海 鷗，劉 芳，李 鵬

0引言

翼狀胬肉是常見的眼表疾病之一，表現(xiàn)為球結(jié)膜纖維血管組織變性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生長，形狀酷似昆蟲翅膀[1-3]。翼狀胬肉會引起視覺不適、散光、視力下降等[4]，而且還影響美觀[5-6]。目前臨床上治療最常用的方法是手術切除，但手術會對眼表功能帶來一定的影響，不利于術后眼表功能的恢復。因此手術中如何盡可能保持或改善眼表功能是手術效果的關鍵。隨著眼科臨床對羊膜和角膜緣干細胞認識的不斷加深，其在翼狀胬肉手術中得到了越來越多的應用[7-9]。本研究比較兩種術式即在翼狀胬肉切除基礎上聯(lián)合羊膜或帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植對淚膜功能的影響，為臨床治療提供參考。

1對象和方法

1.1對象選取2016-10/2018-10在我院手術治療的翼狀胬肉患者106例106眼，平均年齡59.68±6.38歲，其中男61例61眼，女45例45眼。納入標準：(1)原發(fā)性翼狀胬肉；(2)單眼發(fā)?。?3)侵入角膜緣內(nèi)為3～5mm。排除標準：(1)沙眼、角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾病；(2)角膜接觸鏡配戴史；(3)眼部手術史；(4)合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病患者。隨機將患者分為兩組，一組行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植(簡稱羊膜組)共50眼，另一組行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植(簡稱干細胞組)共56眼。兩組患者間的基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均于術前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，手術由同一高年資醫(yī)師完成。20g/L利多卡因注射液局部浸潤麻醉后，用齒鑷鈍性分離角膜表面胬肉頭部，直至角膜緣，剪開胬肉體兩側(cè)球結(jié)膜，鈍性分離胬肉體部直達半月皺襞，切除所有胬肉組織。清理干凈，完全暴露鞏膜和角膜創(chuàng)面。羊膜組：在行常規(guī)翼狀胬肉切除術后，取一較暴露區(qū)略大的羊膜平鋪于創(chuàng)面，上皮面朝上，然后用10-0尼龍線縫合固定植片。干細胞組：在行常規(guī)翼狀胬肉切除術后，在術眼顳上方取一帶角膜緣干細胞的球結(jié)膜植片，植片大小略大于創(chuàng)面，然后將其貼附于創(chuàng)面的鞏膜床上，角膜緣組織與胬肉切除處角膜緣相吻合，然后用10-0尼龍線縫合固定植片，取材處不作處理。術后兩組患者所有治療內(nèi)容均相同。

1.2.2觀察指標分別于術前和術后1、3mo評估患者的淚膜情況和淚液分泌情況，同時讓患者根據(jù)自身情況填寫眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查表。

1.2.2.1淚膜破裂時間(break-up time，BUT)檢查者將熒光素溶液滴入患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑閉眼瞬目數(shù)次，自然睜眼并注視正前方，不再瞬目。檢查者用裂隙燈鈷藍光片往返掃視角膜，并開始計時，直到出現(xiàn)第一個黑斑為止。

1.2.2.2 Schirmer Ⅰ試驗(SⅠt)患者背光而坐，無需表面麻醉，檢查者將淚液檢測濾紙條置于下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，后輕輕閉合眼瞼，5min后取出并記錄濾紙條濕潤長度。

1.2.2.3眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)該量表用以評估翼狀胬肉術前和術后淚膜功能變化對生活質(zhì)量的影響。分為眼部癥狀(眼酸、眼痛、異物感、畏光)，視覺相關功能(視力模糊、夜間駕駛困難、閱讀困難，看電視、電腦、手機費力)，以及環(huán)境刺激因子(迎風不適、低濕度環(huán)境不適、空調(diào)房眼睛干澀)等三個維度，共12項，每項0～4分，總分=得分總和/回答問題數(shù)目×25[7]，總分為0～100分，其分值越高，代表干眼癥狀越明顯，反之相反。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點BUT變化各個時間點BUT結(jié)果見表1，兩組患者均為術前最低，術后3mo最高。手術前后不同時間點之間差異有統(tǒng)計學意義(F時間=9.85，P時間<0.01)，兩組組間差異也具有統(tǒng)計學意義(F組間=4.13，P組間<0.05)，手術前后與手術方式之間不存在交互效應(F時間×組間=1. 23，P時間×組間>0.05)。組間不同時間點比較：術前羊膜組高于干細胞組，術后1mo干細胞組高于羊膜組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo干細胞組明顯高于羊膜組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組內(nèi)不同時間點比較：術后1mo與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo與術前、術后1mo相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別眼數(shù)術前術后1mo術后3mo羊膜組506.35±1.866.82±1.688.92±1.34干細胞組566.24±1.317.63±2.3112.20±2.73t0.921.752.93P0.330.08<0.01

注：羊膜組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植；干細胞組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植。

組別眼數(shù)術前術后1mo術后3mo羊膜組506.58±2.186.75±2.197.85±1.92干細胞組566.62±1.637.27±2.649.68±3.03t1.061.683.12P0.290.15<0.01

注：羊膜組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植；干細胞組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植。

表3 兩組患者不同時間點OSDI評分的比較 分)

注：羊膜組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植；干細胞組：行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植。

2.2兩組患者不同時間點SⅠt變化各個時間點SⅠt結(jié)果見表2，兩組患者均為術前最低，術后3mo最高。手術前后不同時間點之間差異具有統(tǒng)計學意義(F時間=7.16，P時間<0.01)，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義(F組間=3.99，P組間<0.05)，手術前后與手術方式之間不存在交互效應(F時間×組間=1.38，P時間×組間>0.05)。組間不同時間點比較：術前和術后1mo干細胞組均高于羊膜組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3mo干細胞組明顯高于羊膜組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組內(nèi)不同時間點比較：術后1mo與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo與術前、術后1mo相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者不同時間點OSDI評分變化各個時間點OSDI評分結(jié)果見表3，兩組患者均為術前最高，術后3mo最低。手術前后不同時間點之間差異具有統(tǒng)計學意義(F時間=8.43，P時間<0.01)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(F組間=4.13，P組間<0.05)，手術前后與手術方式之間不存在交互效應(F時間×組間=1.12，P時間×組間>0.05)。組間不同時間點比較：術前干細胞組評分高于羊膜組，術后1mo干細胞組評分低于羊膜組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo干細胞組評分明顯低于羊膜組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)不同時間點比較：術后1mo與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo與術前、術后1mo相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

淚膜是覆蓋于眼球表面薄薄的一層液體，潤滑、營養(yǎng)和保護眼表功能，對維持眼表正常結(jié)構(gòu)及其功能具有重要作用[10]。翼狀胬肉多伴有淚膜功能異常，如穩(wěn)定性下降、淚液分泌不足、淚液黏蛋白異常等[11]，這是由于胬肉的增生造成眼球表面形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化以及淚膜分布不均所致。而淚膜功能的異常也會加快胬肉病情的進展。目前翼狀胬肉臨床上手術方式很多，然而不同的手術方式對淚膜功能的影響也不一樣。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后1mo時BUT、SⅠt、OSDI稍好于術前，但差異無統(tǒng)計學意義，表明翼狀胬肉手術1mo后淚膜功能雖有所改善，但改善程度較為有限。我們認為可能與以下因素有關：(1)手術過程中對眼表上皮的機械性損傷以及滴眼液中的防腐劑對眼表上皮的毒性作用；(2)傷口愈合后眼表面仍不平整影響了淚液的均勻分布；(3)術后組織水腫、炎癥反應等。術后3mo時BUT、SⅠt、OSDI明顯好于術前和術后1mo，差異有統(tǒng)計學意義，表明隨著恢復時間的延長，無論是羊膜移植還是帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植，其患眼淚膜功能得到了明顯改善。羊膜是一層半透明的薄膜，不含血管、淋巴管和神經(jīng)等，但含有一定水平膠原酶抑制劑和多種細胞生長因子，包括上皮生長因子和角質(zhì)化細胞生長因子[12-14]。翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植將羊膜覆蓋手術創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面周圍正常的角結(jié)膜上皮細胞和角膜緣干細胞增殖、分化，并促使細胞向創(chuàng)面生長移行，促進創(chuàng)面修復愈合[15]。角膜緣干細胞具有細胞更新和組織再生能力，增生活躍，易分化為正常的角結(jié)膜上皮細胞[16]。翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植直接給手術創(chuàng)面提供大量的干細胞，通過增殖、分化、移行，快速修復了受損的角膜上皮表面，同時使杯狀細胞密度增加，提高了淚膜的穩(wěn)定性，達到了重建眼表淚膜功能的目的[17]。比較兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植效果比羊膜移植更為理想。分析認為，相比于羊膜移植，帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植為病變部位的角鞏膜緣提供具備活力且健康的干細胞，讓患者眼表的微環(huán)境得到有效改善，縮短受損角膜上皮恢復所需時間，降低炎癥刺激程度，故對淚膜穩(wěn)定性改善更佳。

綜上，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植或帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植都有助于創(chuàng)面的修復、淚膜的穩(wěn)定、眼表功能的重建，但相比而言，羊膜不具有類似干細胞的增殖分化功能，臨床療效不如干細胞移植明顯。此外羊膜來自于異體組織，雖抗原極低，但移植至眼部仍有溶解的風險[18]。而帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植取材方便簡單，取自自身，植片存活率高，術后淚膜功能能較快地恢復。