王秀慧，李少武

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院內(nèi)分泌科，石家莊 050000)

1 病例介紹

患者，女，63歲。于2016年12月12日在北京某醫(yī)院用“托吡卡胺滴眼液”(規(guī)格為5 mL：25 mg；生產(chǎn)廠家及批號不詳)散瞳行眼底檢查，用法為：每次1滴，滴雙眼，間隔5 min1次，共3次，未聯(lián)用其他藥物，未訴不適。1 d后背部出現(xiàn)瘙癢不適，局部皮膚變紅，逐漸形成片狀紅斑，偶見小水皰，未行任何治療；5 d后水皰遍及全身，并逐漸變大、融合，搔抓后破潰，形成鮮紅色糜爛面，輕度滲出似燙傷樣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“大皰性表皮壞死松解型藥疹”，予“甲潑尼龍靜脈滴注、頭孢地尼口服”等治療，癥狀逐漸加重，偶有意識不清，2017年1月2日轉(zhuǎn)入我院?；颊哂性l(fā)性高血壓史10余年，血壓最高達230/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現(xiàn)服用苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5 mg， qd，厄貝沙坦片 0.15 g， qd”，血壓控制良好。糖尿病病史10余年，口服中藥降糖治療，血糖控制不佳。2016年8月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙眼白內(nèi)障手術(shù)，過程順利。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院體檢：體溫36.1 ℃，脈博130 次·min-1，呼吸率16次·min-1，血壓200/110 mmHg；全身皮膚可見多發(fā)大小不一的水皰，胞液清，散在紅色丘疹，四肢布滿片狀紅斑，局部破潰滲液，外陰處見片狀紅斑及糜爛面。診斷：①大皰性表皮壞死松解型藥疹；②2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；③高血壓病，3級；④白內(nèi)障術(shù)后(雙側(cè))。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞10.63×109·L-1，中性粒細(xì)胞10.19×109·L-1，嗜酸粒細(xì)胞為0，血紅蛋白75 g·L-1，紅細(xì)胞2.37×1012·L-1，血小板59×109·L-1。血生化：鉀6.13 mmol·L-1，鈉128 mmol·L-1，氯96.1 mmol·L-1，鈣1.88 mmol·L-1，血糖8.44 mmol·L-1，尿素15.42 mmol·L-1，肌酐111 μmol·L-1，總蛋白52.6 g·L-1，白蛋白15.6 g·L-1。心肌酶檢查：肌紅蛋白3524 ng·mL-1，肌鈣蛋白I 0.002 ng·mL-1，超敏C反應(yīng)蛋白1.0 mg·L-1。予注射用甲潑尼龍40 mg，靜脈滴注，qd；靜注人免疫球蛋白27.5 g，靜脈滴注，qd(第1～3天)；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g，靜脈滴注，bid，胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素基礎(chǔ)量為1 U·h-1，餐前量為8 U，三餐前，人血白蛋白注射液10 g 靜脈滴注，qd，同時予以降壓、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、補充血小板及冰凍血漿、創(chuàng)面護理及物理治療等綜合療法。2017年1月9日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.56×109·L-1，中性粒細(xì)胞5.51×109·L-1，嗜酸性粒細(xì)胞0.02×109·L-1，血紅蛋白67 g·L-1，紅細(xì)胞2.04×1012·L-1，血小板253×109·L-1?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面滲液減少，停用注射用甲潑尼龍，更換甲潑尼龍片8 mg，po，qd，并逐漸減量，余治療同前，并加強腸外營養(yǎng)。2017年2月12復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.01×109·L-1，中性粒細(xì)胞4.03×109·L-1，嗜酸性粒細(xì)胞0.13×109·L-1，血紅蛋白67 g·L-1，紅細(xì)胞2.04 ×1012·L-1，血小板253×109·L-1。生化：鉀3.44 mmol·L-1，鈉139.9 mmol·L-1，氯106.0 mmol·L-1，鈣2.0 mmol·L-1，血糖11.16 mmol·L-1，尿素6.93 mmol·L-1，肌酐46 μmol·L-1，總蛋白52.1 g·L-1，白蛋白29 g·L-1。體檢：全身多處及口腔內(nèi)皰疹已消失，破潰處皮膚愈合，留有深褐色色素沉著，病情痊愈出院。

2 討論

托吡卡胺為新型抗膽堿藥，有散瞳和睫狀肌麻痹作用，因其作用強，時間短，安全有效，已逐步取代阿托品，為眼科散瞳首選藥[1-3]。近年來，托吡卡胺類制劑在臨床使用過程中，出現(xiàn)不少嚴(yán)重不良反應(yīng)，在中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)對托吡卡胺類制劑的不良反應(yīng)報告進行檢索(截至2017年6月)，共檢索出相關(guān)文獻22篇，共計39例，其中皮膚變態(tài)反應(yīng)多見[4-10]，共計11例：男5例，女6例；未成年人4例，成年人7例；面部及眼部變態(tài)反應(yīng)8例；全身變態(tài)反應(yīng)3例；皮膚變態(tài)反應(yīng)多于30 min以內(nèi)出現(xiàn)，最短的在首次用藥5 min后即出現(xiàn)，較長的是用藥 3 h后。臨床表現(xiàn)多為皮疹、斑丘疹、瘙癢、皮膚發(fā)紅等，可伴有眼瞼水腫、結(jié)膜充血、面頸潮紅、煩躁不安等癥狀。托吡卡胺類制劑其他不良反應(yīng)還包括局部刺激癥狀和眼壓升高，進一步加重可誘發(fā)急性閉角型青光眼[11-16]；嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)過敏性休克[17-20]和心臟驟停[21-22]；偶有錐體外系反應(yīng)[23]、心率減慢[24]及突發(fā)性耳聾病征發(fā)生[25]。

本例患者患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，長期應(yīng)用降糖、降壓藥物治療，未曾出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，此次除應(yīng)用托吡卡胺散瞳檢查眼底治療外，未聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，故考慮上述不良反應(yīng)為托吡卡按滴眼液所致，結(jié)合典型癥狀，診斷明確。入院時病情危重，皮損大，存在大量滲出，伴有嚴(yán)重的皮膚感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、血小板減少。入院后早期、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并聯(lián)合人免疫球蛋白，補充蛋白質(zhì)，補充血小板及冰凍血漿、糾正電解質(zhì)紊亂，必要時應(yīng)用胃黏膜保護藥及抑酸藥，積極預(yù)防及治療繼發(fā)感染，加強受損皮膚黏膜的治療和護理，積極預(yù)防和處理糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，最終成功控制病情。

本例提示，①在應(yīng)用托吡卡胺滴眼液前應(yīng)仔細(xì)詢問患者既往史，閉角型青光眼患者禁用，有心血管疾病、哮喘病史及藥物過敏史的患者應(yīng)慎用。②用藥前最好能做裂隙燈檢查，以了解前房及前房角情況，必要時加測眼壓，以盡量減少急性閉角型青光眼的發(fā)生。③用藥前應(yīng)向患者及家屬交代可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項。④首次用藥時需囑患者滴眼后用手指壓迫淚囊部 3～5 min，以防藥物通過鼻黏膜、角結(jié)膜致全身吸收，進而引起全身不良反應(yīng)。⑤醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的適應(yīng)證和劑量用藥，用藥后一定要密切觀察，尤其是對老人和兒童，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時救治[26]。⑥家庭用藥患者，醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)其合理使用、保存滴眼劑，避免藥物變質(zhì)，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[27]。