李國強(qiáng)　祝清凱　王玉濤　高荔　孫巖

【摘要】 目的：探討D-二聚體聯(lián)合彩色多普勒超聲在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后孤立性小腿深靜脈血栓形成（ICDVT）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2012年9月-2017年9月72例入院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)入院時(shí)間將患者分為兩組，對照組34例和觀察組38例，兩組患者均在術(shù)后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚體檢測，觀察組患者除接受D-二聚體檢測外，在術(shù)后第7、14、21天行肢體靜脈彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果：對照組34例患者中，11例患者D-二聚體水平≥10 ?g/mL，4例（11.8%）最終確診ICDVT;觀察組38例患者，19例患者D-二聚體水平≥10 ?g/mL，彩超提示ICDVT發(fā)病12例，13例（34.2%）確診ICDVT。與對照組相比，觀察組有較高的ICDVT檢出率（P<0.05）。結(jié)論：與單純D-二聚體檢測相比，D-二聚體檢測聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的方式有助于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者ICDVT的發(fā)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 孤立性小腿深靜脈血栓形成; D-二聚體; 彩色多普勒超聲

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of D-dimer combined with color Doppler ultrasound in the diagnosis of isolated calf deep vein thrombosis（ICDVT）after total knee arthroplasty.Method：A total of 72 patients who admitted to hospital from Sep 2012 to Sep 2017 were divided into two groups according to admission time：the control group（n=34）and the observation group（n=38）.All patients were examined with D-dimer on the 1st，3rd，5th，7th，14th and 21st day after operation，and the patients in the observation group received the color Doppler ultrasound examination of the veins in limbs on the 7th，14th and 21st day after operation besides the D-dimer test.Result：Among 34 patients in the control group，D-dimer level≥10 μg/mL were found in?11 cases，4 cases（11.8%）were diagnosed with ICDVT.In the observation group，D-dimer level≥10 μg/mL?were found in 19 cases，color Doppler ultrasound indicated ICDVT in 12 cases，13 cases（34.2%）were diagnosed with ICDVT.Compared with the control group，the observation group had a higher detection rate of ICDVT（P<0.05）.Conclusion：Compared with simple D-dimer detection，the combination of D-dimer detection and color Doppler ultrasound is helpful to the detection of ICDVT in patients with total knee arthroplasty.

【Key words】 Total knee arthroplasty; Isolated calf deep vein thrombosis; D-dimer; Color Doppler ultrasound

First-authors address：Caoxian Peoples Hospital，Caoxian 274400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.008

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要包括下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]。孤立性小腿深靜脈血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT）是指局限在小腿部位的深靜脈，包括脛靜脈、腓靜脈以及肌間靜脈（比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈）的血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)，ICDVT與近端深靜脈血栓形成有較密切的關(guān)聯(lián)，且急性期可出現(xiàn)血栓脫落，引發(fā)致死性或非致死性肺栓塞，后期可遺留或輕或重的血栓形成后綜合征（post thrombosis syndrome，PTS），影響患者生活質(zhì)量[2-5]。ICDVT的臨床發(fā)病率較高，且多數(shù)患者無明顯癥狀，容易被漏診或誤診。如小腿肌間靜脈叢血栓和腓腸肌血腫發(fā)生部位相同，病史和癥狀相似，故臨床常見將ICDVT誤診為腓腸肌血腫。因此，如何及早、高效地確診ICDVT，對降低骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其恢復(fù)時(shí)間意義重大。經(jīng)皮靜脈造影術(shù)（percutaneous venography，PV）和計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）是診斷VTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因需穿刺置管或靜脈滴注造影劑，且對醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)和設(shè)備的要求較高，難以推廣為常規(guī)的檢查手段[6]。血漿D-二聚體是纖維蛋白在纖溶過程中降解產(chǎn)生的一種特異性標(biāo)記物，但研究證實(shí)，僅用D-二聚體作為靜脈血栓栓塞癥的評價(jià)指標(biāo)并不敏感，且準(zhǔn)確率低[7-8]。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDU）因其無創(chuàng)、簡便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床中明確靜脈血栓形成最主要的檢查方法。本研究通過對72例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討D-二聚體聯(lián)合彩色多普勒超聲對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者ICDVT的診斷價(jià)值，旨在確立安全、簡便、有效的檢查方法，提高骨科術(shù)后患者ICDVT的發(fā)現(xiàn)率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2012年9月-2017年9月曹縣人民醫(yī)院骨外科收治的接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已確診為VTE者;治療期間發(fā)生VTE且癥狀顯著者;病例資料不全者。本研究已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。共有72例患者納入本研究，其中男44例，女28例，年齡35～77歲，平均（54.3±10.8）歲。根據(jù)入院時(shí)間將其分為兩組，對照組為2012年9月-2015年9月入院的患者，共34例;觀察組為2015年10月-2017年9月入院的患者，共38例。1.2 方法

1.2.1 D-二聚體檢測 所有患者均在術(shù)后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚體檢測，檢測方法：檢測當(dāng)日采集清晨空腹靜脈血5 mL，注入枸櫞酸鈉抗凝管，血液標(biāo)本離心半徑10 cm，3 500 r/min離心10 min分離血漿、血清，應(yīng)用Sysmex CA 7000凝血分析儀，采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 觀察組患者除接受D-二聚體檢測外，在術(shù)后第7、14、21天行肢體靜脈彩色多普勒超聲檢查（Philips HD7EX）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察期間，患者的D-二聚體水平≥10 μg/mL或彩色多普勒超聲提示靜脈血栓栓塞可能，即行下肢至胸部CTV明確VTE發(fā)病與否。確診為VTE的患者，口服抗凝藥物，有抗凝禁忌者行腔靜脈濾器植入術(shù)預(yù)防肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對符合正態(tài)分布的變量比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的變量比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組ICDVT檢出情況 對照組34例患者中，D-二聚體≥10 μg/mL者11例，其中術(shù)后第3天檢出3例，第5天檢出3例，第7天檢出2例，第14天檢出2例，第21天檢出1例，經(jīng)CTV確診為ICDVT者4例;觀察組38例患者中，D-二聚體≥10 μg/mL者19例，其中術(shù)后第3天檢出2例，第5天檢出5例，第7天檢出7例，第14天檢出4例，第21天檢出1例;單純表現(xiàn)為D-二聚體≥10 μg/mL者9例，彩色多普勒超聲考慮ICDVT發(fā)病者12例;經(jīng)CTV確診為ICDVT者13例。見表2和3。

2.3 兩組D-二聚體水平變化 兩組患者均在術(shù)后第1、3、5、7、14、21天接受D-二聚體檢測，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天發(fā)生ICDVT的患者與未發(fā)生ICDVT的患者D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在之后的檢測中，發(fā)生ICDVT的患者D-二聚體水平顯著升高（表4和圖1）。

3 討論

19世紀(jì)，Virchow提出了靜脈血栓形成的三大要素：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，靜脈血栓栓塞癥越來越被廣大臨床醫(yī)生重視，更多的關(guān)于ICDVT的研究也逐步開展。研究表明，手術(shù)是導(dǎo)致ICDVT發(fā)病的首要因素，占術(shù)后DVT發(fā)病的60%。較易誘發(fā)ICDVT的手術(shù)分別為骨科手術(shù)、普外科手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)，其中骨科手術(shù)以關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)居多[9-11]。術(shù)后ICDVT的發(fā)病率與患者的一般情況、手術(shù)種類、手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及出血量多少等因素有關(guān)[12-14]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physician，ACCP）統(tǒng)計(jì)，若無預(yù)防措施，DVT在普通外科手術(shù)患者中發(fā)生率為10%～40%，在骨科大手術(shù)患者中發(fā)生率為40%～60%[15]。麻醉、臥床休息可使靜脈流速減慢，血液淤滯;術(shù)中的創(chuàng)傷使得血小板發(fā)生反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白C減少，血液凝固性增高[16]，這些原因使得手術(shù)成為ICDVT的獲得性危險(xiǎn)因素。除了手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的血液高凝狀態(tài)，術(shù)后的臥床也可提高ICDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后麻醉藥物的持續(xù)作用、臥床制動(dòng)等因素使得肢體肌肉泵作用喪失，影響血液回流，堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成[17-18]。

VTE的診斷主要依賴患者臨床癥狀和D-二聚體、彩色多普勒超聲、靜脈造影、CTV等輔助檢查。靜脈造影是診斷靜脈血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，但其為一種有創(chuàng)的檢查手段，有可能造成血栓脫落進(jìn)而發(fā)生肺栓塞，對操作人員的技術(shù)要求較高，還需注射造影劑觀察靜脈管腔通暢與否，對碘造影劑過敏者、腎功能不全的患者禁用，因而不易作為常規(guī)的檢查方式。

D-二聚體是纖維蛋白溶解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，能較好地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)纖溶和凝血水平變化，但某些疾病本身也會(huì)使其水平增高，如惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、妊娠、手術(shù)等，因而其診斷靜脈血栓的特異性較低。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，可清晰地顯示血管的結(jié)構(gòu)，檢測血栓發(fā)生的部位、范圍、管腔阻塞程度，對較大的深靜脈分支血栓的篩查和診斷有很高的靈敏度和準(zhǔn)確性，但膝下細(xì)小分支靜脈血栓的檢出率較低[20]。鑒于上述原因，筆者回顧性分析了單用D-二聚體檢測和D-二聚體檢測聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查兩種方式監(jiān)測全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后ICDVT的發(fā)病，結(jié)果表明，聯(lián)合檢查的方式更易篩出ICDVT患者。

本研究尚存在以下不足之處，一是沒有對所有患者進(jìn)行CTV篩查，部分D-二聚體水平未升高、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為陰性的ICDVT患者可能會(huì)漏診;二是本研究并未對左、右或雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的不同術(shù)式分別對比研究，ICDVT發(fā)病和術(shù)式的關(guān)系尚不明確。

手術(shù)創(chuàng)傷、臥床等是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床制動(dòng)可能是導(dǎo)致ICDVT發(fā)生的主要原因。ICDVT起病隱匿，危險(xiǎn)性高，D-二聚體檢測聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的方式有助于乳腺癌根治術(shù)后患者ICDVT的發(fā)現(xiàn)，便于臨床醫(yī)師及早干預(yù)，減少不良后果。

參考文獻(xiàn)

[1] Walker A J，Card T R，West J，et al.Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer-a cohort study using linked United Kingdom databases[J].Eur J Cancer，2013，49（6）：1404-1413.

[2] Naess I A，Christiansen S C，Romundstad P，et al.Incidence and mortality of venous thrombosis：a population-based study[J].Journal of Thromb Haemost，2007，5（4）：692-699.

[3] Mattos M A，Melendres G，Sumner D S，et al.Prevalence and distribution of calf vein thrombosis in patients with symptomatic deep venous thrombosis：a color-flow duplex study[J].Journal of Vascular Surgery，1996，24（5）：738-744.

[4] Moser K M，LeMoine J R.Is embolic risk conditioned by the location of deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1981，94（4 pt 1）：439-444.

[5] Labropoulos N，Kang S S，Mansour M A，et al.Early thrombus remodeling of isolated calf deep vein thrombosis[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2002，23（4）：344-348.

[6] Chen C J，Wang C J.The value of D-dimer in the detection of early deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty in Asian patients：a cohort study[J].Thromb J，2008，6：5.

[7] Van Stralen K J，Rosendaal F R，Carine J M.Minor injuries as a risk factor for venous thrombosis[J].Arch Intern Med，2008，168（1）：21-26.

[8] van Es N，van der Hulle T，Büller H R，et al.Is stand-alone D-dimer testing safe to rule out acute pulmonary embolism[J].J Thromb Haemost，2017，15（2）：323-328.

[9] Khorana A A.Venous thromboembolism and prognosis in cancer[J].Thromb Res，2010，125（6）：490-493.

[10] Timp J F，Braekkan S K，Versteeg H H.Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis[J].Blood，2013，122（10）：1712-1723.

[11] Almegren M O，Alhedaithy A A，Alomri A S，et al.Venous thromboembolism after total knee and hip arthroplasty.A retrospective study[J].Saudi Med J，2018，39：1096-1101.

[12] Zan P，Mol M O，Yao J J，et al.Release of the tourniquet immediately after the implantation of the components reduces the incidence of deep vein thrombosis after primary total knee arthroplasty[J].Bone Joint Res，2017，6（9）：535-541.

[13] Shahi A，Chen A F，Tan T L，et al.The Incidence and Economic Burden of In-Hospital Venous Thromboembolism in the United States[J].J Arthroplasty，2017，32（4）：1063-1066.

[14] Schmidt-Braekling T，Pearle A D，Mayman D J，et al.Deep Venous Thrombosis Prophylaxis After Unicompartmental Knee Arthroplasty：A Prospective Study on the Safety of Aspirin[J].J Arthroplasty，2017，32：965-967.

[15] Geerts W H，Bergqvist D，Pineo G F，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133（6 Suppl）：381S-453S.

[16] Tsai A W，Cushman M，Rosamond W D，et al.Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence：the longitudinal investigation of thromboembolism etiology[J].Arch Intern Med，2002，162（10）：1182-1189.

[17] Abdalla G，F(xiàn)awzi Matuk R，Venugopal V，et al.The diagnostic accuracy of magnetic resonance venography in the detection of deep venous thrombosis：a systematic review and meta-analysis[J].Clin Radiol，2015，70（8）：858-871.

[18] Geersing G J，Zuithoff N P，Kearon C，et al.Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups：individual patient data meta-analysis[J].BMJ，2014，348：g1340.

[19] Agarwal S，Rana A，Gupta G，et al.Total Knee Arthroplasty in a Diagnosed Case of Deep Vein Thrombosis-Our Experience and Review of Literature[J].J Orthop Case Rep，2017，7（1）：16-19.

[20] Goodacre S，Sampson F，Thomas S，et al.Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis[J].BMC Med Imaging，2005，5：6.

（收稿日期：2018-11-26） （本文編輯：程旭然）