單核細(xì)胞INF-γ、IL-3、IL-2等多種細(xì)胞因子的分泌，同時(shí)刺激抗炎因子的分泌，起到抑制免疫應(yīng)答的作用。IL-10水平不斷上升，這表明氣道內(nèi)黏膜糜爛或肉芽組織增生等嚴(yán)重現(xiàn)象受到抑制[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，被IL-10基因敲除的小鼠會(huì)有慢性腸炎的癥狀，由此來模擬人類的炎癥性腸炎病，能夠發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性的IL-10能夠起到抑制炎癥反應(yīng)的作用[18]。若缺乏IL-10的分泌，炎癥過程中會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷，受感染或遭受其他誘因刺激時(shí)，對(duì)中性粒細(xì)胞浸潤至肺部這一過程起著重要的作用。在本次研究中，治療前，研究組BALF中IL-8、INF-γ水平均高于對(duì)照組，IL-10水平低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，B組患兒IL-8、INF-γ水平均高于A組，IL-10水平低于A組（P<0.05）。

由于BALF是直接由病變的肺組織產(chǎn)生，因此BALF中的細(xì)胞因子水平能夠更為準(zhǔn)確地反應(yīng)MP感染后的肺部免疫功能的狀況以及病變肺組織的炎癥程度，能夠發(fā)現(xiàn)RMPP存在的免疫損傷和免疫功能紊亂是治療的難點(diǎn)之一[19]。在早期應(yīng)用一些糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑能夠有效減輕咳嗽、發(fā)熱等癥狀，阻礙炎癥的發(fā)展進(jìn)程以及并發(fā)癥的發(fā)生[20]。根據(jù)分析細(xì)胞因子的水平，能夠初步估計(jì)患兒的治療效果，有助于簡化后期的預(yù)測工作，有效指導(dǎo)治療方案。在本次研究中，研究組患兒BALF中的IL-8、INF-γ水平與療效呈負(fù)相關(guān)，而IL-10水平與療效呈正相關(guān)。本研究樣本數(shù)量較少，持續(xù)時(shí)間短，后續(xù)需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的研究。

綜上所述，難治性支原體肺炎患兒BALF中的IL-8、IL-10及INF-γ會(huì)出現(xiàn)異常表達(dá)，各指標(biāo)水平與患兒的療效有密切關(guān)系，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-04） （本文編輯：程旭然）