馮江松

【摘要】 目的：探討小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對圍術(shù)期患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞和眼表狀態(tài)的變化影響。方法：選擇本院2015年5月-2017年10月收治的120例（187眼）白內(nèi)障患者，均行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，于術(shù)前和術(shù)后1、12 d測量所有患者角膜上部、中央?yún)^(qū)以及下部的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，分析患者內(nèi)皮細(xì)胞的密度、丟失率和角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積，另統(tǒng)計(jì)分析患者眼表狀態(tài)（淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量、角膜染色評分）的變化。結(jié)果：角膜上部、中央?yún)^(qū)、下部角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)后第1天與術(shù)前比較均降低，術(shù)后12天與治療第1天比較均升高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積術(shù)后1 d及術(shù)后12 d與術(shù)前比較均升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各時(shí)間點(diǎn)比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療第1天角膜不同部位角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率降低，治療第12天與第1天比較亦降低，各組時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐郾頎顟B(tài)與治療前比較均有明顯改變，各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)圍術(shù)期患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度降低，角膜的細(xì)胞面積擴(kuò)大，眼表狀態(tài)改善，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，患者狀態(tài)恢復(fù)更快。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障摘除術(shù); 小切口非超聲乳化; 眼表狀態(tài); 角膜內(nèi)皮; 丟失率

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the changes of perioperative corneal endothelium and ocular inflammatory state of patients with small incision non-phacoemulsification cataract extraction.Method：120 cases（187 eyes）of cataract patients admitted to our hospital from May 2015 to October 2017 were chosen.They were all taken with small incision non-phacoemulsification cataract extraction.The corneal endothelium counts in the upper，central and lower parts of the cornea of all patients were measured before and at 1 and 12 days after surgery.The endothelial cell density，loss rate，and corneal endothelial cell area in patients were analyzed.In addition，the changes of the patients eye inflammatory status（the tear film rupture time，tear secretion，corneal staining score）were taken for statistics and analysis.Result：The corneal endothelial cell density，corneal endothelial cell density were all reduced 1 day after surgery compared with before surgery，and increased after 12 days of treatment compared with the first day of treatment，the corneal endothelial cell area increased at 1 day and 12 days after treatment，the results were all higher than those at first day before the treatment，the differences were statistical significance between the two groups（P<0.05）.There were also with statistical differences at each time point（P<0.05）.The loss rate of corneal endothelial cells different parts of the cornea before surgery was lower on the first day of treatment，and the loss rate of endothelial cells was decreased.The 12th day of treatment was also lower compared with that of the first day of treatment.The differences were statistical significance between the groups at each time point（P<0.05）.There were significant improvement in the inflammatory status of the eyes of the patients compared with that before the treatment，the differences of time were with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The perioperative period of small incision non-phacoemulsification cataract extraction reduces the density of corneal endothelial cells，enlarges the cell area of ??the cornea，improves the inflammatory state of the eye，has a low rate of adverse reactions，it is with higher clinical value，and faster patient recovery.

【Key words】 Cataract extraction; Small incision non-phacoemulsification; Inflammatory state; Corneal endothelium; Loss rate

First-authors address：Jingzhou Maternal and Child Health Hospital，Jingzhou 434020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.013

白內(nèi)障是一種老年性致盲性眼病，隨著我國老齡化人口的加快，白內(nèi)障疾病也隨著呈幾何狀態(tài)增加[1]。白內(nèi)障因遺傳、老化，局部營養(yǎng)的障礙、外傷，免疫與代謝的異常等多種多樣的因素造成患者眼部晶狀體蛋白質(zhì)的變性，出現(xiàn)渾濁、透明度降低，干擾了光線投射在視網(wǎng)膜上，患者視物出現(xiàn)模糊[2-3]。WHO中規(guī)定白內(nèi)障的診斷范圍為晶狀體發(fā)生變性和渾濁，變?yōu)椴煌该饕灾脸C正視力在0.7或者以下水平的患者[4]。目前，最有效的治療白內(nèi)障方式是進(jìn)行手術(shù)，隨著視光學(xué)新理念的提出，手術(shù)設(shè)備以及人工材料、手術(shù)技巧的不斷改良和完善，白內(nèi)障的手術(shù)方式也在不斷地進(jìn)行變革[5-6]。近年來小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)不斷發(fā)展，具有操作簡單，術(shù)后患者視力恢復(fù)好，同時(shí)并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，適合老年白內(nèi)障患者。本次研究對120例患者采用小切口非超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障疾病，以角膜內(nèi)皮細(xì)胞等各項(xiàng)指標(biāo)的變化及眼表狀態(tài)指標(biāo)的變化為觀察指標(biāo)，探討手術(shù)對患者眼部的影響，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年5月-2017年10月收治的120例（187眼）白內(nèi)障患者，其中男57例85只眼，女63例102只眼;患者28～80歲，平均（59.0±15.2）歲;左眼睛87只，右眼睛100只;按照Emery分級標(biāo)準(zhǔn)對患者的晶狀體核硬度進(jìn)行分級[7]，分別為Ⅲ級88只眼，Ⅳ級60只眼，Ⅴ級39只眼。本次研究過程均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼壓等檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)癥狀，確診為白內(nèi)障患者;符合手術(shù)的各項(xiàng)適應(yīng)證;患者知情同意并簽訂知情同意書[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重角膜老年環(huán)的患者;有角膜病變、視神經(jīng)萎縮以及進(jìn)展期青光眼的患者;具有眼底病史和內(nèi)眼手術(shù)史的患者。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)同一主治醫(yī)師進(jìn)行主刀，主要的手術(shù)時(shí)間在10～25 min內(nèi)，患者術(shù)中未見玻璃體脫處、后囊破裂等并發(fā)癥[9]。手術(shù)中采用鹽酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20160203，批準(zhǔn)文號：H20090082）表面麻醉后，患者仰臥位于手術(shù)床上，消毒鋪巾后，開瞼器進(jìn)行開瞼，在患者眼睛11：00-12：00位置沿角膜緣剪開球結(jié)膜，進(jìn)行鈍性分離，于角膜緣后1.5～2.0 mm做反眉形約6.0 mm切口，深度達(dá)到1/2厚度，隧道進(jìn)入透明角膜內(nèi)約1.0 mm，并由板層切口進(jìn)入前房后將粘彈劑注入[10]。在8：00位置角膜緣做側(cè)切口，連續(xù)進(jìn)行環(huán)形撕囊，水分離晶狀體囊與皮質(zhì)，將晶狀體核脫出囊袋，核下以及前房注入粘彈劑，將晶狀體核娩出，抽吸皮質(zhì)后前房注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，縮瞳后，將前房內(nèi)與人工晶體后方所殘留的粘彈劑吸出，水密切口，進(jìn)行電凝將結(jié)膜瓣封閉[11]。

1.3 術(shù)后處理 患者于術(shù)后72 h內(nèi)，采用口服抗生素以預(yù)防術(shù)后的感染，術(shù)后第1天，采用激素類與抗生素眼藥水對進(jìn)行手術(shù)的眼睛滴注，6次/d，術(shù)后連續(xù)檢查患眼3 d，對角膜緣創(chuàng)口的愈合情況進(jìn)行觀察，患者術(shù)后每天帶眼罩入睡以對患眼進(jìn)行保護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Topcon，SP-2000型角膜內(nèi)皮顯微鏡于術(shù)前和術(shù)后1、12 d測量所有患者角膜上部、中央?yún)^(qū)和下部的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，計(jì)算并比較所有患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、丟失率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積。每個(gè)部位重復(fù)檢查3次，測量數(shù)據(jù)取平均值。淚膜破裂時(shí)間：以熒光檢測出現(xiàn)黑斑的時(shí)間為準(zhǔn)，其中不穩(wěn)定<10 s，穩(wěn)定10～15 s，正常15～30 s[12]。淚液分泌量：干眼為淚液分泌量<5.0 mm，量少為淚液分泌量5.0～10.0 mm，減少為淚液分泌量10.0～15.0 mm，正常淚液分泌量為15.0～30.0 mm[13]。角膜染色評分：0分代表陰性，分值越高代表染色程度加重，最高分為12分[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、丟失率比較 術(shù)后第1、12天角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、丟失率角膜上部、中央?yún)^(qū)、下部比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 圍術(shù)期不同部位角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積比較 術(shù)后第1、12天，角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積不同部位間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 圍術(shù)期患者眼表狀態(tài)變化 術(shù)后患者的淚膜破裂時(shí)間逐步穩(wěn)定，淚液分泌量由干眼轉(zhuǎn)為減少，角膜染色評分逐漸降低，見表4。

3 討論

近幾年來，隨著眼科顯微手術(shù)發(fā)展以及現(xiàn)代囊外術(shù)的普及，手術(shù)方法不斷改進(jìn)進(jìn)步，大切口白內(nèi)障手術(shù)逐步為小切口手術(shù)代替，而如何將核從囊袋內(nèi)分娩出來并且不出現(xiàn)囊膜破裂以及玻璃體脫出是手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵[15]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以概括為以下幾點(diǎn)：非超聲乳化技術(shù)利用了圈套器將晶狀體核取出，因此具有切口小、組織損傷輕，同時(shí)避免了大切口術(shù)中對眼球造成的擠壓，預(yù)防了眼球的變形，避免了術(shù)中虹膜、玻璃體脫出的危險(xiǎn)，術(shù)后瞳孔上移發(fā)生率大大降低[16];通過采用內(nèi)外呈階梯狀的鞏膜隧道切口，提高了手術(shù)切口的自閉性，術(shù)中對前房深度維持好，前房波動程度小，從而使手術(shù)過程處于相對密閉的狀態(tài)中，減少了術(shù)后囊破裂玻璃體脫出、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的危險(xiǎn)性[17];作為非超聲乳化技術(shù)在治療白內(nèi)障過程中的治療費(fèi)用相對較低，安全性高，手術(shù)切口小，術(shù)后患者的患眼散光程度小，視力恢復(fù)較快[18]。

本研究結(jié)果表明，患者圍術(shù)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度下降、細(xì)胞面積擴(kuò)大，在術(shù)后第1天開始逐步變化，至術(shù)后第12天時(shí)，角膜上部、中央?yún)^(qū)、下部各項(xiàng)指標(biāo)明顯緩解。另一方面，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降、細(xì)胞面積擴(kuò)大、細(xì)胞丟失率增高以上部切口變化最大，角膜下部變化較小。通過小切口非超聲乳化摘除術(shù)后患者的淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量及角膜染色評分也變現(xiàn)出更好的狀態(tài)，從而全面細(xì)致地肯定了小切口非超聲乳化技術(shù)的臨床應(yīng)用效果，減小了對角膜及眼表狀態(tài)應(yīng)激的影響更小，術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)更快。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后患者前房的穩(wěn)定性好，不會遭受熱量灼燒、超聲波輻射和震蕩，減少對角膜內(nèi)皮的損傷，術(shù)后12天后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率為13%左右[19]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是現(xiàn)代化的一種手術(shù)方式，可以有效改善中央前房深度與視力;另一方面，小切口非超聲乳化摘除術(shù)切口小，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，同時(shí)機(jī)械操作遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮，機(jī)械性損傷減少[20]。

因此，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，角膜細(xì)胞面積擴(kuò)大，使患眼前房趨于穩(wěn)定，眼表狀態(tài)改善良好。

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（收稿日期：2018-06-13） （本文編輯：周亞杰）