蔣光仲　鄧俊耀　陸佳華　蔣河君　唐祖軍

【摘要】 多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）如128層螺旋CT具有掃描速度快、后處理功能強大等優(yōu)點，幾乎適用于全身各重要臟器的血管重建。目前，國內有關多層螺旋CT肝動脈血管成像及其臨床應用研究取得很大進步，且相關研究有一定數量，但其中有關128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應用研究卻相對較少。本文旨在評價128層螺旋CT對肝癌動脈血管成像的臨床應用價值，希望能夠為提高臨床診療水平有一定幫助。

【關鍵詞】 128層螺旋CT; 肝癌; 動脈血管成像

【Abstract】 Multi-slice CT（MSCT），such as 128-slice spiral CT，has the advantages of fast scanning speed and powerful post-processing function.It is almost suitable for revascularization of vital organs in the whole body.At present，multi-slice spiral CT hepatic artery angiography and its clinical application study have made great progress in China，and there are a certain number of related studies.However，there are relatively few applications of 128-slice spiral CT hepatic artery angiography.This paper aims to evaluate the clinical application value of 128-slice spiral CT in hepatic artery angiography，hoping to improve the level of clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 128-slice spiral CT; Liver cancer; Arterial angiography

First-authors address：Guilin Maternal and Child Health Hospital，Guilin 541001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.044

肝癌在我國的發(fā)病率逐年升高，原發(fā)性、轉移性肝癌的病灶多由肝動脈供血，肝動脈走行復雜且變異較多，給臨床診斷帶來一定困難，給臨床介入治療、外科手術治療等帶來一定程度的風險[1]。因此，全面了解肝臟的解剖與變異對于肝癌以及肝臟其他相關疾病的診斷、介入治療、外科手術治療等有著極其重要的意義。數字減影血管造影（DSA），至今是觀察肝臟血管解剖和病變的金標準[2]，其空間分辨率有著無法超越的優(yōu)越性，但該法有一定創(chuàng)傷性，操作較復雜，費用昂貴，因此，其應用受到一定的限制。多層螺旋CT（MSCT）作為一種新興的無創(chuàng)傷的血管檢查方法，其血管成像技術（MSCTA）隨著科技的進步越來越成熟，其優(yōu)勢也越來越突顯，幾乎適用于全身各個重要臟器的血管重建，使之成為觀察血管病變的首選方法[3]。近年來，有關多層螺旋CT肝動脈血管成像的應用研究取得了較大進步，且相關研究有一定數量。但其中有關128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應用研究卻相對較少，現對其研究現況綜述如下。

1 多層螺旋CT肝動脈血管成像

檢查前禁食6 h以上，掃描前10～20 min口服清水600～800 mL，上床檢查前再喝500 mL左右，并訓練患者做屏氣動作。所用儀器為64排128層螺旋CT（GE美國通用電氣公司），對患者進行掃描時，將各參數進行以下設定：管電壓120 kV，轉速0.8 s/r，螺距為0.984︰1;層厚5 mm;準直64×0.625 mm。所用對比劑為碘海醇或歐乃派克350 mgI/mL，首先為患者建立肘靜脈通路，以3～5 mL/sec左右的注射流率，將80～100 mL的對比劑高壓注入。隨后選用智能追蹤觸發(fā)掃描技術從右側膈頂部到髂骨嵴連線上緣水平進行掃描，值得注意的是，掃描前囑患者屏氣，直至掃描結束后可正常呼吸。隨后將掃描所得原始數據進行標準重建，重建層厚為0.625 mm，在后處理工作站（Advantage Windows 4.6，GE Medical Systems）進行動脈期血管重建。目前，多層螺旋CT圖像重建技術主要有：多平面重建技術（MPR）、最大密度投影技術（MIP）、表面遮蓋顯示（SSD）、容積再現技術（VR）、仿真內鏡技術（VA）及曲面重組技術（CPR）。其中：（1）MPR是通過計算機技術將各個不同層面的像素重新排列而成，可選擇不同的層面和投射角度進行重建，可獲得直接影像一樣的冠狀位、矢狀位、橫斷位圖像上任意曲線所截得的高質量圖像，且能有效地減少背景干擾以及周圍血管重疊[4]。同時，有助于確定病變的范圍大小，有助于診斷。肝臟血管用多平面重建技術重建后可清晰地顯示血管壁情況、腫瘤血管及其與相鄰組織的解剖關系，有利于觀察和評價肝動脈狹窄、腫瘤、動（門）靜脈瘺及血管栓塞等[5]。（2）MIP是通過計算沿穿過被掃描物的每條射線上所遇到的最大像素強度而產生，并將最大密度的結構取出來成像，并沿某一軸任意旋轉重建、多角度連續(xù)觀察，還可以動態(tài)觀察血管的三維解剖關系[6]。其重建圖像直觀，立體感強，肝臟腫瘤可顯示供血動脈、腫瘤血管以及復雜迂曲的血管等的走行。（3）SSD將表面模式進行計算機處理，使超過CT閾值的相鄰像素連接重建成像[7]。表面遮蓋顯示獲取的三維立體圖像，反映的血管輪廓光滑逼真，對空間關系和空間位置的顯示清晰，對病變與血管空間解剖關系的顯示優(yōu)于最大密度投影技術[8]，可以顯示血管相互重疊和扭曲部位復雜的解剖關系，很適合觀察肝血管表面形態(tài)，特別突出血管瘤等異常結構。（4）VR是一種沿一投射線通過容積數據對所有像素進行總和的重建方法。由于VR技術顯示了幾乎100%的容積掃描數據，保持了CT資料最初的解剖空間關系，因此可獲得真實的三維圖像[9]。VR技術可通過調整或設置不同的閾值、穿透系數及灰階度，VR技術重建的主動脈表面光滑、空間解剖形態(tài)逼真，顯示血管壁及內膜片的走行比多平面重建技術更直觀，可多角度觀察內膜片最大長度，顯示主動脈及分支血管的關系[10]，可將肝臟實質、腫瘤以及肝臟血管系統(tǒng)的比鄰關系清晰顯示出來，且立體感較強。（5）VA利用特殊的計算機軟件，在螺旋CT容積掃描數據的基礎上，重建出管腔內表面的立體圖，從而獲得仿纖維內鏡所見圖像，可觀察肝臟血管內腔表面情況，也可作為血管造影的補充，但仿真內鏡技術受設備限制，低層次螺旋CT應用效果不佳[11]。（6）CPR用手繪的方法，在不同的圖像上（包括橫斷面、多平面重建技術、最大密度投影技術、表面遮蓋顯示法和容積再現技術圖像）沿血管路徑劃一條曲線，重建在不同平面結構的斷面圖，以彌補多平面重組技術的不足，所描繪的感興趣區(qū)的血管可顯示在同一平面上，主要用于觀察人體內曲面結構的全貌[12]，有助于觀察肝臟血管腔內和腔外病變。

上述前三種技術應用較早，已有大量文獻報道。容積再現技術和仿真內鏡技術是近年發(fā)展起來的高級血管重建技術，其要求計算機容量和計算機速度較高[13]。目前應用較多的是多平面重建技術、最大密度投影技術和容積再現技術三種重建技術。

2 肝臟血管成像的常用技術及MSCTA的優(yōu)勢

2.1 磁共振血管造影（MRA） 磁共振血管造影相對于多層螺旋CT，因為無輻射損傷，且具有較高的臨床應用價值，成像檢查更早用于臨床。然而磁共振血管造影有其不足之處，首先受呼吸、腸道蠕動及血管搏動等的影響較大，其次是成像速度較慢。

2.2 數字減影血管造影（DSA） 數字減影血管造影在血管分辨率上具有不可媲美的優(yōu)勢，尤其是在顯示血管的細小分支及病理血管團方面。但其操作相對復雜，有一定創(chuàng)傷性，并存在一定風險，而且費用昂貴，也不能很好顯示靶血管周圍的軟組織，對于大范圍血管成像須進行多次成像采集，增加了輻射劑量及對比劑用量。

2.3 多層螺旋CT血管成像技術（MSCTA） 多層螺旋CT血管成像技術操作簡單、方便、安全，目前臨床上多使用非離子型造影劑，不良反應大大減少;此外，外周靜脈注射也能減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。與數字減影血管造影相比，多層螺旋CT血管成像技術無須額外曝光，可進行任意角度、不同時相的血管重建，對于復雜的解剖部位可進行多方位、多角度的觀察;尤其目前較先進的128層螺旋CT，具有掃描層次多、層面?。?.625 mm）、分辨率高等特點，采集動脈期肝臟CT掃描的容積數據，進行血管重建圖像顯示更加精準清晰，不僅能夠準確顯示很細的分支，而且還能準確定量分析血管壁的成分（如鈣化指數），使得較早期的多層螺旋CT（128層螺旋CT以下）難以做到的診斷變得非常容易和精確，同時又能全方位、多角度觀察病變，使得較早期的多層螺旋CT許多難以了解的視角“禁區(qū)”變得輕而易舉。已被多數學者所認同，在鑒別診斷肝臟腫瘤的良惡性方面發(fā)揮了重要的作用[14]。

3 128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應用

3.1 原發(fā)性肝癌動脈血管成像 黃麗華等[15]納入59例經臨床、手術病理及實驗室確診為原發(fā)性肝癌（PLC）患者，均行128層螺旋CT全肝平掃后行增強掃描，結果發(fā)現59例病例按病灶直徑大小分為3型：巨塊型37例（62.71%）、結節(jié)型9例（15.25%）、彌漫型13例（22.03%）。增強掃描結果顯示，動脈期：明顯高密度強化55例（93.22%）、輕度強化4例（6.78%）;32例（54.24%）出現病理血管，靜脈早顯2例（3.39%）。門脈期和平衡期：52例（88.14%）密度減低或稍低，2例（3.39%）強化程度未見明顯改變，5例（8.47%）病灶在門脈期和平衡期進一步強化。病灶密度呈“快進快出”的變化特點。31例（52.54%）出現門靜脈癌栓。認為肝癌的128層CT掃描能顯示出肝癌的各種表現，大小、數目、密度、轉移、壞死、強化形式，但增強掃描的“快進快出”是最典型的特征，可作為診斷原發(fā)性肝癌最有價值的征象。李永琴[16]對60例原發(fā)性肝癌患者進行多層螺旋CT多期掃描，發(fā)現診斷肝癌57例，診斷陽性率為95.00%;巨塊型有13例，占22.81%;結節(jié)型32例，占56.14%;彌漫型12例，占21.05%，認為多層螺旋CT多期掃描可為肝癌診斷提供更多的影像診斷信息，尤其在肝癌早期為結節(jié)型和彌漫型肝癌等提供重要的診斷依據，值得臨床推廣應用。

3.2 小肝癌動脈血管成像 由于小肝癌病灶比較小，所以在行CT平掃時影像學特點無顯著的特征性，與正常肝組織的密度極易接近，從而在診斷時比較棘手[17]。梁祝紅等[18]對100例小肝癌患者利用128層螺旋CT行三期增強掃描，檢出率較高，其中動脈期檢出率最高，為90.16%;延時期和門脈期檢出率分別為82.49%、77.04%，認為128層螺旋CT在掃描速度及后處理上比較占有優(yōu)勢，同時可以對病變的供血情況做出合理的評價，確診率和病灶檢出率都比較準確可靠，值得信賴，在診斷小肝癌方面應用廣泛。

3.3 高分化肝癌（WHCC）動脈血管成像 胡敏霞等[19]報道了WHCC的3種強化模式即：（1）高密度-低密度-低密度模式;（2）低密度-低密度-低密度模式;（3）高密度-高密度-高/等/低密度模式。Asayama等[20]研究表明，隨著WHCC向中等分化肝癌發(fā)展，部分存在門靜脈供血的肝癌肝動脈血供較差，導致了WHCC動脈期強化峰值的明顯下降。彭小根等[21]認為約80%的肝局灶性結節(jié)增生（FNH）有典型的影像表現，另外約有20%的FNH影像表現缺乏特異性，臨床工作中容易誤診，很少一部分病例會有肝炎病史，在診斷上易傾向于肝癌。張春等[22]探究128層螺旋CT三期動態(tài)增強在鑒別高分化肝癌和局灶性結節(jié)增生中的價值，認為假包膜為WHCC固有特征，中央纖維瘢痕為FNH常見特征，三期動態(tài)增強掃描、平掃CT值、動態(tài)增強的峰值、AP值、VP值、DP值對WHCC和FNH的檢出和鑒別診斷有一定價值。

3.4 指導手術及介入治療 由于多層螺旋CT掃描速度的提升，通過注射造影劑可清楚地獲得全肝動脈期、門靜脈期和延遲期肝臟實質顯像，大大提高了定位精確性[23]，對于指導手術及介入治療起到了很重要作用。尉東海等[24]探討128層螺旋CT肝臟雙期掃描血管重建成像對肝臟腫瘤的臨床價值時，發(fā)現128層螺旋CT肝臟雙期掃描血管重建成像技術快速、直觀、準確，有助于指導臨床對肝臟腫瘤手術方案的制定。王琨等[25]應用Siemens Definition AS 128層螺旋CT機對29例肝臟腫塊患者進行上腹部MSCTA檢查，發(fā)現多層螺旋CT三維重建技術能直觀、立體反映腹腔動脈開口部位、開口方向、長度、與腹主動脈間角度、走行及其分支、變異、腫瘤供血動脈等，對介入手術具有導航作用。胡永剛等[26]探究了綜合應用GE 64排128層容積CT（GE Lightspeed VCT）血管成像及多種重建方法在肝臟腫瘤的介入治療術前應用指導價值。最后分析發(fā)現CTA在肝臟腫瘤介入治療術前準確定位相關血管開口位置及其分支起源、走行和變異，很好顯示肝臟腫瘤供血血管。

目前，國內有關多層螺旋CT肝動脈血管成像及臨床應用研究有一定數量，且以128層螺旋CT較早期的多層螺旋CT進行血管成像研究多見，而有關專門以128層螺旋CT針對肝癌動脈血管成像應用研究相對較少。筆者相信進一步深入對128層螺旋CT肝癌動脈血管的成像分析，可加深對肝癌動脈血管的起源、走行及解剖變異情況的研究，同時，也對于探究其臨床應用價值，提高臨床診療水平有一定幫助。

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（收稿日期：2018-11-26） （本文編輯：李瑩瑩）