高建國　張致得　許再超　趙勝軍　陳文君

【摘要】 目的：探討截骨矯形手術治療外踝骨折畸形愈合及踝關節(jié)不穩(wěn)的臨床療效。方法：選取2013年10月-2016年5月，符合納入標準的患者33例，采用腓骨遠端截骨矯形鋼板固定，帶線錨釘固定修復外側韌帶，治療外踝骨折畸形愈合合并踝關節(jié)不穩(wěn)定。術前及術后行踝X線及MRI檢查，采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分。結果：術后切口均Ⅰ期愈合，所有患者腓骨骨性愈合，踝穴形態(tài)恢復，術后踝關節(jié)疼痛明顯改善。術前AOFAS踝-后足功能評分為（75.7±10.3）分，末次隨訪時為（88.3±4.1）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。末次隨訪評分優(yōu)28例，良5例。結論：采用腓骨遠端截骨矯形鋼板固定截骨端，帶線錨釘修復外側韌帶，治療外踝骨折畸形愈合合并踝關節(jié)不穩(wěn)，可有效恢復踝穴形態(tài)，同時增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，可有效減輕患者痛苦。

【關鍵詞】 外踝骨折;畸形愈合;截骨矯形術;踝關節(jié)不穩(wěn);帶線錨釘

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of osteotomy and osteotomy for the treatment of malunion of the lateral malleolus and instability of the ankle joint.Method：From October 2013 to May 2016，33 cases met the inclusion criteria.The distal tibial osteotomy orthopedic band anchor was used to fix the lateral ligament，and the treatment of external hemorrhoid fracture malunion combined with instability of the sacroiliac joint.They were given X-ray and MRI examination preoperative and postoperative.The American Orthopaedic Foot and Ankle Association（AOFAS）ankle-hindfoot function score was used.Result：All incisions healed by Ⅰ stage intention.All patients had bony fractures and acupoints recovered，ankle pain improved significantly after surgery.Preoperative AOFAS ankle-hind foot function score was（75.7±10.3）points，and the final follow-up was（88.3±4.1）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.The last follow-up score was excellent in 28 cases and good in 5 cases.Conclusion：The use of the distal tibial osteotomy orthopedic plate to fix the osteotomy end，and the line anchor to repair the lateral ligament，to treat the malunion of the lateral malleolus with the instability of the sacroiliac joint，can effectively restore the shape of the acupoints，simultaneously increase the stability of the sacroiliac joint，and alleviate the suffering of patients.

【Key words】 Fracture of lateral malleolus; Abnormall healing; Corrective osteotomy; Ankle instability; Suture anchor

First-authors address：Chengde Central Hospital，Chengde 067000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.032

踝關節(jié)骨折在臨床中比較常見，尤其是外踝骨折，屬于關節(jié)內(nèi)骨折[1]。骨折多數(shù)伴有踝關節(jié)周圍韌帶的損傷，但并未引起重視，常采取保守治療，治療不當導致骨折畸形愈合，踝穴正常的解剖破壞，出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛，踝關節(jié)不穩(wěn)等功能異常[2-3]。本研究回顧性分析2013年10月-2016年5月，采用結骨矯形手術治療外踝骨折畸形愈合及踝關節(jié)不穩(wěn)，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2016年5月，符合納入標準的患者33例。（1）納入標準：①踝關節(jié)骨折Denis-Weber分型A及B型;②距初次骨折6～18個月，踝關節(jié)腫脹疼痛，反復踝扭傷;③術前查X線正側位及踝穴位片，顯示腓骨骨折畸形愈合，踝穴增寬。（2）排除標準：①踝關節(jié)局部軟組織感染、骨髓炎;②踝部有血管、神經(jīng)損傷;③其他不適合手術的全身性疾病。其中男23例，女10例;年齡21～57歲，平均37歲;踝關節(jié)骨折Denis-Weber分型：A型20例，B型13例;斜行骨折19例，橫行骨折14例;踝關節(jié)屈伸運動正常。

1.2 方法 患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，踝關節(jié)前外側入路，顯露腓骨遠端骨折斷端，見局部增生膨大，骨痂形成，外踝外翻畸形，清理外踝增生骨痂。術前根據(jù)初次骨折位置及踝關節(jié)X線片確定截骨方式及位置，術前斜行或橫行骨折分別行斜行和橫行截骨（圖1），可見內(nèi)側關節(jié)間隙明顯增寬（b），外踝骨折遠端畸形愈合，導致踝穴增寬。利用擺鋸截骨，初始橫行骨折后畸形愈合，踝穴增寬，行骨折愈合部橫行截骨，截骨遠端向內(nèi)側推移約0.5 cm，近端置入帶線錨釘，錨釘置入深度約1.0 cm，遠端復位滿意后錨釘尾線固定外側韌帶，外側用鋼板固定腓骨;初始腓骨斜行骨折畸形愈合，采用腓骨斜行截骨，近端置入帶線錨釘，截骨部向遠端推移（根據(jù)術前X線檢查決定推移長度），錨釘尾線固定外側韌帶，外側用鋼板固定腓骨，固定時下脛腓聯(lián)合處擰入一枚長螺釘至脛骨一側皮質(zhì)骨。操作在透視下完成，位置滿意后縫合切口。

1.3 術后處理 術后小腿U型石膏固定6周，禁止負重，術后24 h后開始足趾運動;6周取出螺釘，逐步踝關節(jié)主被動鍛煉，下肢部分負重。術后定期行X線片檢查，根據(jù)骨愈合情況，完全負重。

1.4 評分標準 采用AOFAS踝-后足功能評分，總分為100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：<50分。

2 結果

術后隨訪時間10～27個月，平均13.8個月。切口Ⅰ期愈合，術后X線片示，截骨均達到骨性愈合。末次隨訪踝關節(jié)活動度較術前無明顯變化，AOFAS踝-后足功能評分，術前評分為（75.7±10.3）分，末次隨訪評分為（88.3±4.1）分，術后評分較術前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;末次隨訪評分優(yōu)28例，良5例。踝關節(jié)線片示腓骨解剖結構恢復，外踝遠端較內(nèi)踝遠端低1cm，距骨與踝穴解剖結構恢復，內(nèi)踝與外踝間隙相等?；颊咝凶邿o踝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，踝關節(jié)功能及穩(wěn)定性恢復。

3 討論

3.1 正常外踝解剖結構在踝關節(jié)穩(wěn)定性中的重要性 外踝在維持踝關節(jié)穩(wěn)定中有重要的作用[4]。研究發(fā)現(xiàn)正常脛距關節(jié)主要接觸面在外側部，外踝短縮后距骨向外移位，當距骨向外側移位1 mm時，脛距關節(jié)接觸面積減少42%，應力增加;外踝短縮時接觸區(qū)向后內(nèi)側移位[5-6]。有報道外踝短縮時，脛距關節(jié)面上的壓應力沒有明顯改變，負重與正常相比向后內(nèi)側移位，且與外踝短縮程度呈正相關[7-8]。外踝長度改變造成的脛距關節(jié)接觸面的變化是踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要因素。維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的韌帶結構主要有外側韌帶、內(nèi)側韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶，踝關節(jié)的韌帶損傷有90%為外側韌帶損傷，其中約30%發(fā)展為外側不穩(wěn)。

3.2 外踝骨折畸形愈合后踝穴解剖及生物力學變化 踝關節(jié)的骨性結構由脛腓骨遠端、距骨組成。腓骨承受約1/6的負載，并且在維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性中有重要作用，僅次于三角韌帶[9-10]。外側韌帶是外踝的韌帶結構，包括三部分，維持外踝結構及功能的完整。正常情況下，踝關節(jié)運動時腓骨平移及軸向移位在2 mm，軸向旋轉(zhuǎn)4°～6°。本研究選取踝關節(jié)骨折Denis-Weber分型A型及B型骨折。A型：外踝骨折線低于下脛腓聯(lián)合水平，可由踝關節(jié)內(nèi)收應力引起，表現(xiàn)外踝撕脫性骨折，也可由旋后應力引起，表現(xiàn)為外踝的斜形骨折。B型：外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，多為斜形骨折，骨折面常接近冠狀面。A型及B型骨折后治療不當，腓骨失去正常長度及力線不良，腓骨與距骨間、下脛腓間、內(nèi)外踝正常的解剖位置改變，踝穴完整性及穩(wěn)定性破壞。外踝無論是上移、成角還是外移均會造成接觸面積的減少，從而進一步影響踝關節(jié)的正常承載[11]。踝關節(jié)在運動中關節(jié)間隙寬度變化很小，不超過2 mm。外踝向外移位1 mm，脛距關節(jié)負重面積減小42%;外踝短縮2 mm、外旋5°或外移2 mm導致脛距負重面積明顯減少，踝穴內(nèi)壓力分布發(fā)生明顯改變，距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性。手術時外踝如果不能精確復位，會導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、行走困難及關節(jié)不穩(wěn)定等癥狀[12-13]。

3.3 外踝骨折畸形愈合手術處理方法 踝關節(jié)骨折的早期，外踝移位沒有得到有效治療，如保守治療或手術沒有精確復位，常導致骨折畸形愈合。最常見的是腓骨短縮、移位、旋轉(zhuǎn)畸形，距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)定，向外側移位，是導致踝關節(jié)疼痛的重要因素[14]。臨床上常見的畸形是由于腓骨短縮和外旋引起，并且有腓骨向后、向外移位，導致距骨向外側移位，踝穴解剖改變，最終出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。臨床上評價外踝骨折畸形愈合，腓骨短縮畸形，均需要踝關節(jié)的踝穴位、正側位X線片檢查[15]，測量脛骨遠端關節(jié)面的垂線與內(nèi)外踝連線的交角即脛距角，正常（83°±4°），此角度改變1°腓骨的長度變化1 mm。內(nèi)踝間隙若大于4 mm或大于脛距關節(jié)間隙，則可認為有距骨的外側移位，踝關節(jié)不穩(wěn)定[16-17]。

腓骨的旋轉(zhuǎn)畸形通過X線片檢查不易發(fā)現(xiàn)，對于懷疑有腓骨旋轉(zhuǎn)畸形，則應行踝關節(jié)CT以明確診斷，CT檢查腓骨旋轉(zhuǎn)>15°，可確定腓骨有旋轉(zhuǎn)畸形。文獻[18]報道外踝畸形愈合采用外踝截骨治療效果滿意，術后優(yōu)良率達到80%。通過截骨恢復踝穴的解剖結構及穩(wěn)定性，恢復腓骨長度及力線。截骨的方式有多種[19-20]，橫形截骨、斜形截骨和Z形截骨等。斜形、Z形截骨可以糾正短縮畸形及旋轉(zhuǎn)小于10°的畸形。橫形截骨可以糾正大于10?旋轉(zhuǎn)畸形，同時可以矯正短縮畸形。斜形截骨可以同時矯正長短和旋轉(zhuǎn)的畸形，其固定更穩(wěn)定且更容易愈合。腓骨長度恢復和旋轉(zhuǎn)畸形矯正后，距骨移位大多可以得到糾正[21]。對于骨折畸形愈合，嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎改變，踝關節(jié)融合術可控制疼痛，提供踝關節(jié)的穩(wěn)定性[22]。對年齡較小，踝關節(jié)功能要求較高的患者可以考慮行踝關節(jié)置換術，保留踝關節(jié)活動度。

對于外踝骨折的畸形愈合，文獻報道大多采用截骨手術，但對于同時行外側韌帶結構的修復報道較少。外踝畸形愈合后，踝穴解剖形態(tài)改變，踝穴增寬，常同時伴有外側韌帶的損傷或韌帶的攣縮。踝穴增寬因素：（1）外踝骨折后腓骨遠端向近端移位畸形愈合;（2）外踝骨折后遠端向外側移位畸形愈合;（3）外踝骨折后外側韌帶損傷距骨失去外側穩(wěn)定性。踝關節(jié)疼痛因素：外踝骨折畸形愈合后，踝穴解剖改變，踝關節(jié)不穩(wěn)定，外踝與距骨撞擊，創(chuàng)傷性關節(jié)炎。外側韌帶結構損傷分析：外踝骨折合并外側韌帶部分撕裂，骨折復位不良，常導致韌帶松弛或攣縮。外踝骨折畸形愈合最常見的是腓骨短縮與外旋畸形合并向后、向外移位，導致距骨向外側脫位，增加關節(jié)炎的發(fā)生率。矯形治療主要是恢復腓骨正常長度及力線，恢復腓骨與距骨的解剖關系，下脛腓關系和內(nèi)外踝關系，使踝穴完整并保持關節(jié)的穩(wěn)定。因此，要術中透視判斷矯形復位的效果，另外術中直視下觀察腓骨關節(jié)面與距骨滑車關節(jié)面的解剖關節(jié)，也是判斷矯形效果的重要方法。在恢復腓骨長度和旋轉(zhuǎn)畸形過程中，骨間隙超過3 mm，建議進行植骨固定，可以采用自體骨或同種異體骨植骨。對于外側韌帶結構的損傷，本研究證實外側韌帶多數(shù)為部分撕裂，韌帶結構松弛，這也是發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的主要原因，術中采用外側關節(jié)囊韌帶復合體緊縮縫合術，并利用帶線錨釘對韌帶及周圍結構加強縫合重建韌帶止點，修復韌帶結構。需要注意的是術中要在踝關節(jié)外翻位下行外側韌帶修復。本手術在恢復骨性結構的同時利用帶線錨釘修復外側韌帶結構，更利于恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能，截骨處鋼板固定，達到堅強固定，手術操作簡單，錨釘無須二次取出，尾線抗斷裂強度高。術后隨訪，患者行走時無踝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，結果表明是有效的手術治療方法。

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（收稿日期：2018-07-09） （本文編輯：周亞杰）