韓全勝 王俊

(貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第4位，致死率居第3位，嚴(yán)重威脅國(guó)民的生命健康。經(jīng)三維可視化系統(tǒng)快速轉(zhuǎn)換為高清三維可視化圖像，可清晰掌握腫瘤特征，了解肝臟重要血管、膽管以及肝門等局部解剖，了解肝臟與周圍臟器的組織關(guān)系[1-2]；模擬仿真手術(shù)，充分評(píng)估手術(shù)的切除范圍、路徑，預(yù)測(cè)可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[3]；通過(guò)3D可視化軟件測(cè)量殘肝體積，評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，做到個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療[4]。本研究的目的主要是評(píng)價(jià)術(shù)前采用三維可視化技術(shù)精準(zhǔn)指導(dǎo)右半肝巨大肝癌切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象資料 回顧性總結(jié)2014年1月至2018年10月貴州省人民醫(yī)院確診右半肝巨大肝癌患者共40例，其中男性26例，女性14例；年齡38～72歲，平均(56.7±13.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.5～24.6 kg/m2，平均(22.3±2.4) kg/m2；均為單發(fā)腫瘤灶，無(wú)肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移，肝功能為Child-Pugh A級(jí)，吲哚氰綠滯留試驗(yàn)(ICGR15)<10%，有開(kāi)腹腫瘤切除手術(shù)指征；排除既往腹部腫瘤手術(shù)史，嚴(yán)重心、腎和其他器官功能障礙，合并其他惡性腫瘤等。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均采用上腹部增強(qiáng)CT(薄層掃描)檢查，儀器為64層螺旋CT(Philips Brilliance)，順序完成平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期增強(qiáng)，層厚1 mm，層距1 mm；對(duì)比劑為碘海醇300 mg/mL(揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn))，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈灌注，劑量60 mL，速率4 mL/s。將獲得1 mm DICOM格式的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維可視化系統(tǒng)(E3D 數(shù)字醫(yī)療建模與設(shè)計(jì)平臺(tái))進(jìn)行重建，工作站進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、透明化、縮放重建模型，肝臟、腫瘤、脈管結(jié)構(gòu)以不同顏色標(biāo)識(shí)；采用三維體素法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積和腫瘤體積，通過(guò)手術(shù)模擬功能設(shè)定肝臟預(yù)切除平面，自動(dòng)生成切除的腫瘤及剩余肝臟三維圖像，計(jì)算預(yù)切除肝臟體積和殘肝體積。由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作，依據(jù)術(shù)前三維可視化系統(tǒng)模擬仿真切除術(shù)，確定手術(shù)切除入路、切除范圍等，根據(jù)開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)右半肝切除術(shù)流程進(jìn)行。比較常規(guī)增強(qiáng)CT與三維可視化技術(shù)在肝臟和腫瘤解剖顯示方面的差異性，經(jīng)三維可視化系統(tǒng)術(shù)前模擬仿真切除術(shù)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積、腫瘤體積、預(yù)切除肝臟體積和殘肝體積，并與手術(shù)切除實(shí)際肝體積進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)CT增強(qiáng)與三維可視化技術(shù)顯影價(jià)值比較 三維可視化技術(shù)測(cè)量腫瘤最大徑與常規(guī)CT增強(qiáng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但通過(guò)重建圖像可清晰顯示正常肝臟組織、腫瘤組織、肝動(dòng)脈、門靜脈、肝內(nèi)膽管和肝靜脈等內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)重建圖像，可從任意角度觀察腫瘤與肝內(nèi)脈管系統(tǒng)以及肝臟與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系；顯示肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)清晰率顯著高于常規(guī)CT增強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)CT增強(qiáng)與三維可視化技術(shù)顯影價(jià)值比較

2.2 三維可視化技術(shù)術(shù)前模擬與術(shù)后切除標(biāo)本的比較 經(jīng)三維可視化技術(shù)術(shù)前模擬計(jì)算，腫瘤體積和預(yù)切除肝臟體積與手術(shù)切除實(shí)際體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三維可視化技術(shù)術(shù)前模擬與術(shù)后切除標(biāo)本的比較(mL)

3 討 論

開(kāi)腹條件下完成右半肝巨大肝癌是臨床的主要選擇，而腹腔鏡下完成操作十分困難[5]。手術(shù)指征包括：年齡較輕、基礎(chǔ)身體條件較好(PTS 0～1分)、無(wú)嚴(yán)重心肺腎等臟器功能障礙、肝功能Child A～B級(jí)、ICGR15<10%、殘肝體積足夠、無(wú)嚴(yán)重肝硬化、無(wú)大血管內(nèi)癌栓、無(wú)肝外轉(zhuǎn)移等。另外，有無(wú)包膜非常重要，單個(gè)孤立有完整包膜的巨大肝癌是手術(shù)的最佳選擇，而腫瘤巨大呈周圍浸潤(rùn)性或突足樣生長(zhǎng)，或者多個(gè)結(jié)節(jié)融合則為相對(duì)禁忌癥[6]。

術(shù)前準(zhǔn)確、完善的影像學(xué)檢查對(duì)確定手術(shù)方案、評(píng)估手術(shù)效果和預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后均有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。如彩超、薄層多排CT、核磁共振肝膽成像可獲得精準(zhǔn)的宏觀評(píng)估水平，采用可視化軟件對(duì)薄層CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，可獲得如下五方面的信息[7-8]：(1)腫瘤位置、大小、體積、有無(wú)衛(wèi)星灶或微小轉(zhuǎn)移灶;(2)肝硬化程度、有無(wú)門靜脈高壓，各個(gè)肝段/葉體積;(3)腫瘤與門靜脈主干及左右屬支、肝門膽管、肝動(dòng)脈及分支間關(guān)系，有無(wú)變異肝動(dòng)脈、腫瘤壓迫或侵犯血管，特別是左/右肝動(dòng)脈穿過(guò)腫瘤或腫瘤推移；(4)測(cè)量殘肝體積，(5)軟件指導(dǎo)下模擬手術(shù)過(guò)程及切面預(yù)切割，探討最優(yōu)的手術(shù)切緣。通過(guò)后期處理可將二維醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)化為三維的立體模型，理論上可以全面細(xì)致評(píng)估腫瘤與肝臟內(nèi)部血管、膽管的關(guān)系，精準(zhǔn)掌握腫瘤的侵襲范圍，模擬肝臟切除手術(shù)，為手術(shù)確定最佳分割平面。通過(guò)該研究得出：三維可視化技術(shù)測(cè)量腫瘤最大徑與常規(guī)CT增強(qiáng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但顯示肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)清晰率顯著高于常規(guī)CT增強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)三維可視化技術(shù)術(shù)前模擬計(jì)算，腫瘤體積和預(yù)切除肝臟體積與手術(shù)切除實(shí)際體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。馬進(jìn)等[9]2016年報(bào)道對(duì)22 例復(fù)雜型肝癌患者術(shù)前采用三維可視化技術(shù)，評(píng)估腫瘤可切除性并進(jìn)行仿真手術(shù)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積、腫瘤體積、預(yù)切除肝臟體積和殘肝體積。蘇昭杰等[10]研究對(duì)25例巨大肝癌患者進(jìn)行三維可視化技術(shù)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，均能清晰立體顯示肝臟組織、腫瘤組織、肝內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，20例成功實(shí)施精準(zhǔn)肝癌切除術(shù)，術(shù)前預(yù)切除肝臟體積與實(shí)際切除肝臟體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前采用三維可視化技術(shù)可提高肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰率，更加有利于精準(zhǔn)指導(dǎo)右半肝巨大肝癌切除術(shù)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。