張浩

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的臨床觀察。方法：選取2017年1-12月本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者96例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各48例。對照組采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，觀察組采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，比較兩組各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、二氧化碳分壓（PaCO2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平。結(jié)果：對照組T2時(shí)間點(diǎn)的MAP、PaCO2、ET-1、NO水平均明顯高于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2的MAP、PaCO2水平與T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T2的MAP、PaCO2、ET-1水平均明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的效果優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼，可維持患者體內(nèi)NO、ET-1水平平衡，由此使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定得到維持。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù); 七氟烷; 異丙酚; 瑞芬太尼; 血流動(dòng)力學(xué)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical observation of Sevoflurane or Propofol combined with Remifentanil anesthesia in patients undergoing laparoscopic surgery.Method：A total of 96 patients who received laparoscopic cholecystectomy admitted in our hospital from January to December 2017 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，48 cases in each group.The control group was anesthetized with Propofol and Remifentanil，the observation group was anesthetized with Sevoflurane and Remifentanil.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），endothelin-1（ET-1）and nitric oxide（NO）levels at different time points between the two groups were compared.Result：The levels of MAP，PaCO2，ET-1 and NO at T2 time point in the control group were significantly higher than those at T0 time point，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in MAP and PaCO2 levels of the observation group between T2 and T0 time points（P>0.05）.The levels of MAP，PaCO2 and ET-1 in the observation group at T2 time point were significantly lower than those in the control group，the level of NO was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The anesthetic effect of Sevoflurane and Remifentanil in laparoscopic surgery is better than that of Propofol and Remifentanil，it can maintain NO and ET-1 level balance in the patients body，thus maintaining the hemodynamic stability of the patients.

【Key words】 Laparoscopic surgery; Sevoflurane; Propofol; Remifentanil; Hemodynamics

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Macheng City，Huanggang 438300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.040

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中須對患者開展二氧化碳?xì)飧菇ⅲ瑥亩蓪?dǎo)致患者機(jī)體的應(yīng)激系統(tǒng)被激活，由此導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大波動(dòng)[1]。若患者機(jī)體臟器無潛在疾患，則不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期功能損傷的發(fā)生，但當(dāng)患者機(jī)體臟器存在潛在疾患時(shí)，則血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的巨大波動(dòng)可導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)灌注不足，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所以理想的麻醉方式不但須使患者機(jī)體的血壓、心率保持穩(wěn)定，同時(shí)須使機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)保持正常，從而使機(jī)體重要臟器灌注和內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定[3]。本次研究選取2017年1-12月本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者96例作為研究對象，探討腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者96例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病情均經(jīng)臨床B超檢查確診;均具備腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;嚴(yán)重肝、腎功能異常;精神異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各48例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組入手術(shù)室前30 min均采用阿托品和苯巴比妥鈉進(jìn)行肌肉注射，劑量分別為0.5 mg和0.1 g，入室后均建立靜脈通道，保持靜臥狀態(tài)5 min后，記錄患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。采用面罩吸入純氧3 min后開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，兩組均首先采用咪達(dá)唑侖、異丙酚、瑞芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，劑量分別為0.05 mg/kg、2 mg/kg、4 ?g/kg和0.1 mg/kg，然后接麻醉劑對呼吸進(jìn)行控制。在采用瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：吉林美侖制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20125841，規(guī)格：2 mg/支）按照10 ?g/（kg·h）的劑量進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注的基礎(chǔ)上，對照組采用異丙酚（生產(chǎn)廠家：江西懷瑞制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20096847，規(guī)格：200 mg/支）按照4～6 mg/（kg·h）的劑量進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注;觀察組采用2%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：海南敦豪藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20154781，規(guī)格：120 mL）以吸入的方式進(jìn)行用藥。參照患者自身機(jī)體的麻醉深淺以及血流動(dòng)力學(xué)變化來對維持用藥的劑量以及速率進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)治療過程中，使患者的腹內(nèi)壓維持在12～13 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組麻醉前（T0）、氣腹前（T1）、氣腹后15 min（T2）和解除氣腹后15 min（T3）的HR、MAP、二氧化碳分壓（PaCO2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平。NO的測定方法為硝酸還原酶法，ET-1的測定方法為放射免疫法[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女22例;年齡26～65歲，平均（44.8±6.7）歲;體重42～83 kg，平均（57.4±8.4）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級17例。觀察組男25例，女23例;年齡24～66歲，平均（46.1±6.1）歲;體重41～85 kg，平均（57.7±8.8）kg;ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級15例。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR水平比較 對照組T2時(shí)間點(diǎn)的MAP水平明顯高于T0，且明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2的MAP水平與T0比較，且兩組T0、T1和T3時(shí)間點(diǎn)的MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)的PaCO2水平比較 對照組T2時(shí)間點(diǎn)的PaCO2水平明顯高于T0，且明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組T2的PaCO2水平與T0比較，且兩組T0、T1和T3時(shí)間點(diǎn)的PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)的ET-1和NO水平比較 兩組T2時(shí)間點(diǎn)的ET-1和NO水平均明顯高于本組T0時(shí)間點(diǎn)，且觀察組T2的ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T0、T1和T3時(shí)間點(diǎn)的ET-1和NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

七氟烷屬于一種起效速度快，同時(shí)患者停藥后蘇醒速度快的新型吸入麻醉藥，其具備較低的溶解度，在機(jī)體內(nèi)的消除速度快，不會(huì)對機(jī)體心血管造成嚴(yán)重抑制，不具備刺激性，可有效擴(kuò)張支氣管，在常用濃度下其不會(huì)導(dǎo)致心率的增加，同時(shí)蘇醒迅速，在采用適當(dāng)濃度七氟烷進(jìn)行吸入后，可發(fā)揮有效的制動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛以及抑制自主反射的功效[5]。瑞芬太尼屬于新型超短效鎮(zhèn)痛藥，由于藥物成分結(jié)構(gòu)中存在酯鍵，因此很容易被組織和血漿中的非特異性酯酶進(jìn)行代謝降解[6]。瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)模式不同于其他阿片類藥物，其在機(jī)體內(nèi)的分布容積較小，起效速度快，可在短時(shí)間內(nèi)得以清除，半衰期短，同時(shí)長時(shí)間輸注也不會(huì)出現(xiàn)蓄積的情況，采用該藥物進(jìn)行1 min輸注后，血藥濃度可在3～6 min內(nèi)降低超過50%，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制的出現(xiàn)[7]。因此在開展短時(shí)間手術(shù)時(shí)，其屬于理想的麻醉用藥[8]。但該藥物可能對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致機(jī)體的心率速度減慢，血壓水平降低[9]。異丙酚屬于快速短效麻醉藥，其具備較強(qiáng)的麻醉效能，且麻醉起效速度快，在體內(nèi)的維持時(shí)間短，同時(shí)不容易導(dǎo)致較多不良反應(yīng)的發(fā)生，但該藥物會(huì)對機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯抑制作用，因此須根據(jù)患者的具體情況來對用藥劑量以及速度進(jìn)行確定，從而避免對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重抑制[10-12]。

有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在開展全麻手術(shù)時(shí)，異丙酚或七氟烷復(fù)合瑞芬太尼均可取得滿意的麻醉效果，可使患者機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，且可在短時(shí)間內(nèi)得以蘇醒，但相較之下，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼所導(dǎo)致的不良反應(yīng)更少，其更為安全可靠[13-15]。本次研究結(jié)果顯示，對照組T2時(shí)間點(diǎn)的MAP水平明顯高于T0，觀察組T2的MAP水平與T0比較無明顯差異，觀察組T2的MAP水平明顯低于對照組，提示二氧化碳?xì)飧沟慕⒖蓪?dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)失衡，而七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平衡得到更好的維持[16]。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，對照組T2的PaCO2水平明顯高于T0，觀察組T2的PaCO2水平與T0比較無明顯差異，觀察組T2的PaCO2水平明顯低于對照組，提示二氧化碳?xì)飧沟慕⒖商嵘龣C(jī)體二氧化碳分壓水平，而七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可使二氧化碳分壓水平得到有效控制，這也和張艷杰等[17]研究報(bào)道結(jié)果相符。

ET-1和NO被認(rèn)為是對機(jī)體微循環(huán)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)的重要血管舒縮因子，兩種物質(zhì)的平衡是保障機(jī)體微循環(huán)得以正常運(yùn)行的前提[18]。本次研究結(jié)果顯示，兩組T2時(shí)間點(diǎn)的ET-1和NO水平均明顯高于本組T0時(shí)間點(diǎn)，且觀察組T2的ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可知二氧化碳?xì)飧沟慕⒖墒箖?nèi)源性ET-1和NO水平出現(xiàn)升高，而七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可使機(jī)體血漿NO/ET-1水平的平衡得到更好的維持，由此使機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，使微循環(huán)灌注得到改善[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的效果優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼，可使患者機(jī)體內(nèi)NO、ET-1水平的平衡得到有效維持，由此使患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定得到維持。

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（收稿日期：2018-06-25） （本文編輯：李瑩瑩）