陳赟　何志聰　范燕明　黃少飛　賀鵬

【摘要】 目的：通過對腦梗死以及有明確血管危險因素患者登記，予簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分，探討血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）發(fā)生率、表現(xiàn)及相關(guān)因素。方法：選取2017年1月-2018年2月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病時間在兩周左右的急性缺血性腦卒中且經(jīng)本院神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)定患有缺血性腦血管病危險因素的患者98例均行影像學(xué)檢查，同時也為其進(jìn)行了MMSE、MoCA評分并認(rèn)真記錄患者最終的認(rèn)知受損程度，將其設(shè)置為VCI組，其中不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的54例患者設(shè)置為非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）組，符合的44例則設(shè)置為血管性癡呆（VaD）組;同時選取本院健康查體者100例設(shè)置為健康組。結(jié)果：MoCA評分為（16.63±6.83）分與MMSE評分（23.71±4.63）分呈高度正相關(guān)（r=0.876，P<0.01）。各組間的MoCA、MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。VCIND組的MMSE、MoCA評分均明顯低于健康組，VaD組均明顯低于VCIND組及健康組，差異均有統(tǒng)計意義（P<0.05）。結(jié)論：MoCA評分相對于MMSE評分而言，其對VCIND的評價更為敏感。將MMSE評分聯(lián)合MoCA評分能夠?qū)ρ苄园V呆認(rèn)知功能障礙進(jìn)行識別與診斷，為早期干預(yù)和治療提供參考與借鑒。

【關(guān)鍵詞】 簡明精神狀態(tài)量表; 蒙特利爾認(rèn)知評估量表; 血管性癡呆認(rèn)知功能障礙

【Abstract】 Objective：To study the incidence，performance and related factors of VCI by registering patients with cerebral infarction and clear vascular risk factors，and scoring with the concise mental state scale（MMSE）and the montreal cognitive assessment scale（MoCA）.Method：A total of 98 patients with the onset time of acute ischemic stroke about two weeks and risk factors of ischemic cerebrovascular disease identified by neurology department in our hospital from January 2017 to February 2018 were selected as the research objects.All patients were given imaging examination.At the same time，MMSE and MoCA were scored and the degree of cognitive impairment was carefully recorded.98 patients who were accorded with VCI were assigned to VCI group，54 cases of whom did not meet DSM-IV criteria for dementia were assigned to non-dementia vascular cognitive impairment（VCIND）group and 44 cases were assigned to vascular dementia（VaD）group.At the same time，100 health examiners were selected as the health group.Result：MoCA score was（16.63±6.83）score，which was highly positively correlated with（23.71±4.63）score of MMSE score（r=0.876，P<0.01）.There were significant differences in MoCA and MMSE scores among groups（P<0.05）.The scores of MMSE and MoCA in the VCIND group were significantly lower than those in the healthy group，the VaD group were significantly lower than those in the VCIND group and healthy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：MoCA score is more sensitive to VCIND than MMSE score.MMSE score and MoCA score can be used to identify and diagnose the cognitive dysfunction of vascular dementia，and provide reference and reference for early intervention and treatment.

【Key words】 Concise mental state scale; Montreal cognitive assessment scale; Vascular dementia cognitive dysfunction

First-authors address：Nanhai Hospital of Guangdong Provincial Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.020

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）診斷主要用來判斷患者是否存有認(rèn)知功能的損害，為了最大限度阻止患者發(fā)展成癡呆，相關(guān)的預(yù)防和治療工作應(yīng)該及早開展。因此對患者進(jìn)行認(rèn)知功能的診斷是十分重要的，可以幫助進(jìn)一步掌握患者的認(rèn)知功能受損情況，不斷幫助完善和優(yōu)化患者的治療方案[1-3]。近年來國內(nèi)外對于血管性癡呆以及血管性認(rèn)知障礙的研究力度一直在加大，因此對于認(rèn)知障礙、癡呆等的治療經(jīng)驗(yàn)也不斷得到了豐富。為了避免那些在確診為癡呆或者認(rèn)知障礙功能受到極大損傷的患者失去二級預(yù)防和治療的機(jī)會，醫(yī)學(xué)工作者對于該方面的研究從未停止。隨著研究的不斷推進(jìn)，醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，越來越多關(guān)于流行病學(xué)的研究方法、認(rèn)知功能評估工具、臨床與影像學(xué)還有病理情況等相關(guān)的盲區(qū)都不斷顯露出來，大家都迫切想要對其進(jìn)行深入的探索[4-7]。為此本次研究就旨在探討簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）聯(lián)合蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）在血管性癡呆認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用效果，最終結(jié)果令人滿意，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年2月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病時間在兩周左右的急性缺血性腦卒中且經(jīng)本院神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)定患有缺血性腦血管病危險因素的患者98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡均31～78歲;（2）經(jīng)CT掃描，均被確診為急性缺血性卒中或存在有缺血性腦血病危險因素等;（3）精神狀態(tài)和智力均正常，可以配合量表調(diào)查評估地開展工作;（4）缺血指數(shù)量表（Hachinski）評分均>7分;（5）進(jìn)行神經(jīng)心理檢測后，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能均有所改變，檢查等符合VCI診斷要求;（6）均為右利手，無左利手[8-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有聽力、意識障礙、嚴(yán)重的精神疾病或者精神疾病史;（2）癡呆由顱腦外傷、營養(yǎng)障礙性腦病、感染等導(dǎo)致;（3）心、肺或者重要臟器嚴(yán)重受損;（4）配合度不高[12-16]。所有患者均進(jìn)行了影像學(xué)檢查，同時也為其進(jìn)行了MMSE、MoCA評分并認(rèn)真記錄患者最終的認(rèn)知受損程度，將其符合VCI診斷要求的98例患者設(shè)置為VCI組，其中不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的54例患者設(shè)置為非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）組，符合的44例則設(shè)置為血管性癡呆（VaD）組。同時選取本院健康查體者100例設(shè)置為健康組，本人或其親屬均確認(rèn)無認(rèn)知障礙主訴;均不符合VCI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無精神疾病或嚴(yán)重疾病。所有受檢者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法及標(biāo)準(zhǔn) 臨床癡呆評定量表（CDR）是一種可以評定認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的量表，主要通過測定患者6個領(lǐng)域的情況來判斷有否認(rèn)知功能障礙發(fā)生以及所處階段。它將認(rèn)知功能障礙分為5個階段：CDR=0，無癡呆;CDR=0.5，可疑癡呆;CDR=1，輕度癡呆;CDR=2，中度癡呆;CDR=3，重度癡呆。通過MMSE、MoCA量表評定認(rèn)知功能、各認(rèn)知領(lǐng)域認(rèn)知及受損狀況[17-19]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較各組間的MMSE、MoCA評分情況，并分析MoCA與MMSE評分之間的關(guān)系及其篩查腦卒中后VCI、VCIND、VaD的測試結(jié)果。MoCA量表包括視空間執(zhí)行、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力、延遲記憶和定向力等認(rèn)知評估，共計30分，≥26分屬于正常，受教育年限≤12年則加1分。MMSE量表包括定向力、即刻回憶、計算和注意力、延遲回憶、命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫及視空間等項(xiàng)目，共計30分，文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分，判斷為認(rèn)知功能受損。最終確診按美國精神協(xié)會組織提出的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》-5神經(jīng)認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);雙變量相關(guān)性分析采用Armani相關(guān)性檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的基線資料比較 VCI組男55例，女43例;年齡43～78歲，平均（60.00±12.10）歲。VCIND組男31例，女23例;年齡45～78歲，平均（61.80±14.65）歲。VaD組男24例，女20例，年齡43～76歲，平均（60.30±4.50）歲。健康組男60例，女40例;年齡41～80歲，平均（63.40±14.70）歲。各組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 受檢者的MoCA與MMSE評分的相關(guān)性分析 經(jīng)Armani相關(guān)系數(shù)的雙變量相關(guān)分析顯示，受檢者的MoCA評分為（16.63±6.83）分與MMSE評分（23.71±4.63）分呈高度正相關(guān)（r=0.876，P<0.01）。

2.3 各組間的MoCA、MMSE評分比較 各組間的MoCA、MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。VCIND組的MMSE、MoCA評分均明顯低于健康組，VaD組均明顯低于VCIND組及健康組，差異均有統(tǒng)計意義（P<0.05）。見表1。

2.4 MoCA與MMSE篩查腦卒中后VCI的測試結(jié)果 對100例健康查體者及98例腦卒中患者的VCI進(jìn)行篩查，其中MoCA篩查腦卒中后VCI在靈敏度、陰性預(yù)測值兩項(xiàng)內(nèi)容的測試上，比MMSE篩查更好，但是在特異度、陽性預(yù)測值、符合率方面的測試準(zhǔn)確度不及MMSE篩查，見表2。

2.5 MoCA與MMSE篩查腦卒中后VCIND的測試結(jié)果 對100例健康查體者及54例腦卒中VCIND患者進(jìn)行篩查，MoCA篩查腦卒中后VCIND在靈敏度、陰性預(yù)測值時又表現(xiàn)出比MMSE篩查更高的可靠度，特異度、陽性預(yù)測值、符合率卻依然比MMSE篩查要差，見表3。

2.6 MoCA與MMSE篩查腦卒中后VaD的測試結(jié)果 對100例健康查體者及44例腦卒中VaD患者進(jìn)行篩查，MoCA量表篩查腦卒中后VaD的檢測靈敏度、陰性預(yù)測值均優(yōu)于MMSE量表，但特異度、陽性預(yù)測值、符合率這三個方面不如MMSE量表，見表4。

3 討論

VCI通常是指患者因?yàn)榇嬗心X血管病危險因素或者直接患有腦血管病而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙類綜合征，患者的認(rèn)知障礙從輕度延伸到癡呆。具體可以分為：非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙、血管性癡呆、伴有血管因素的阿爾茨海默病[20]。目前的醫(yī)療技術(shù)只能肯定VCI的存在，但是還制定不出具體的以及統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所以現(xiàn)在大多數(shù)該方面的研究使用的是VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。65歲人群中有1.5%左右的可能發(fā)生VaD，卒中人群中的VaD年發(fā)生率則高達(dá)8.5%。處于60～70歲的老年人群體有15%、80歲的老年群體則有52%的人群可能出現(xiàn)癡呆，其中有1/3的人群患有的是混合型癡呆[21-22]?！蹲渲小飞缯摪l(fā)表看法，認(rèn)為在有關(guān)的卒中的臨床試驗(yàn)中應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)知功能的檢查，并且應(yīng)該將其當(dāng)作一項(xiàng)非常重要的預(yù)后指標(biāo)[23]。在2006年NINDS/CNS關(guān)于VCI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建議提出5個范疇的內(nèi)容：首先進(jìn)行臨床評估;其次是認(rèn)知評估;第三是神經(jīng)影像學(xué)方面檢查，主要基于磁共振成像檢視海馬萎縮;第四是神經(jīng)病理學(xué)改變;第五是生物學(xué)標(biāo)志物檢測可極大提高VCI診斷水平[24]。目前研究焦點(diǎn)從血管性癡呆轉(zhuǎn)移到血管性認(rèn)知功能障礙層面上，人們更希望早期診斷和治療VCI，來讓生活質(zhì)量真正得到提高，開展早期防治VCI的工作是有著相當(dāng)明顯的經(jīng)濟(jì)價值以及社會意義的[25]。

MMSE量表是臨床工作中用于檢測認(rèn)知狀態(tài)最常用量表之一，但其缺乏較好敏感度和特異度，更適用對癡呆診斷，而對于輕度認(rèn)知功能障礙并不敏感。隨著認(rèn)知功能障礙概念在不斷擴(kuò)展改進(jìn)，認(rèn)知功能障礙不再等同于癡呆。MoCA來源于加拿大的一個臨床研究中心，是制定人員的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富并且參照MMSE認(rèn)知項(xiàng)目的設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)制定而成。研究表明，MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。在本次研究中，筆者在MoCA中增加了數(shù)字廣度、目標(biāo)識別測驗(yàn)來對患者的注意力情況進(jìn)行評價，還為患者進(jìn)行執(zhí)行能力的測評，語言功能測試項(xiàng)目雖然較MMSE有所減少，但是提高了題目難度。與MMSE相比，MoCA的這些設(shè)計特點(diǎn)，是在臨床應(yīng)用中提高篩查輕度認(rèn)知功能障礙患者敏感性的主要原因。通過本課題的研究，筆者認(rèn)為MMSE評分和MoCA評分在血管性癡呆認(rèn)知功能障礙均具有應(yīng)用價值，MoCA評分相對于MMSE評分而言，其對VCIND的評價更為敏感。因此，將MMSE評分聯(lián)合MoCA評分能夠?qū)ρ苄园V呆認(rèn)知功能障礙進(jìn)行識別與診斷，為早期干預(yù)和治療提供參考與借鑒。

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（收稿日期：2018-03-02） （本文編輯：李瑩瑩）