羅少霞　伍小英　宋濤　吳金瑤　許卓衛(wèi)

【摘要】 目的：了解肺結(jié)核患者的心理健康狀況及影響因素，為加強(qiáng)肺結(jié)核患者的心理治療及健康教育提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用問(wèn)卷調(diào)查方法，隨機(jī)抽取廣州市肺結(jié)核患者950例，通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)法自行設(shè)計(jì)《廣州市肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查表》，心理評(píng)定量表采用《癥狀自評(píng)量表-SCL90》。采用t檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核患者SCL-90評(píng)定結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模（1 388例）進(jìn)行對(duì)比研究，分別對(duì)人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮因子分的社會(huì)及臨床影響因素進(jìn)行單因素、Logistic回歸多因素分析。結(jié)果：肺結(jié)核患者SCL-90的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子分均低于國(guó)內(nèi)常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肺結(jié)核患者的總分、總均分、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮因子分均高于國(guó)內(nèi)常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。采用多因素分析，人際關(guān)系敏感與痰結(jié)核菌檢查結(jié)果有關(guān)（P<0.01），抑郁與經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、交通支出有關(guān)（P<0.05），焦慮與肺結(jié)核類(lèi)型、空洞、交通支出、醫(yī)療保障有關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：確診肺結(jié)核時(shí)患者的人際關(guān)系敏感性和情緒低落表現(xiàn)突出，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性、經(jīng)濟(jì)收入低是主要影響因素，對(duì)于肺結(jié)核病患者，醫(yī)護(hù)工作者既要進(jìn)行對(duì)癥的生理治療，同時(shí)也要關(guān)注心理健康情況，提供及時(shí)有效的健康宣教及心理輔導(dǎo);并完善及落實(shí)相關(guān)的醫(yī)療保障體系，能更好地減輕患者因肺結(jié)核病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核; 心理健康

【Abstract】 Objective：To understand the tuberculosis patients mental health and affecting factors，provide scientific data to support tuberculosis（TB）patients mental health awareness and health education.Method：A total of 950 pulmonary tuberculosis patients in Guangzhou were randomly selected by questionnaire survey，the Guangzhou Tuberculosis Disease Burden Questionnaire was designed by literature research and expert consultation，and the Symptom Self-rating ScaleSCL-90 was adopted.The evaluation results of tuberculosis patients with SCL-90 were compared with the domestic norm（1 388 cases）by t test，univariate Logistic regression multivariate analysis was performed to analyze the social and clinical influencing factors of interpersonal relationship sensitive factors of depression and anxiety.Result：The scores of somatic obsessive-compulsive symptoms，hostility，terror，paranoia and psychosis in patients with tuberculosis SCL-90 were all lower than those in the domestic norm，the differences were statistically significant（P<0.05）;the total score，total mean score and interpersonal relationship sensitive depression and anxiety factor score of pulmonary tuberculosis patients were all higher than those in the domestic norm，the differences were statistically significant（P<0.01）.Multivariate analysis showed that interpersonal sensitivity was related to the results of TB test（P<0.01），depression was related to economic income and burden，and transportation expenditure（P<0.05），and anxiety was related to pulmonary tuberculosis type，empty transportation expenditure and medical security（P<0.05）.Conclusion：Tuberculosis patients mental health at time of diagnosis is a major factor in between interpersonal relationship sensitivity and depression.Phlegm bacteria positive resulting in lower income is the major factor，health care workers treating tuberculosis patients must pay special attention to patients mental health，provide timely health education to patients and treatment for patients mental health when needed.Finding ways to reducing tuberculosis patients burden，and provide supports and better overall health care services to Tuberculosis patients.

【Key words】 Lung tuberculosis; Mental health

First-authors address：Guangzhou Chest Hospital Tuberculosis Prerention and Control Institute，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.022

肺結(jié)核是一種常見(jiàn)的呼吸道傳播的慢性病，目前正對(duì)人類(lèi)的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害[1]，北京一家綜合醫(yī)院臨床內(nèi)科門(mén)診慢性病患者心理狀況調(diào)查顯示，門(mén)診的慢性病患者不同程度有焦慮、抑郁等癥狀，心理狀況值得關(guān)注，它受諸多方面的影響，包括疾病的類(lèi)型、進(jìn)展階段、預(yù)后情況及個(gè)人心理素質(zhì)、外圍環(huán)境影響等[2]。目前對(duì)于肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)來(lái)說(shuō)，分析其社會(huì)及臨床影響因素顯得尤為必要[3]。為了加強(qiáng)患者對(duì)肺結(jié)核疾病的預(yù)防和治療的認(rèn)識(shí)，更有效地對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，提高患者心理治療效果及就醫(yī)率，減輕肺結(jié)核病傳染播散，本研究采取心理量表測(cè)量及問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)廣州市區(qū)肺結(jié)核患者的心理健康狀況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用單純隨機(jī)抽樣方法，對(duì)2014年11月-2015年11月在廣州市各區(qū)所確診及治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查及心理量表測(cè)量，調(diào)查對(duì)象為15周歲及以上神志清楚并除外精神相關(guān)性疾病史及家族遺傳性精神病史的人群。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 根據(jù)研究目的及相關(guān)影響因素，通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)法設(shè)計(jì)《廣州市肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查表》，包括基本情況調(diào)查表、心理負(fù)擔(dān)調(diào)查表《癥狀自評(píng)量表SCL-90》、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查表及治療情況調(diào)查表四個(gè)部分。其中上述的基本情況調(diào)查表及心理負(fù)擔(dān)調(diào)查表必須由患者本人獨(dú)自作答，并要求患者滿(mǎn)足臨床上肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查表采用的引導(dǎo)詞簡(jiǎn)潔、專(zhuān)業(yè)、統(tǒng)一，現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者均已經(jīng)過(guò)肺結(jié)核病診治及預(yù)防的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，可對(duì)患者就調(diào)查表的填寫(xiě)提供專(zhuān)業(yè)協(xié)助及指引，完成作答后調(diào)查問(wèn)卷需由工作人員現(xiàn)場(chǎng)收集，并認(rèn)真核對(duì)患者信息及完成情況，對(duì)未完成作答及資料缺失者要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促完善。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷950份，回收950份，回收率100%。采用t檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核患者SCL-90評(píng)定結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模（1388例）進(jìn)行對(duì)比研究，分別對(duì)人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮因子分的社會(huì)及臨床影響因素進(jìn)行單因素、Logistic回歸多因素分析。由各區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)確診肺結(jié)核患者開(kāi)展追蹤研究，追蹤起始時(shí)間為病例確診日期，追蹤觀察治療效果，由醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查表及治療情況調(diào)查表。

1.2.2 調(diào)查工具 《癥狀自評(píng)量表SCL-90》包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)因子，每個(gè)因子對(duì)應(yīng)相應(yīng)的心理問(wèn)題，患者可通過(guò)自身心理及情感狀況對(duì)以上9個(gè)因子進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)因子均可評(píng)1～5分，對(duì)應(yīng)的癥狀分別從“無(wú)”～“嚴(yán)重”程度遞增，共有90個(gè)項(xiàng)目，最后統(tǒng)計(jì)得分情況，分值越高，反映該項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的心理情況越嚴(yán)峻;通過(guò)每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分把該項(xiàng)目定義為陽(yáng)性或陰性，評(píng)分≥2分者為陽(yáng)性，評(píng)分為1分者視為陰性，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)量，即患者自覺(jué)表現(xiàn)為“有癥狀”的項(xiàng)目數(shù);患者心理癥狀陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)是項(xiàng)目總得分≥160分，或項(xiàng)目為陽(yáng)性的數(shù)量≥43項(xiàng)，或上述任何一個(gè)因子評(píng)分≥2分[4]。

1.2.3 結(jié)核病相關(guān)定義 參照《結(jié)核病學(xué)》及《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，結(jié)合該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療預(yù)防及預(yù)后等，對(duì)結(jié)核病做出較為全面的定義。

1.2.4 影響因素 （1）社會(huì)影響因素：種族、性別、婚姻情況、受教育程度、職業(yè)、出生地等。（2）臨床影響因素：發(fā)現(xiàn)方式、發(fā)現(xiàn)時(shí)癥狀、合并癥、痰菌情況、就診延誤、確診延誤、肺部病灶范圍、肺部空洞、不良反應(yīng)、規(guī)律用藥、住院情況、治療轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以上獲得的信息全部錄入到由Epi Data 3.1建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人雙錄入模式，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工具是軟件SPSS 17.0。根據(jù)資料特征和不同變量類(lèi)型，采用t檢驗(yàn)比較肺結(jié)核患者與國(guó)內(nèi)常模（1 388例）計(jì)數(shù)資料的分布差異，采用字2檢驗(yàn)、Fishers精確概率法比較分類(lèi)變量在兩組間構(gòu)成的差異，采用Logistic回歸分析探討人際關(guān)系敏感及抑郁因子分的社會(huì)及臨床特征的影響因素，根據(jù)單因素分析結(jié)果篩選出的變量（P<0.10）作為自變量，最后確定人際關(guān)系敏感及抑郁因子的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 全市12個(gè)區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)共納入病例950例，年齡最小18歲，最大86歲，平均（43.28±15.13）歲，見(jiàn)表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象臨床情況 950例調(diào)查對(duì)象中初治菌陽(yáng)患者321例，占33.8%（321/950），初治菌陰患者553例，占58.2%（553/950），復(fù)治患者76例，占8.0%（76/950）;肺結(jié)核治愈患者920例，占96.8%（920/950），療程為（7.16±1.63）個(gè)月，死亡3例，占0.3%（3/950），失敗13例，占1.4%（13/950），失訪(fǎng)14例，占1.5%（14/950）;住院患者28例，占2.95%（28/950）。見(jiàn)表2。

2.3 研究結(jié)果 肺結(jié)核患者SCL-90的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子分均低于國(guó)內(nèi)常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？偡帧⒖偩?、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮因子分均高于國(guó)內(nèi)常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。采用多因素分析，抑郁與經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、月支出、交通支出有關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表4。焦慮與肺結(jié)核類(lèi)型、空洞、交通支出、醫(yī)療保障有關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表5。另根據(jù)《癥狀自評(píng)量表SCL-90》評(píng)分結(jié)果顯示，人際關(guān)系敏感性與痰菌檢查結(jié)果有關(guān)[OR=1.477，95%CI（1.123，1.942），P=0.005]。

3 討論

肺結(jié)核病是一種慢性的、傳染性強(qiáng)，由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病，傳染源是帶菌的肺結(jié)核患者，主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道傳播[7]，多年來(lái)該病不只影響著我國(guó)人民的健康水平，更威脅著全球人民的生命健康，同時(shí)也阻礙著世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展與進(jìn)步，因?yàn)榉谓Y(jié)核病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情呈慢性且治療周期長(zhǎng)等因素，無(wú)疑給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)和精神上沉重的壓力及負(fù)擔(dān)，從而對(duì)結(jié)核病的治療和預(yù)后產(chǎn)生一定的影響[3]。肺結(jié)核病的治療，不能僅僅依靠藥物對(duì)癥，患者患病后的心理狀態(tài)、情緒以及各種社會(huì)因素都會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生很大的影響。肺結(jié)核本身具有傳染性，感染的患者要面對(duì)各種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，病情加重進(jìn)而傳染給家人，還要接受社會(huì)對(duì)疾病本身的歧視，導(dǎo)致社交活動(dòng)減少，工作、學(xué)習(xí)和生活的能力下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理狀態(tài)[8-11]。部分確診后的患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，會(huì)加重患者治療過(guò)程中的不安和焦慮，進(jìn)而發(fā)展為消極、逃避的態(tài)度，這種情緒會(huì)給患者的家庭、日常生活、經(jīng)濟(jì)和工作產(chǎn)生一系列的連鎖反應(yīng)[12]。肺結(jié)核病本身起病緩慢，病程長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)幾年甚至幾十年，是種消耗性的疾病，發(fā)病時(shí)常伴發(fā)全身性的癥狀，常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱（午后低熱）、乏力、盜汗以及呼吸道的反應(yīng)比如呼吸困難、氣促、咯血等，加之大部分20世紀(jì)的老年人缺乏對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，思想仍停留在舊時(shí)代，認(rèn)為肺結(jié)核病是“絕癥”“無(wú)藥可治”“談癆色變”，對(duì)肺結(jié)核患者歧視和趨避，這種社會(huì)行為因素大大刺激了患者的心理，使其人際關(guān)系變得敏感、緊張，孤僻、消極心理加重，因而越發(fā)增加機(jī)體的不適感，如此反復(fù)，越加嚴(yán)重[13]。一系列的生理變化和環(huán)境因素的改變都能引發(fā)出患者的心理健康問(wèn)題，對(duì)于疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)、家庭的擔(dān)憂(yōu)、經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂(yōu)以及工作的擔(dān)憂(yōu)等，都讓消極、焦慮、抑郁的情緒問(wèn)題加重[14-15]。

SCL-90是世界上最著名的心理健康測(cè)試表之一，是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門(mén)診檢查自評(píng)量表，共有90道題目[16]。為了研究比較生理性疾病發(fā)生時(shí)患者與國(guó)內(nèi)常模的心理狀態(tài)，我國(guó)在20世紀(jì)70年代的臨床工作中已經(jīng)開(kāi)始采用SCL-90自評(píng)量表作為測(cè)量工具，經(jīng)過(guò)多年的臨床研究實(shí)踐中得出SCL-90測(cè)量表反應(yīng)心理狀態(tài)有較高的真實(shí)性[17]，當(dāng)然在不同的研究時(shí)點(diǎn)出來(lái)的結(jié)果會(huì)有所不同，故與其他學(xué)者的分析有差異，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，對(duì)人際關(guān)系的敏感性增高以及情緒抑郁是患者被診斷為肺結(jié)核病時(shí)的主要表現(xiàn)，而這兩種主要表現(xiàn)恰恰與痰結(jié)核菌試驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)收入相關(guān)，結(jié)核菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者其人際關(guān)系的敏感度較陰性的患者得分高，同樣的，肺結(jié)核患者抑郁癥狀越明顯，得分越高，反映出其家庭經(jīng)濟(jì)收入越低。針對(duì)在確診時(shí)出現(xiàn)的人際關(guān)系敏感及抑郁，那在確診時(shí)就要特別注重宣教的內(nèi)容要體現(xiàn)在哪一方面才能降低患者的不良心理反應(yīng)，如告知患者結(jié)核病是通過(guò)如何傳染的，痰液如何簡(jiǎn)便處理，如何做好家居隔離等，最好在患者面前舉些來(lái)診患者的成功例子以增強(qiáng)其治病的信心。從患者的基本情況來(lái)看，大部分都是工人和農(nóng)民，學(xué)歷是小學(xué)和初中的占了很大比例，在至少六個(gè)月的治療時(shí)間里，必然會(huì)增加此類(lèi)病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]，從20世紀(jì)90年代初開(kāi)始，廣州市開(kāi)始實(shí)行對(duì)肺結(jié)核患者（包括本地戶(hù)籍和外來(lái)人口）檢查和基本抗結(jié)核治療的免費(fèi)政策，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)降低肺結(jié)核病的傳播效果顯著。肺結(jié)核患者治療時(shí)間長(zhǎng)，服藥后藥物不良反應(yīng)多，政府減免治療的政策力度有限，“看病貴、看病難”仍是困擾結(jié)核病患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[19]。因此，醫(yī)護(hù)工作者在對(duì)肺結(jié)核患者治療過(guò)程中，除應(yīng)采用有效的對(duì)癥治療外，還應(yīng)密切關(guān)注患者的心理健康狀況，在實(shí)施臨床診治路徑的同時(shí)，對(duì)患者給予心理輔導(dǎo)和健康宣教。為進(jìn)一步減輕肺結(jié)核患者的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，政府及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步完善和落實(shí)結(jié)核病醫(yī)療保障制度[20-21]。

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（收稿日期：2018-04-24） （本文編輯：張爽）