陳曦耕 劉建國(guó) 盧沖 姚光華

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，創(chuàng)傷性肝破裂出血的發(fā)生率呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢(shì)。控制損傷是該手術(shù)方式的主要目的，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者的死亡率[1-3]。因此本研究通過(guò)觀察損傷控制性手術(shù)治療創(chuàng)傷性肝破裂出血的臨床療效，探討損傷控制性手術(shù)在創(chuàng)傷性肝破裂出血治療中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇36例于2010年1月至2018年1月期間在我院救治的肝破裂出血患者，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各18例；觀察組男性有10例(55.56%)，女性有8例(44.44%)；年齡20～61歲，平均年齡為(44.58±3.29)歲；ISS為(53.87±4.18)分；AAST-OIS Ⅲ級(jí)4例(22.22%)，Ⅳ級(jí)5例(27.78%)，Ⅴ級(jí)9例(50.00%)；車(chē)禍傷5例(27.78%)，墜落傷5例(27.78%)，銳器傷8例(44.44%)。對(duì)照組男性有9例(50.00%)，女性有9例(50.00%)；年齡在19～61歲之間，平均年齡為(44.18±3.37)歲；ISS為(54.26±4.06)分；AAST-OIS Ⅲ級(jí)5例(27.78%)，IV級(jí)4例(22.22%)，V級(jí)9例(50.00%)；車(chē)禍傷4例(22.22%)，墜落傷5例(27.78%)，銳器傷9例(50.00%)。觀察組與對(duì)照組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝破裂出血診斷明確；(2)AAST-OIS分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)；(3)合并有凝血功能障礙、失血性休克者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性心肺肝腎疾病者，或者其它嚴(yán)重慢性疾病者。

1.2 治療方法 所有患者入院后快速判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放兩條及以上靜脈通道，并使患者呼吸道通暢，必要時(shí)可氣管插管。觀察組采用損傷控制性手術(shù)，具體措施如下：(1)早期手術(shù)：在右側(cè)肋緣下或者腹直肌右側(cè)做一切口行剖腹探查，結(jié)扎、修補(bǔ)發(fā)生斷裂的血管；采用Pringh手法阻斷第一肝門(mén)，從而控制出血。對(duì)于局部肝裂傷，采用褥式縫合或者大網(wǎng)膜填塞的方式處理，如果創(chuàng)面仍然出血，則使用紗布在肝周進(jìn)行填塞止血。若合并有膽總管損傷，則進(jìn)行膽總管引流。(2)術(shù)后復(fù)蘇：保護(hù)重要臟器功能，如心、肺、腎、腦等，進(jìn)行體溫、液體復(fù)蘇，采取機(jī)械通氣，控制感染，改善凝血功能，糾正酸中毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)72 h后若患者基本生理功能恢復(fù)，則行確定性手術(shù)治療。(3)確定性手術(shù)：通過(guò)再次確定性手術(shù)移除簡(jiǎn)易手術(shù)時(shí)的腹腔填塞物，并再次探查遺漏的損傷，對(duì)肝臟進(jìn)行修復(fù)、重建，放置引流管后將腹腔關(guān)閉。對(duì)照組采取一期確定手術(shù)，一次性剖腹探查，對(duì)肝臟進(jìn)行修復(fù)、止血，并控制污染。觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者的搶救成功率，判斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 搶救成功率比較 觀察組搶救成功17例，死亡1例，搶救成功率為94.44%(17/18)；對(duì)照組搶救成功12例，死亡6例，搶救成功率為66.67%(12/18)；觀察組的搶救成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組搶救成功率比較

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為(140.27±22.65) min，術(shù)中出血量為(926.18±72.79) mL，術(shù)后住院時(shí)間為(25.27±5.11) d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(195.34±26.73) min，術(shù)中出血量為(1426.22±103.47) mL，術(shù)后住院時(shí)間為(24.66±5.02) d；觀察組術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 凝血指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)前的PT、TT、APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后PT、TT、APTT均較術(shù)前明顯降低，且觀察組術(shù)后PT、TT、APTT均明顯低于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組凝血指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生肝膿腫1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(3/16.67)；對(duì)照組發(fā)生再出血1例，膽瘺1例，肝膿腫2例，肺部感染2例，腹腔感染1例，敗血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為44.44%(8/18)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

肝臟內(nèi)有著十分豐富的血管，對(duì)于機(jī)體的消化及解毒功能均有著重要作用，并且對(duì)于凝血功能也有著重要影響。當(dāng)肝臟遭到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，采用常規(guī)的手術(shù)方法治療，多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率較高，因此當(dāng)發(fā)生肝破裂出血時(shí)，快速地進(jìn)行止血，減少醫(yī)源性損傷是治療的關(guān)鍵所在[6-8]。

損傷控制性手術(shù)自1993年被第一次提出以來(lái)已經(jīng)有二十多年的歷史，在創(chuàng)傷外科救治中有著很高的應(yīng)用價(jià)值[9]。當(dāng)送入到重癥監(jiān)護(hù)室后，積極采取復(fù)蘇、低溫、改善凝血功能等措施進(jìn)行治療[10]，從而為患者取得復(fù)蘇時(shí)間，待患者體溫恢復(fù)、凝血功能恢復(fù)正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，再行確定性手術(shù)，術(shù)中清除填塞物，充分探查腹腔，重新評(píng)估損傷程度。同時(shí)探查早期手術(shù)中忽略的損傷，對(duì)肝臟進(jìn)行確定性的修復(fù)與重建[11]。肝破裂出血不只是局部的肝臟損傷，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的生理功能造成明顯影響，往往會(huì)發(fā)生“低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒”三聯(lián)征[12]，三者間互相誘導(dǎo)、影響，形成惡性循環(huán)。剖腹探查對(duì)于這類(lèi)患者是一種比較可靠的方法，然而常規(guī)手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的熱量丟失，加重生理代謝紊亂，使術(shù)后復(fù)蘇更加困難[14-15]。故本研究通過(guò)對(duì)肝破裂出血患者采用損傷控制性手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的一期確定性手術(shù)相比，損傷控制性手術(shù)的搶救成功率明顯升高，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量明顯減少，凝血功能得到明顯改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低。

從本研究結(jié)果可以看出，對(duì)于肝破裂出血患者的救治，損傷控制性手術(shù)可比較快捷、簡(jiǎn)單地控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，等到進(jìn)行有效地復(fù)蘇之后再次行確定性手術(shù)治療，對(duì)損傷的肝臟進(jìn)行修復(fù)治療，值得在臨床上推廣應(yīng)用。