胡曼麗 鄭群笑

【摘要】 目的：研究預(yù)防性護(hù)理在降低腹膜透析患者導(dǎo)管感染率中的作用。方法：選取2016年12月-2018年4月于本院就診的慢性腎功能不全并行腹膜透析的患者46例。按照方法不同將其分為試驗(yàn)組（n=27）和對(duì)照組（n=19）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)防性護(hù)理。比較兩組導(dǎo)管出口感染率、知信評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分。結(jié)果：試驗(yàn)組導(dǎo)管出口無(wú)感染率高于對(duì)照組，明顯感染率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組知識(shí)、態(tài)度及行為模塊及總分均高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組角色、社會(huì)、軀體、情緒及認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：預(yù)防性護(hù)理能有效地提升患者對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)并堅(jiān)定其治愈疾病的信念，降低出口感染率的同時(shí)，還能進(jìn)一步提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，為治愈疾病打下良好的基礎(chǔ)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析; 感染; 預(yù)防性護(hù)理

【Abstract】 Objective：To study the role of preventive nursing in reducing the rate of catheter infection in peritoneal dialysis patients.Method：A total of 46 patients with chronic renal insufficiency who were admitted to our hospital from December 2016 to April 2018 and who underwent peritoneal dialysis in our hospital were selected.According to different methods，they were divided into experimental group（n=27）and control group（n=19）.The control group was given routine nursing，while experimental group was given preventive nursing on the basis of control group.The rate of catheter outlet infection，the score of knowledge and confidence，and the score of health questionnaire between two groups were compared.Result：The non-infection rate at the outlet of catheter in experimental group was higher than that of control group，the infection rate was significantly lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The knowledge，attitude and behavior modules and total scores of experimental group were higher than those of control group（P<0.05）.The scores of role，social，physical，emotional and cognitive function in experimental group were higher than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Preventive nursing can effectively improve the patients knowledge about postoperative recovery and strengthen the belief in curing the disease，reduce the export infection rate，and further improve the postoperative quality of life of patients，it could lays a good foundation for curing diseases and is worthy of clinical application.

【Key words】 Peritoneal dialysis; Infection; Preventive nursing

First-authors address：The Peoples Hospital of Shanwei，Shanwei 516600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.022

慢性腎功能不全是導(dǎo)致患者腎功能衰竭的主要原因之一，但由于發(fā)病初期癥狀相對(duì)隱匿，患者無(wú)明顯不適感，故導(dǎo)致疾病發(fā)現(xiàn)較晚，以至于病情較重[1]。而目前臨床上對(duì)于慢性腎功能不全晚期患者的主要治療方式為腹膜透析術(shù)，有研究顯示，患者術(shù)后導(dǎo)管的護(hù)理以及其生活質(zhì)量的高低對(duì)疾病的治療效果起到關(guān)鍵性的作用[2]，而目前臨床上常規(guī)護(hù)理對(duì)于患者術(shù)后干預(yù)的作用有限，從而導(dǎo)致治療效果不好，部分患者病情沒(méi)有得到有效的緩解[3]，有研究顯示預(yù)防性護(hù)理在針對(duì)支氣管哮喘合并肺部感染患者的作用較好[4]，故本研究將其引入到腹膜透析術(shù)患者的護(hù)理中，觀察其效果，為行腹膜透析的患者選擇合適的護(hù)理方式提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年4月于本院就診的慢性腎功能不全并行腹膜透析的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷慢性腎功能衰竭，確診后未接受過(guò)其他護(hù)理方式;②精神及心理正常，且有自主行為能力;③無(wú)精神藥物服用史及吸毒史;④年齡>18歲;⑤患者及家屬自愿簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有嚴(yán)重的全身慢性疾病;②半年內(nèi)有嚴(yán)重外傷或重大手術(shù)記錄;③3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染史或輸血史;④重度營(yíng)養(yǎng)不良;⑤未在本院堅(jiān)持治療至隨訪結(jié)束。符合上述條件報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后共計(jì)納入患者46例，按照方法不同將其分為試驗(yàn)組（n=27）和對(duì)照組（n=19）。

1.2 方法 在治療過(guò)程中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格按照腹膜透析的規(guī)范流程進(jìn)行操作[5]。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)防性護(hù)理。（1）開(kāi)展腹膜透析術(shù)介紹及術(shù)后護(hù)理常識(shí)講座。采用集中教育的方式，時(shí)間為每次透析前1 h，地點(diǎn)在本科教學(xué)室進(jìn)行，參加人為患者及家屬，每次授課時(shí)間為40～45 min，主講人為本科室臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)素質(zhì)較高的高年資護(hù)士，授課方式主要通過(guò)多媒體課件及相關(guān)知識(shí)視頻，并于開(kāi)始前下發(fā)相關(guān)教育內(nèi)容。授課分為兩個(gè)階段，第一階段為基礎(chǔ)理論講解，主要內(nèi)容：慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病、相應(yīng)治療對(duì)策及注意事項(xiàng);腹膜透析的原理、過(guò)程及適應(yīng)證，講解過(guò)程中應(yīng)及時(shí)幫助家屬標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容，并要求其利用課余時(shí)間做好知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)。第二階段授課主要內(nèi)容為腹膜透析過(guò)程中的個(gè)人護(hù)理要點(diǎn)及導(dǎo)管出口的感染預(yù)防相關(guān)的理論及技能，授課重點(diǎn)在預(yù)防出口感染的注意事項(xiàng)，將飲食及個(gè)人衛(wèi)生的重要性、醫(yī)學(xué)無(wú)菌原則及腹膜透析術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)穿插其中，并要求其全部掌握[6]。（2）針對(duì)患者病情制定飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整計(jì)劃。根據(jù)指南中提出的患者膳食結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，為患者制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃[6]，主要內(nèi)容有：①控制蛋白攝入量，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，提倡患者適量食用雞蛋、牛奶、鮮魚(yú)、精瘦肉等優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白原，避免攝入大豆及各種豆制品中的植物蛋白原;②提倡患者適量攝入新鮮水果蔬菜，保證維生素的攝入量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)多樣性攝入，增強(qiáng)身體免疫力;③維持穩(wěn)定的體重;④增強(qiáng)鐵及所需的各種微量元素的攝入，嚴(yán)格控制食用鹽、腌漬及發(fā)酵食品等高鈉、鉀食物的攝入量;⑤對(duì)患者及家屬提出要求，進(jìn)一步促進(jìn)患者膳食結(jié)構(gòu)的合理構(gòu)成，督促其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（3）幫助患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)患者日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及愛(ài)好，結(jié)合患者實(shí)際病情，幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但應(yīng)嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致患者損傷，目的在于通過(guò)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者免疫力。（4）完善延續(xù)性護(hù)理方式。第1次治療結(jié)束后，囑患者及家屬留存科室值班室電話，并要求值班護(hù)士接聽(tīng)電話時(shí)應(yīng)針對(duì)患者情況對(duì)其家屬或本人進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。建立微信交流平臺(tái)，定期發(fā)送相關(guān)的文章，進(jìn)一步增強(qiáng)患者及家屬的自護(hù)意識(shí)，并指定專人定期開(kāi)展視頻授課及問(wèn)題解答，幫助患者更專業(yè)的解決遇到的問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 于持續(xù)腹膜透析術(shù)6個(gè)月后記錄并對(duì)比兩組經(jīng)過(guò)護(hù)理后的導(dǎo)管出口感染情況、知信評(píng)分以及健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分。（1）導(dǎo)管出口感染情況。根據(jù)指南中推薦的“出口評(píng)分系統(tǒng)（ESS）”制定評(píng)分量表，由本科高年資護(hù)士擔(dān)任評(píng)分人，針對(duì)患者導(dǎo)管出口的腫脹、皮膚紅腫及創(chuàng)口結(jié)痂等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分值0～2分，該情況的嚴(yán)重程度與該項(xiàng)分值呈正相關(guān)，ESS評(píng)分<2分表示出口情況良好，無(wú)感染;2～4分表示出口情況一般，有可能會(huì)發(fā)生感染;>4分則表示出口明顯感染[5]。（2）導(dǎo)管出口感染知信評(píng)分量表?；贙AP框架設(shè)計(jì)量表評(píng)分內(nèi)容及模塊，主要模塊分為知識(shí)、態(tài)度及行為三個(gè)方面，總分為27分。主要評(píng)估內(nèi)容包括：①知識(shí)模塊：患者對(duì)導(dǎo)致感染的原因、影響及途徑等8個(gè)方面的內(nèi)容的了解情況，患者回答“是”記1分，回答“否”記0分，滿分為8分;②態(tài)度模塊：患者對(duì)控制疾病、自身狀況等5個(gè)方面的信心以及對(duì)目前生活、家庭及自身情況等5個(gè)方面生活現(xiàn)狀的理解度，計(jì)分原則同“知識(shí)模塊”，總分10分;③行為模塊：主要是患者對(duì)導(dǎo)管出口的護(hù)理具體操作的9個(gè)方面內(nèi)容，計(jì)分原則同“知識(shí)模塊”，總分9分。（3）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36），主要包括角色、社會(huì)、軀體、認(rèn)知及情緒等5個(gè)維度的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)維度分值0～100分，分?jǐn)?shù)與患者功能呈正相關(guān)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組導(dǎo)管出口感染率情況比較 試驗(yàn)組導(dǎo)管出口無(wú)感染率高于對(duì)照組，明顯感染率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組導(dǎo)管出口可能發(fā)生感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組感染知信評(píng)分情況比較 試驗(yàn)組知識(shí)、態(tài)度及行為模塊及總分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較 試驗(yàn)組角色、社會(huì)、軀體、情緒及認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腹腔灌注是目前臨床行腹膜透析術(shù)的重要步驟之一，由于患者必須定期施術(shù)，故留置腹壁導(dǎo)管是其中必不可少的操作[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腹膜透析術(shù)患者發(fā)生腹膜及腹腔感染的重要原因是由于導(dǎo)管出口護(hù)理不當(dāng)所致，而導(dǎo)管出口感染則會(huì)導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命安全[9-10]。而導(dǎo)管出口發(fā)生感染亦會(huì)引起留置管處皮膚紅腫、疼痛等癥狀，而反復(fù)發(fā)作的感染則會(huì)進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[11]。故采取有效的措施防治導(dǎo)管出口感染是延緩患者病情發(fā)展，提升患者治療滿意度及生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

預(yù)防性護(hù)理是根據(jù)患者治療中可能出現(xiàn)的情況，針對(duì)性的做出護(hù)理計(jì)劃，有研究表明，此種具有超前性的護(hù)理方式能有效地降低患者治療過(guò)程中不良事件發(fā)生率及減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[12]。特別是針對(duì)臨床治療中容易發(fā)生局部或全身感染的患者，能有效降低其感染的發(fā)生率[13]。本次研究中，結(jié)合目前臨床上腹膜透析的常規(guī)護(hù)理，針對(duì)導(dǎo)致患者導(dǎo)管出口感染的誘因，以預(yù)防性護(hù)理為基礎(chǔ)制定了護(hù)理計(jì)劃。主要從理論基礎(chǔ)及操作入手，結(jié)合飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理3個(gè)方面的措施，以求進(jìn)一步降低患者導(dǎo)管出口感染的風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組導(dǎo)管出口無(wú)感染率高于對(duì)照組，明顯感染率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)預(yù)防性護(hù)理的患者導(dǎo)管出口的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明預(yù)防性護(hù)理能有效避免患者發(fā)生感染。臨床研究資料顯示，腹膜透析患者大部分均不需要住院治療，故其自主護(hù)理是該類患者護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[14-15]，而大部分患者由于醫(yī)療知識(shí)相對(duì)匱乏，無(wú)菌觀念較差，加之其生活環(huán)境參差不齊，很容易由于護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出口發(fā)生感染[16]，所以本次研究中，通過(guò)全方位考慮患者自主護(hù)理中可能出現(xiàn)的情況，針對(duì)性的采取措施，從而降低了患者導(dǎo)管出口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

而根據(jù)患者知信評(píng)分情況則能很好地對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明，試驗(yàn)組知識(shí)、態(tài)度及行為模塊及總分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其主要原因是患者及家屬通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握了對(duì)于腹膜透析護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)，而集中授課又能起到增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)動(dòng)力的作用。在制定計(jì)劃時(shí)，針對(duì)患者每個(gè)治療階段相應(yīng)的情況及護(hù)理要點(diǎn)，本研究采用了由淺入深，層層遞進(jìn)的方式，使患者更易于接受。加之現(xiàn)場(chǎng)由專業(yè)人員進(jìn)行操作演示，極大程度上避免患者由于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的錯(cuò)誤操作。同時(shí)，參與課程的還有患者家屬，通過(guò)家屬參與能更好地督促患者進(jìn)一步掌握相關(guān)知識(shí)，而家屬參與到護(hù)理過(guò)程中，也能有效的提升患者的護(hù)理效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組角色、社會(huì)、軀體、情緒及認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明預(yù)防性護(hù)理能有效地提升患者的生活質(zhì)量。本次研究在預(yù)防性護(hù)理計(jì)劃的制定方面，還重點(diǎn)強(qiáng)化了飲食及運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)，有研究表明，適量的運(yùn)動(dòng)及合理的膳食能有效的提升患者身體機(jī)能，增強(qiáng)免疫力[17-18]，同時(shí)患者生活質(zhì)量也得到了明顯提升，從而進(jìn)一步降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。加之利用目前常用的社交媒體完善了延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)措施，患者使用手機(jī)的同時(shí)也能加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。而通過(guò)實(shí)時(shí)掌握患者的動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性的提出專業(yè)處理意見(jiàn)，也能降低由于病情變化引起患者操作不當(dāng)而加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。完善延續(xù)性護(hù)理措施是預(yù)防性護(hù)理中不可缺少的一環(huán)，而有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理這種院外持續(xù)干預(yù)的方式能減少患者發(fā)生感染的概率[20]。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理能有效地提升患者對(duì)于術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)并堅(jiān)定其治愈疾病的信念，降低出口感染率的同時(shí)，還能進(jìn)一步提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，為治愈疾病打下良好的基礎(chǔ)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：董悅）