尹慶華

【摘要】 目的：探究低位直腸癌患者采取腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術(shù)治療的臨床療效。方法：研究共收集40例低位直腸癌患者參與，所有患者均于2015年2月-2017年3月期間入院接受治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各20例。對(duì)照組患者采取常規(guī)開腹手術(shù)方案，觀察組患者采取腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)方案，對(duì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行記錄和比較。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低位直腸癌患者采取腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)治療效果顯著，且能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率過高對(duì)患者臨床預(yù)后產(chǎn)生的不良影響，因此該種治療方案值得在臨床中近推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術(shù); 低位直腸癌; 并發(fā)癥; 臨床療效

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision in patients with low rectal cancer.Method：A total of 40 patients with low rectal cancer in our hospital were selected from February 2015 and March 2017.They were divided into control group and observation group according to the random number table method，20 cases in each group.The control group underwent routine laparotomy，the observation group underwent laparoscopic rectal total mesorectal excision.The surgical indexes and postoperative complications were recorded and compared between the two groups.Result：The time of operation，intraoperative blood loss，discharge time，catheterization time，and length of stay in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rate of postoperative complications occurred in the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The use of laparoscopic total mesorectal excision in patients with low rectal cancer has a significant effect，and can effectively reduce the adverse effects of high postoperative complication rate on the patients clinical prognosis，so this treatment plan is worthy of clinical nearly popular.

【Key words】 Laparoscopic assisted rectal total mesorectal excision; Lower rectal cancer; Complications; Clinical efficacy

First-authors address：Yidu Traditional Chinese Medicine Hospital，Yidu 443300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.017

直腸癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于近年來人們生活水平的提升，其飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣也發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變，使得直腸癌在我國(guó)發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。低位直腸癌是直腸癌的一個(gè)常見類型，患者多伴有腹部疼痛、便血、排便異常、腸梗阻、消瘦、腹部包塊等臨床癥狀，對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅[1-2]。以往該疾病的治療主要以開腹手術(shù)為主，但是該種治療方案創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致手術(shù)效果并不理想[3]。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床外科疾病的治療中，因其切口小、疼痛輕微、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有良好的影響。為探究腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)對(duì)低位直腸癌的治療效果，本院開展了相應(yīng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究共收集40例低位直腸癌患者參與，所有患者均于2015年2月-2017年3月期間入院，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查確診直腸癌[4]，且本次研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診低位直腸癌患者;無手術(shù)治療禁忌證;患者對(duì)研究均知情，并已自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等重大疾病患者;血液性疾病患者;造血功能障礙患者;精神異?；蛞庾R(shí)障礙患者。

1.2 方法 對(duì)照組行開腹手術(shù)治療，幫助患者呈平臥位或者截石位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)作下腹部正中繞臍切口，切開表層皮膚及皮下組織，并對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行探查，將腫瘤上方及下方腸管、腸系膜根部血管進(jìn)行結(jié)扎，并對(duì)游離系膜以及腸管進(jìn)行離斷處理，并實(shí)施端吻合術(shù)，對(duì)腹腔進(jìn)行生理鹽水沖洗，留置引流管，術(shù)畢逐層縫合皮膚各層，術(shù)后行常規(guī)抗感染及支持治療。觀察組行腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術(shù)治療：幫助患者呈截石位，保證其足高頭低，氣管插管全身麻醉，為患者建立人工氣腹（參數(shù)設(shè)置10～12 mm Hg），通過5孔法實(shí)施手術(shù)操作。置入腹腔鏡后首先對(duì)腹腔內(nèi)腫瘤病灶的大小、形態(tài)、位置、浸潤(rùn)范圍等情況進(jìn)行觀察，行中央入路，在患者腸系膜動(dòng)脈的根部進(jìn)行切斷結(jié)扎，對(duì)血管根部的淋巴組織進(jìn)行清掃。術(shù)中游離處理患者直腸，將其骶骨直腸韌帶、局部肛提肌切斷，直至患者恥骨直腸肌后的肛門外括約肌上緣，操作時(shí)應(yīng)注意不傷及患者輸尿管、下腹下神經(jīng)。4指擴(kuò)肛，在肛管對(duì)應(yīng)位置以及肛周皮膚處縫粗絲線以將肛門完整暴露，于病灶下方2 cm位置與患者肛管長(zhǎng)軸呈垂直關(guān)系行環(huán)形軌跡將肛管直腸黏膜以及內(nèi)括約肌切開，保證患者內(nèi)、外括約肌的間隙平面可見。將腫瘤遠(yuǎn)端切除的組織進(jìn)行快速冰凍檢查，無腫瘤殘留即可縫合直腸斷端及腸腔。經(jīng)由患者內(nèi)、外括約肌間隙進(jìn)行上向分離，將盆底筋膜切開至經(jīng)腹手術(shù)的游離面，直腸使用塑料套進(jìn)行包裹，并將其以及局部乙狀結(jié)腸一同牽引出患者肛門。于結(jié)腸擬切線上方約0.5 cm位置的結(jié)腸漿肌層、外括約肌間斷之間進(jìn)行固定縫合，6～8針。將其結(jié)腸離斷并移除患者的直腸腫瘤標(biāo)本。使用3.0可吸收線對(duì)結(jié)腸殘端全層及肛管進(jìn)行縫合，留置引流管。建立氣腹后使用生理鹽水沖洗腹腔，并將橡皮管引流管放置在腹腔內(nèi)，于患者麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔引出引流管。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，并增加營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呶腹苄璞Ａ糁辽?4 h，術(shù)后48 h可適當(dāng)下床活動(dòng)，尿管留置時(shí)間為72 h。肛門第一次排氣、排便后，患者可食用流食，拔出其肛門處引流管，術(shù)后一周無異常可拔出患者盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t值，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表式，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組中包括男14例，女6例;年齡39～72歲，平均（45.6±3.8）歲;發(fā)病時(shí)間3～8個(gè)月，平均（5.2±1.6）個(gè)月;腫瘤與肛緣間距3～10 cm，平均間距（6.3±1.2）cm。觀察組中包括男12例，女8例;年齡40～71歲，平均（46.1±3.6）歲;發(fā)病時(shí)間3.5～9個(gè)月，平均（5.3±1.5）個(gè)月;腫瘤與肛緣間距3.5～11 cm，平均（6.4±1.1）cm。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)用時(shí)、排氣時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）顯著低于對(duì)照組（45.00%），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.144 2，P<0.05）。見表2。

3 討論

低位直腸癌是直腸癌的常見類型之一，具體指患者腹膜折返下方位置的直腸部分發(fā)生癌變情況，其發(fā)病主要影響因素包括飲食習(xí)慣不科學(xué)、飲食結(jié)構(gòu)不合理、慢性直腸炎、遺傳等[5-6]。該疾病初期臨床癥狀不明顯，病情所有進(jìn)展后可伴隨腹痛、血便、食欲不振、體重下降等多種臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的健康及正常生活[7]。

手術(shù)治療一直以來都是直腸癌的常用且有效治療方法，由于以往醫(yī)療技術(shù)的不發(fā)達(dá)，多選擇開腹手術(shù)對(duì)該疾病進(jìn)行治療，但是該種治療方案對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，且開腹手術(shù)引發(fā)患者術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)損傷或切口感染等多種術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，不利于患者的康復(fù)以及臨床預(yù)后[8-9]。隨著Heald提出全直腸系膜切除術(shù)的概念后，經(jīng)由腹腔鏡引導(dǎo)的該手術(shù)可沿著解剖間隙切除盆腔直腸腫瘤，同時(shí)還有效切除了含有較多微小腫瘤病灶的直腸膜，有效減少了直腸癌的發(fā)生。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)具有腫瘤根治性，且具備無瘤技術(shù)原則，因此其臨床療效理想。環(huán)周切緣距離病灶浸潤(rùn)的最深處、沒有腹膜的直腸之間有最短距離，現(xiàn)階段該情況是直腸癌分期的主要影響因素之一，現(xiàn)已將其作為直腸癌中期生存和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常用檢測(cè)指標(biāo)。加之近年來國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療水平的提升，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)因其具備創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛?，F(xiàn)已成為低位直腸癌患者的首選治療方案，大量臨床研究表明[10-11]，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在多種外科疾病的治療中效果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用有效提升了患者的臨床療效及預(yù)后。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)中可輕微對(duì)患者腹腔器官造成干擾，使得患者腹膜漿膜無嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，加之手術(shù)視野清晰直觀，微創(chuàng)手術(shù)切口更小，不會(huì)過多限制和影響患者的肢體行動(dòng)，因此術(shù)后腸梗阻、粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

在本次研究中，觀察組患者實(shí)施了腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)，其手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥均顯著優(yōu)于對(duì)照組，本組患者通過腹腔鏡的應(yīng)用實(shí)施手術(shù)操作，能夠準(zhǔn)確了解患者腫瘤病灶的大小和具體位置，同時(shí)清晰的術(shù)野還可使醫(yī)生明確辨認(rèn)患者腹腔內(nèi)的神經(jīng)、血管及其他組織，可有效提升腫瘤腸管離斷及淋巴組織的清除率[12-14]。同時(shí)還可對(duì)正常組織進(jìn)行有效保護(hù)，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)切口小、疼痛輕、美觀性更佳、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短且安全性更高，這是因?yàn)楦骨荤R對(duì)狹窄盆腔具有良好的抵達(dá)效果，腹腔內(nèi)手術(shù)視野清晰廣闊，能夠有效識(shí)別盆腔內(nèi)的自主神經(jīng)進(jìn)而避免對(duì)自主神經(jīng)造成不必要的損傷，同時(shí)腹腔鏡視野下可以判斷盆膜臟以及壁間疏松組織，能夠準(zhǔn)確判斷手術(shù)切口入路位置，進(jìn)而進(jìn)行有效的手術(shù)操作，提升手術(shù)療效，促進(jìn)患者的健康[15-18]。

綜上所述，低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助直腸全系膜切除術(shù)治療具有良好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)患者的康復(fù)具有積極意義，因此可在臨床中普及該種治療方案，整體性提升該類疾病患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-05-28） （本文編輯：周亞杰）