易紀(jì)津 姜東梅 成麗芳

【摘要】 目的：研究不同體位脈沖式?jīng)_管在調(diào)整新生兒中心靜脈（PICC）置管導(dǎo)管異位中的應(yīng)用效果。方法：臨床納入本院2013年11月-2018年5月收治的PICC置管患兒60例作為研究對(duì)象。其中2013年11月-2016年9月收治的30例PICC患兒作為對(duì)照組，采用常規(guī)置管方式進(jìn)行PICC置管。2016年10月-2018年5月收治的30例PICC置管患兒作為觀察組，采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管的異位糾正。觀察兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率、調(diào)整次數(shù)、導(dǎo)管異位糾正成功率、留置時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%，明顯低于對(duì)照組的46.67%（P<0.05）。觀察組調(diào)整次數(shù)明顯少于對(duì)照組，留置導(dǎo)管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的30.00%（P<0.05）。結(jié)論：采用不同體位脈沖式?jīng)_管可有效降低新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位的發(fā)生率，提高異位導(dǎo)管糾正率，減少調(diào)整次數(shù)，延長(zhǎng)留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 不同體位; 脈沖式?jīng)_管; PICC; 導(dǎo)管異位

【Abstract】 Objective：To study the effect of pulse-type tube pulsed cathete with different position in adjusting the ectopic position of neonatal central vein（PICC）catheter.Method：60 infants underwent the PICC from November 2013 to May 2018 in our hospital were selected.30 infants underwent the conventional placing modes from November 2013 to September 2016 were selected as control group;30 infants underwent the different positions and pulse-type tube to adjust the PICC misplacement from October 2016 to May 2018 were selected as observation group.The incidence rate and adjustment frequency of PICC misplacement，successful correction rate，indwelling time and incidence rate of complications were explored.Result：The incidence rate of PICC misplacement in the observation group was 20.00%，significantly lower than 46.67% of the control group（P<0.05）;the adjustment frequency in the observation group was significantly lower than control group;the indwelling time in the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）;the incidence rate of complications in the observation group was 6.67%，significantly lower than 30.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：The use of pulse-type tube with different positions can effectively reduce the incidence of ectopic catheter in PICC catheterization in neonatal patients，improve the rate of ectopic catheter correction，reduce the number of adjustments，extend the duration of indwelling，and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Different positions; Pulse-type tube; PICC; Catheter misplacement

First-authors address：Lianzhou Peoples Hospital，Lianzhou 513404，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.030

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）在臨床上較為常用，提供長(zhǎng)期的靜脈通道，用于輸液、抗生素治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，用途廣泛。PICC置管可使藥物直接通過(guò)上腔靜脈進(jìn)入心臟，保證了化療以及各種營(yíng)養(yǎng)的供給，減少穿刺次數(shù)以及藥物對(duì)血管的刺激[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)靜脈穿刺置管，PICC置管相對(duì)安全有效，可避免氣胸、空氣栓塞、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外早在20世紀(jì)60年代就已經(jīng)開(kāi)始對(duì)PICC置管的研究，借助X線(xiàn)定位，于20世紀(jì)90年代成功完成第一例置管術(shù)，之后PICC迅速應(yīng)用于臨床，受到臨床醫(yī)師的歡迎和青睞[2]。隨著PICC在臨床上廣泛應(yīng)用，PICC異位的發(fā)生率也越來(lái)越高[3]。PICC異位指PICC置管完成后，拍攝X線(xiàn)定位時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈中下三分之一處，可能進(jìn)入腋靜脈、鎖骨下靜脈以及頸靜脈等[4-6]。本研究探討新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈腋下靜脈、鎖骨下靜脈等的矯正方法的可行性，使導(dǎo)管末端達(dá)到比較理想的位置[7]。解決早產(chǎn)兒需要長(zhǎng)期靜脈輸液和靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理難題，為挽救危重新生兒及極低出生體重兒開(kāi)辟持續(xù)、有效的靜脈通道。因此本文對(duì)本院行PICC置管的患兒采用不同體位脈沖式?jīng)_管，探討不同體位脈沖式?jīng)_管對(duì)PICC置管患兒的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年11月-2018年5月收治的60例PICC置管患兒作為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒（即孕周<37周）[8];②符合PICC置管指征的患兒;③在本院出生的早產(chǎn)兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重先天性疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、遺傳性疾病等）患兒。其中2013年11月-2016年9月采用常規(guī)置管方式進(jìn)行PICC置管的30例患兒作為對(duì)照組，2016年10月-2018年5月采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管的30例患兒作為觀察組。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；純杭覍倬橥獠⒑炞帧?/p>

1.2 方法 對(duì)照組患兒采用常規(guī)PICC置管。觀察組患兒采用不同體位脈沖式?jīng)_管進(jìn)行PICC置管異位糾正。根據(jù)新生兒PICC導(dǎo)管末端異位的具體位置，采取特殊的體位，通過(guò)脈沖式?jīng)_管法，利用沖管時(shí)沖力作用、重力作用及導(dǎo)管在血管內(nèi)漂浮力使導(dǎo)管飄向上腔靜脈中比較理想的位置，使得留置的時(shí)間延長(zhǎng)，不影響治療減少藥物外滲及并發(fā)癥的發(fā)生。操作重點(diǎn)步驟：（1）核對(duì)醫(yī)囑、患兒姓名，嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。（2）評(píng)估患兒生命體征情況。（3）查看患兒血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等各項(xiàng)指標(biāo)情況，查看X線(xiàn)定位，確定患兒PICC導(dǎo)管末端位置。（4）查看導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、敷料情況（有無(wú)松脫、滲血等）。（5）查閱患兒病例，了解患兒是否有顱內(nèi)出血、凝血功能異常等高危因素。（6）操作者、協(xié)助者：著裝整潔、按七步洗手法洗手、戴帽子及口罩。（7）準(zhǔn)備物品：消毒液（碘伏、洗必泰）、一次性10 mL注射器、生理鹽水10 mL、棉簽、輻射搶救臺(tái)。（8）操作前再次核對(duì)床號(hào)、姓名，將患兒移至輻射搶救臺(tái)保暖。操作方法：（1）導(dǎo)管異位—頸內(nèi)靜脈：導(dǎo)管異位頸內(nèi)，如位置不超過(guò)頸4（或超過(guò)頸4則退管至頸4或頸5處），予取頭高腳底位，頭偏向?qū)?cè)，同一側(cè)肢體向下、向后拉伸快速脈沖式?jīng)_管，利用沖力、重力及導(dǎo)管在血管漂浮力使導(dǎo)管飄向上腔靜脈。（2）導(dǎo)管異位—腋下、胸廓內(nèi)、鎖骨下靜脈：視導(dǎo)管末端情況（適當(dāng)退出導(dǎo)管或不退管），取頭低腳高對(duì)側(cè)位，同側(cè)肢體上舉后伸，快速脈沖式?jīng)_管，利用沖力、重力及導(dǎo)管在血管漂浮力使導(dǎo)管飄向鎖骨下靜脈后上腔靜脈上段比較理想的位置。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率、導(dǎo)管異位糾正成功率、調(diào)整次數(shù)、留置時(shí)間以及并發(fā)癥（包括靜脈炎、液體滲漏、疼痛以及肢體腫脹）發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 對(duì)照組中男患兒21例，女患兒9例;胎齡27～35周，平均（34.2±0.5）周;體重0.75～1.83 kg，平均（1.4±0.2）kg。觀察組中男患兒19例，女患兒11例;胎齡27～35周，平均（32.9±0.6）周;體重0.78～1.85 kg，平均（1.5±0.2）kg。兩組患兒的性別、年齡、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒導(dǎo)管異位發(fā)生率及導(dǎo)管異位糾正成功率比較 觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%（6/30），明顯低于對(duì)照組的46.67%（14/30）（字2=4.800，P<0.05）。觀察組糾正例數(shù)6例，糾正率為100%，明顯高于對(duì)照組的糾正率14.29%（2/30）（字2=11.250，P<0.05）。

2.3 兩組調(diào)整次數(shù)及留置時(shí)間比較 觀察組調(diào)整次數(shù)明顯少于對(duì)照組，留置導(dǎo)管時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.455，P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

PICC是臨床常用的靜脈置管方法之一，憑借其操作安全、耐高滲等特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，需要長(zhǎng)期治療和體外供養(yǎng)，更是PICC置管的高應(yīng)用群體[9]。由于我國(guó)貧富差距較大，部分地區(qū)醫(yī)院仍然采用盲穿的方式進(jìn)行PICC置管，可能導(dǎo)致PICC置管導(dǎo)管異位，引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致PICC置管失敗，造成嚴(yán)重后果。因此如何提高PICC置管的準(zhǔn)確性一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位的意義 早產(chǎn)兒出生后在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)必須憑借靜脈通路獲取生存所需的營(yíng)養(yǎng)，且多數(shù)患兒需要使用對(duì)血管刺激較強(qiáng)的藥物進(jìn)行治療，液體外滲率較高，一般外周靜脈難以滿(mǎn)足上述條件[10]。文獻(xiàn)[11]研究顯示，反復(fù)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行靜脈穿刺，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，不但影響早產(chǎn)兒體重的增長(zhǎng)，患兒還會(huì)由于反復(fù)疼痛，引起血氧不穩(wěn)定，甚至停止呼吸。反復(fù)哭鬧的患兒也會(huì)引起顱內(nèi)壓發(fā)生變化，最終引起患兒顱內(nèi)壓發(fā)生變化，影響腦部發(fā)育情況。雖然安撫奶嘴對(duì)該反應(yīng)具有一定作用，但效果并不理想。文獻(xiàn)[12]研究發(fā)現(xiàn)，添加了甜味劑的奶嘴對(duì)新生兒靜脈穿刺止痛的效果較好。此時(shí)PICC置管是早產(chǎn)兒治療及供養(yǎng)的不二選擇。早產(chǎn)兒上腔靜脈長(zhǎng)度為2～3 cm，出生后3個(gè)月增至11～12 cm，每個(gè)月生長(zhǎng)長(zhǎng)度為3～4 cm。因此要確保PICC導(dǎo)管頭置于上腔靜脈下三分之一處或上腔靜脈與右心房連接處，可能會(huì)實(shí)施非計(jì)劃性拔管。但PICC置管費(fèi)用較高，非計(jì)劃性拔管不僅給患兒家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)影響患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。因此如何準(zhǔn)確定位PICC導(dǎo)管尖端尤為重要。

3.2 改變體位對(duì)PICC置管導(dǎo)管異位的作用 文獻(xiàn)[13]研究認(rèn)為，患兒取半坐臥位可利用導(dǎo)管的重力作用，增加上腔靜脈的回流血量，降低血液流速，從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率。但文獻(xiàn)[14]研究顯示，應(yīng)用隨機(jī)體位和半坐臥位對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行PICC置管時(shí)，兩組并無(wú)顯著差異。這可能是由于早產(chǎn)兒PICC置管的導(dǎo)管較細(xì)、較輕，在受到其他因素影響時(shí)，重力作用影響較小。文獻(xiàn)[15]研究發(fā)現(xiàn)，送管時(shí)取坐位或半坐位容易導(dǎo)致無(wú)菌物品的滑落，造成污染。因此推薦送管時(shí)將穿刺側(cè)手臂外展90°以上，減少手臂靜脈和鎖骨下靜脈角度，利于送管成功[16]。在送管時(shí)操作輕柔、緩慢勻速，遇到難以送入的地方時(shí)不能強(qiáng)行用力送管，造成PICC送管困難的原因可能為[17]：（1）血管過(guò)細(xì);（2）血管走向異常;（3）近段時(shí)間有血管穿刺史;（4）靜脈瓣阻擋;（5）血管痙攣;（6）導(dǎo)管誤入其他靜脈;（7）導(dǎo)管頭抵住血管壁;（8）導(dǎo)管反折回腋靜脈等。此時(shí)應(yīng)該：（1）暫停片刻，略微加大力度，讓導(dǎo)管順血流緩慢流入，在進(jìn)行下一個(gè)送入動(dòng)作[18];（2）撤出少許，回至通暢處再緩緩送入;（3）熱敷穿刺血管上方;（4）調(diào)整肢體角度，再次送管;（5）導(dǎo)管末端連接注射器，邊沖生理鹽水邊緩緩?fù)迫氲?。在本研究中，進(jìn)行PICC置管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時(shí)，若不超過(guò)頸4，則可抬高患兒頭部，取頭高腳低位，頭偏向?qū)?cè)，借助沖力、重力以及血管漂浮力等使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。若導(dǎo)管異位至腋下、鎖骨下靜脈時(shí)，則視導(dǎo)管末端情況進(jìn)行體位改變，取頭低腳高位，同側(cè)肢體上舉后伸，利用沖力、重力、血管漂浮力使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。這是由于肢體上舉體位加大了鎖骨下靜脈和頭靜脈的角度，從而使腋靜脈和鎖骨下靜脈形成鈍角，導(dǎo)管更容易進(jìn)入上腔靜脈[19-24]。因此本文對(duì)本院PICC置管患兒進(jìn)行不同體位脈沖式?jīng)_管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率僅為20.00%，明顯低于對(duì)照組的46.67%（P<0.05）;而通過(guò)體位變換，觀察組糾正率達(dá)到100%，明顯高于對(duì)照組的14.29%（P<0.05），進(jìn)一步提示不同體位對(duì)早產(chǎn)兒PICC置管導(dǎo)管異位具有明顯影響，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，增加糾正成功率。在調(diào)整次數(shù)和留置時(shí)間上發(fā)現(xiàn)，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示這是由于糾正調(diào)整成功后，觀察組患兒PICC導(dǎo)管尖端均置于上腔靜脈中，相對(duì)于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等均較粗，而對(duì)照組部分糾正不成功的患兒留置于較細(xì)的靜脈中，留置時(shí)間明顯縮短，因此觀察組患兒留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。在觀察并發(fā)癥發(fā)生情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，明顯低于對(duì)照組的30.00%（P<0.05）。這可能是由于觀察組調(diào)整次數(shù)較少，對(duì)血管損傷和刺激較小，且觀察組患兒PICC導(dǎo)管尖端均在較粗大的上腔靜脈中，不易損傷血管，因此觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[25]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用不同體位脈沖式?jīng)_管可有效降低新生兒PICC置管中導(dǎo)管異位的發(fā)生率，提高異位導(dǎo)管糾正率，減少調(diào)整次數(shù)，延長(zhǎng)留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2018-06-25） （本文編輯：張爽）